ПМДД (Предменструальное дисфорическое расстройство): Симптомы, диагностика и лечение

ПМДД — это тяжелое, цикличное расстройство настроения, которое проявляется за одну-две недели до менструации и проходит в течение нескольких дней после ее начала. Примерно у 4% менструирующих людей соответствуют полные критерии. Это официальный психиатрический диагноз, а не тяжелый ПМС, и он хорошо поддается лечению.

Вкратце: основные выводы

• Диагноз требует наличия не менее 5 из 11 указанных симптомов, один из которых — симптом настроения, подтвержденный ежедневными записями в течение двух последовательных циклов.
• Нормальные результаты анализов крови на гормоны не исключают его. Проблема заключается в чувствительности мозга к нормальным гормональным сдвигам, а не в аномальных уровнях гормонов.
• Симптомы должны почти полностью проходить после начала менструации. Если они никогда полностью не проходят, диагноз, вероятно, другой.
• СИОЗС являются первой линией терапии и могут приниматься только во время лютеиновой фазы, примерно у 60-70% людей наблюдается положительный ответ.
• Риск суицида значительно повышен. Позвоните или отправьте сообщение на номер 988 при суицидальных мыслях и на номер 911 при непосредственной опасности.

ПМДД — это не тяжелый ПМС, а повышенная чувствительность мозга к нормальным гормонам

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДД) — это тяжелое, цикличное расстройство настроения, связанное с лютеиновой фазой, примерно двумя неделями между овуляцией и менструацией. Это официальный диагноз по DSM-5, а не черта характера. Примерно у 4% менструирующих людей соответствуют критерии, нарушения сопоставимы с большим депрессивным эпизодом, и оно поддается лечению.

Ведущее биологическое объяснение, представленное отделом поведенческой эндокринологии NIMH, заключается в аномальной чувствительности мозга к нормальным циклическим изменениям репродуктивных гормонов, а не в аномальных уровнях гормонов. Это имеет последствие, о котором почти никому заранее не сообщают: анализ крови на гормоны при этом состоянии обычно приходит в норму. Нормальные результаты анализов не исключают его.

Четыре процента — это число, которое стоит запомнить. В национальной репрезентативной выборке из 3965 женщин в США 4,0% соответствовали полным критериям. MedlinePlus описывает сопутствующее нарушение как сопоставимое с эпизодом большой депрессии или генерализованного тревожного расстройства, что соответствует тому, что сообщают люди: две функциональные недели и две неузнаваемые, каждый месяц, иногда десятилетиями.

Риск распределен неравномерно. История травмы или высокого уровня стресса повышает его, как и определенные генетические варианты, в том числе в гене рецептора эстрогена ESR1 и в генах пути серотонина.

Ничто из этого не является недостатком характера. Ничто из этого не следует ждать.

ПМДД против ПМС: разница в диагностическом пороге, а не в плохом месяце

Полезно рассматривать ПМДД против ПМС не как шкалу тяжести, а как линию, которую вы либо пересекаете, либо нет, потому что два состояния разделены подсчитываемым диагностическим порогом.

Обратите внимание, что в таблице не разделено: время. Оба состояния начинаются в лютеиновую фазу и оба облегчаются после начала менструации, поэтому только по времени их невозможно различить. MedlinePlus отмечает, что дисфорическая форма гораздо реже обычного ПМС, и что ее лечение совпадает с лечением тяжелого ПМС, поэтому разговоры о тяжести ни к чему не приводят.

Таким образом, «мой ПМС хуже, чем у моей подруги» — это не диагноз. Порог подсчитывается, и подсчет — это работа.

Симптомы ПМДД определяются их временем, а не только их тяжестью

Симптомы ПМДД — это те же жалобы, которые многие люди испытывают предменструально, но они появляются по достаточно четкому расписанию. Они обычно начинаются за 10-14 дней до менструации и проходят через два-три дня после начала менструации, оставляя следующую неделю минимально затронутой или свободной от симптомов.

• Эмоциональные: раздражительность или гнев, подавленное настроение, тревога или напряжение, выраженные перепады настроения, безнадежность и ощущение подавленности или потери контроля.
• Когнитивные и функциональные: трудности с концентрацией внимания, «туман в голове», конфликты в отношениях, пропуски работы или учебы и социальная изоляция.
• Физические: болезненность молочных желез, вздутие живота, боль в суставах или мышцах, изменения аппетита, бессонница или гиперсомния, и усталость.

Группы, возглавляемые пациентами, каталогизируют большее количество симптомов. Международная ассоциация предменструальных расстройств документирует 40 или более симптомов в пяти категориях, включая группу импульсивности и рискованного поведения, которую большинство медицинских источников полностью упускают, что важно, потому что траты денег и безрассудные решения в течение предменструальной недели часто являются первым, что замечает партнер.

Вот единственный наиболее полезный отличительный признак. Если ваши симптомы не значительно проходят после начала менструации, это, вероятно, предменструальное обострение другого состояния, а не предменструальное расстройство, и погоня за неверным диагнозом обойдется вам в месяцы.

