Medicare Mounjaro ला कव्हर करते का? २०२६ मध्ये तुम्हाला काय माहित असणे आवश्यक आहे

TL;DR

• जर Mounjaro तुमच्या प्लॅनच्या फॉर्म्युलरीमध्ये असेल, तर Medicare Part D प्रकार २ मधुमेहासाठी Mounjaro ला कव्हर करू शकते, परंतु केवळ वजन कमी करण्यासाठी ते कव्हर करणार नाही.
• तुमच्या प्लॅननुसार आऊट-ऑफ-पॉकेट खर्च बदलतो, परंतु २०२६ मध्ये Medicare Part D वार्षिक कॅपमुळे तुमचा एकूण औषधांवरील खर्च जास्तीत जास्त $२,१०० पर्यंत मर्यादित राहील.
• CMS BALANCE डेमॉन्स्ट्रेशन प्रोग्राम, जो २०२५ च्या उत्तरार्धात जाहीर झाला आहे, तो २०२६ च्या मध्यापासून अंदाजे १०% Medicare लाभार्थ्यांसाठी लठ्ठपणासाठी मर्यादित GLP-1 कव्हरेज वाढवू शकतो, परंतु तपशील अद्याप प्रलंबित आहेत.

Medicare Part D काय कव्हर करते?

Medicare Part D हा प्रिस्क्रिप्शन ड्रगचा लाभ आहे. प्रत्येक Part D प्लॅनची स्वतःची फॉर्म्युलरी असते, जी तो कव्हर करत असलेल्या औषधांची यादी आहे. Mounjaro बहुतेक फॉर्म्युलरीजवर ब्रँड-नाव, स्पेशॅलिटी-टियर औषध म्हणून वर्गीकृत आहे.

Mounjaro कव्हर करण्यासाठी, तुमच्या प्रिस्क्राइबरला हे दस्तऐवजीकरण करणे आवश्यक आहे की हे औषध FDA-मान्यताप्राप्त निर्देशनासाठी वापरले जात आहे: प्रकार २ मधुमेहाच्या प्रौढ व्यक्तींमध्ये आहार आणि व्यायामासोबत रक्तातील साखर नियंत्रणात सुधारणा करणे. जर वजन कमी करण्यासाठी प्रिस्क्रिप्शन लिहिले असेल, तर दावा नाकारला जाईल.

मधुमेह निदान झाल्यावरही, तुमच्या प्लॅनला पूर्व-अधिकृततेची आवश्यकता असू शकते. याचा अर्थ असा की तुमच्या डॉक्टरांना Mounjaro तुमच्या स्थितीसाठी वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक असल्याचे दर्शवणारे दस्तऐवजीकरण सादर करावे लागेल. काही प्लॅन स्टेप थेरपीचा वापर करतात, ज्यामध्ये ते Mounjaro मंजूर करण्यापूर्वी तुम्हाला कमी खर्चाच्या औषधांवर (मेटफॉर्मिन किंवा ओझेम्पिक सारखे दुसरे GLP-1) प्रयत्न करून अयशस्वी व्हावे लागते. इतरांकडे परिमाण मर्यादा असू शकतात ज्या प्रति महिना वितरीत केलेल्या रकमेवर मर्यादा घालतात.

जर Mounjaro तुमच्या विशिष्ट प्लॅनच्या फॉर्म्युलरीमध्ये नसेल, तर तुम्ही किंवा तुमचे डॉक्टर फॉर्म्युलरी अपवाद मागू शकता. यामध्ये तुमच्या डॉक्टरांनी Mounjaro तुमच्यासाठी विशेषतः वैद्यकीयदृष्ट्या का आवश्यक आहे याचे स्पष्टीकरण देणारे पत्र लिहिणे समाविष्ट आहे. प्लॅन नेहमीच या विनंत्या मंजूर करत नाहीत, परंतु प्रयत्न करणे योग्य आहे.