ПМДД нельзя диагностировать по памяти, для этого требуется отслеживание двух циклов

Диагностические критерии ПМДД не могут быть выполнены по воспоминаниям, поэтому проспективное отслеживание симптомов ПМДД в течение двух последовательных циклов является доказательством, на которое врач может реально опираться. Согласно обзору критериев DSM-5 и ACOG от AAFP, вам требуется не менее 5 из 11 указанных эмоциональных и физических симптомов, по крайней мере один из которых — перепады настроения, раздражительность, подавленное настроение или тревога, присутствующий в большинстве циклов за неделю до менструации, улучшающийся в течение нескольких дней после начала менструации и минимальный или отсутствующий в неделю после нее.

Это также диагноз исключения. Сначала необходимо учитывать заболевания щитовидной железы, анемию, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство и биполярное расстройство. Врачи чаще всего подтверждают картину с помощью «Ежедневной записи проблем» (Daily Record of Severity of Problems), которая ведется в течение двух циклов.

Что регистрировать ежедневно:

• Оценивайте каждый симптом от 0 до 4, в том числе в дни, когда вы чувствуете себя совершенно нормально.
• Отмечайте дни менструации.
• Оценивайте влияние на работу и на ваши ближайшие отношения отдельно.
• Заполняйте его в тот же день, а не восстанавливайте неделю в воскресенье.
• Принесите оба полных цикла на прием.

Приложение для отслеживания менструации, которое записывает только даты цикла, не справится с этой задачей, и нет никакого анализа крови, сканирования или однократного опросника, которые ставили бы этот диагноз.

Вот что вам не скажут на большинстве сайтов: два цикла — это примерно два месяца ужасного самочувствия, прежде чем у вас появятся доказательства, и это реальная цена. Врач может лечить сопутствующее состояние или начать лечение раньше, когда нарушение серьезное, пока вы продолжаете отслеживание. Журнал — это то, что отличает это от четырех или пяти похожих состояний, поэтому его стоит вести в любом случае.

ПМДД несет реальный риск суицида, и это меняет срочность

ПМДД и суицидальные мысли гораздо чаще идут рука об руку, чем репутация этого состояния как гормонального недомогания предполагает. Среди 599 человек с подтвержденным врачом ПМДД 79% сообщили о пассивных суицидальных идеях в течение жизни, а 28% — о попытке суицида в течение жизни, что примерно в 4 раза выше риска идей и в 7 раз выше риска попыток по сравнению с людьми без этого состояния, а шведское исследование населения выявило почти удвоенный риск смерти от суицида. Связь сохраняется после коррекции на психическую коморбидность (отношение шансов 2,22 для идей, 2,27 для планов, 2,10 для попыток), поэтому это не просто скрытая депрессия.

Позвоните в 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи немедленно, если:

• У вас есть суицидальные мысли с планом, намерением или доступом к средствам.
• Вы предприняли попытку суицида.
• У вас есть мысли или планы причинить вред другому человеку во время эпизода гнева.
• У вас галлюцинации, сильная спутанность сознания или потеря связи с реальностью.
• Вы не можете обеспечить свою безопасность до начала менструации.

Запишитесь на прием в течение следующей недели, если:

• У вас пассивные суицидальные мысли, которые проходят после начала менструации.
• Вы отслеживали два цикла, и симптомы нарушают работу или отношения.
• У вас была попытка суицида в прошлом.
• Ваши симптомы не улучшаются вовсе после начала менструации.

Проконсультируйтесь с врачом перед началом, если: вы рассматриваете прием СИОЗС или гормонального лечения ПМДД и уже принимаете антидепрессант, у вас биполярное расстройство или семейный анамнез этого, вы беременны, кормите грудью или пытаетесь забеременеть, или у вас мигрень с аурой, история тромбозов, или вы курите и вам больше 35 лет. Последние три пункта влияют на то, какие варианты контрацепции безопасны.

В США линия помощи при суицидах и кризисах 988 принимает звонки и текстовые сообщения. При непосредственной опасности используйте 911 или ближайшее отделение неотложной помощи. Не ждите следующего цикла или планового приема.

Лечение ПМДД эффективно, и СИОЗС не обязательно принимать каждый день

Лечение ПМДД действительно эффективно, и режим дозирования сильно отличается от лечения депрессии. Клиническое руководство ACOG № 7 называет СИОЗС первой линией фармакологической терапии, отмечает, что улучшение настроения может наступить в течение нескольких дней, и рекомендует либо непрерывное дозирование, либо дозирование, ограниченное лютеиновой фазой.

Дозирование только в лютеиновую фазу — это то, что упускают конкуренты. На практике это означает начало приема СИОЗС примерно за 14 дней до предполагаемой менструации и прекращение приема при начале кровотечения, то есть примерно половину месяца на препарате. Сравните это с депрессией, где препарат принимается ежедневно и действует четыре-шесть недель. Флуоксетин, сертралин и пароксетин с контролируемым высвобождением имеют одобрение FDA специально для ПМДД, и примерно 60-70% пациентов реагируют положительно.

Основной альтернативой является полное подавление овуляции, чаще всего с использованием комбинированного орального контрацептива с дроспиреноном и этинилэстрадиолом по схеме 24/4. Если вам все равно нужна контрацепция, это часто более эффективный первый шаг. Если нет, то интермитентное применение СИОЗС обычно является более легким вмешательством.

В случаях, устойчивых к лечению, специалисты могут назначать агонисты ГнРГ с добавлением эстрогена и прогестина, которые химически останавливают цикл, заменяя гормоны, необходимые для защиты костной и сердечно-сосудистой системы. Удаление яичников является последним средством, рассматриваемым только после успешной пробы с агонистом ГнРГ, которая показала, что устранение цикла действительно решает проблему.

Когнитивно-поведенческая терапия, регулярные аэробные упражнения, стабильный сон, кальций и ограничение алкоголя и кофеина помогают, но рассматривайте их как дополнение, а не замену при такой тяжести. И знайте о компромиссах: СИОЗС часто вызывают тошноту, сексуальные побочные эффекты и симптомы отмены при резком прекращении приема, поэтому сообщите врачу обо всем, что вы принимаете в настоящее время.

Если у вас есть данные за два цикла и нет врача, которому их показать, онлайн-прием в августе за 39 долларов свяжет вас с лицензированным в США врачом, который сможет проанализировать ваши отслеживаемые симптомы, рассмотреть другие причины и решить, подходит ли назначение рецепта. Врач принимает это решение, поэтому рецепт не гарантируется, и один прием не может заменить два цикла отслеживания, которые устанавливают диагноз. Это также не подходящий инструмент для суицидального кризиса. Используйте для этого 988 или 911.

Часто задаваемые вопросы

Может ли ПМДД начаться позже в жизни или усугубиться во время перименопаузы?

Иногда. Поскольку расстройство отражает чувствительность к гормональным сдвигам, а не к уровням гормонов, более широкие и непредсказуемые колебания в перименопаузу могут усилить симптомы в конце тридцатых и сороковых годов. Осложнение заключается в том, что циклы становятся непредсказуемыми, поэтому четкий лютеиновый паттерн размывается, и симптомы ошибочно принимают за изменение настроения, связанное с перименопаузой. Продолжайте отслеживать по датам менструации, а не по календарным неделям.

Вернется ли мое ПМДД, если я прекращу прием гормональной контрацепции, которую я использую для его контроля?

Да, обычно. Подавление овуляции контролирует симптомы во время приема, но не изменяет underlying brain sensitivity, поэтому симптомы обычно возвращаются в течение одного-двух циклов после возобновления овуляции. Если вы прекращаете прием для зачатия или из-за побочных эффектов, начните вести ежедневный журнал одновременно. Это даст вашему врачу актуальные данные для планирования следующих шагов.

Является ли ПМДД просто депрессией или биполярным расстройством, которое обостряется перед менструацией?

Нет. Когда существующее состояние ухудшается предменструально, но никогда полностью не ремитирует после менструации, это называется предменструальным обострением (PME), и мишенью лечения является underlying disorder. Дисфорическое расстройство требует периода без симптомов или с минимальными симптомами после менструации. Это различие является основной причиной, по которой проспективное отслеживание важнее любого опросника.

Исчезает ли ПМДД само по себе после гистерэктомии или удаления яичников?

Иногда, с определенными последствиями. Удаление яичников прекращает гормональный цикл и может устранить симптомы, но вызывает хирургическую менопаузу и обычно требует последующей гормональной заместительной терапии. Это последнее средство, подходящее только после того, как проба с агонистом ГнРГ подтвердила, что прекращение цикла устраняет ваши симптомы. Гистерэктомия, при которой яичники остаются на месте, не прекращает гормональный цикл.

Исчезнет ли ПМДД когда-нибудь само по себе?

Обычно нет. Симптомы обусловлены овуляторным циклом, поэтому они, как правило, сохраняются до тех пор, пока цикл не прекратится, что для большинства людей означает менопаузу. Тяжесть может колебаться из года в год в зависимости от стресса, сна и жизненных обстоятельств, из-за чего спокойный период может показаться разрешением. Лечение, а не ожидание — это реалистичный путь к возвращению этих двух недель.

Итог по ПМДД

Это диагностируемая чувствительность мозга к нормальным гормональным сдвигам, а не тяжелый ПМС, который нужно терпеть. Ваши следующие действия сегодня: начните вести ежедневный журнал симптомов, ведите его в течение двух полных циклов, затем отнесите его врачу. СИОЗС помогают примерно 60-70% людей. Если у вас суицидальные мысли, позвоните или отправьте сообщение на номер 988 прямо сейчас.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинской консультацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному поставщику медицинских услуг для принятия решений о диагностике и лечении. Если вы испытываете неотложную медицинскую помощь, немедленно позвоните в 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.