Medicare सह Mounjaro ची किंमत किती आहे?

२०२६ पर्यंत Mounjaro (चार इंजेक्शन पेन) च्या एका महिन्याच्या पुरवठ्याची यादी किंमत अंदाजे $१,०६९ ते $१,१०० आहे, डोसनुसार. विना-विमा, रिटेल फार्मसीच्या किमती दरमहा सुमारे $१,००० ते $१,३०० पर्यंत असतात.

प्रकार २ मधुमेहासाठी Medicare Part D कव्हरेजसह, तुमच्या खर्चाची रक्कम तुमच्या प्लॅनच्या वजावट, सहविमा रचना आणि Mounjaro ज्या टियरवर येतो त्यावर अवलंबून असेल.

बहुतेक प्लॅनमध्ये २०२६ मध्ये $६१५ पर्यंतची वजावट असते. जोपर्यंत तुम्ही ही रक्कम पूर्ण करत नाही तोपर्यंत तुम्ही कव्हर केलेल्या औषधांसाठी पूर्ण किंमत भरता. वजावटीनंतर, तुम्ही वार्षिक आऊट-ऑफ-पॉकेट कमाल मर्यादेपर्यंत पोहोचत नाही तोपर्यंत तुम्ही सामान्यतः २५% सहविमा भरता. २०२६ मध्ये, Medicare Part D सर्व कव्हर केलेल्या औषधांवर तुमचा एकूण वार्षिक आऊट-ऑफ-पॉकेट औषध खर्च $२,१०० पर्यंत मर्यादित करते. या कॅपमध्ये तुमची वजावट आणि कोपेज/सहविमा समाविष्ट आहे, परंतु तुमच्या मासिक प्लॅन प्रीमियमचा समावेश नाही.

याचा अर्थ असा आहे की Mounjaro प्रति महिना महाग असले तरीही, सर्व Part D औषधांवरील तुमचा एकूण वार्षिक खर्च $२,१०० पेक्षा जास्त होणार नाही. Mounjaro घेत असलेल्या अनेक लाभार्थ्यांसाठी, वर्षाच्या पहिल्या काही महिन्यांत ही कॅप गाठली जाईल, त्यानंतर वर्षाच्या उर्वरित कालावधीसाठी तुमच्या प्लॅनद्वारे उर्वरित खर्च कव्हर केला जाईल.

२०२३ मध्ये, Medicare ने अंदाजे ३७०,००० लाभार्थ्यांसाठी Mounjaro कव्हर करण्यासाठी $२ अब्ज पेक्षा जास्त खर्च केले, प्रति लाभार्थी वर्षाला सरासरी अंदाजे $६,३७९. यामुळे खर्चाच्या प्रमाणाची कल्पना येते आणि Medicare प्लॅन कव्हरेज मंजूर करण्यापूर्वी दस्तऐवजीकरण का आवश्यक करतात हे स्पष्ट होते.

Medicare Mounjaro ला वजन कमी करण्यासाठी कव्हर करते का?

नाही. सध्याच्या फेडरल कायद्यानुसार Medicare ला केवळ वजन कमी करण्यासाठी लिहून दिलेल्या औषधांना कव्हर करण्यास मनाई आहे. हे वगळणे दशकांपासून अस्तित्वात आहे आणि Mounjaro नव्हे, तर सर्व लठ्ठपणा-विरोधी औषधांना लागू होते.

तथापि, परिस्थिती बदलत आहे. २०२५ च्या उत्तरार्धात, सेंटर्स फॉर मेडिकेअर आणि मेडिकेड सेवा (CMS) यांनी BALANCE मॉडेल (Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive Health) जाहीर केले, ज्यामध्ये लठ्ठपणासाठी GLP-1 औषधांसाठी Medicare पेमेंट डेमॉन्स्ट्रेशन समाविष्ट आहे, जे जुलै २०२६ मध्ये सुरू होणार आहे. या मॉडेल अंतर्गत, मर्यादित संख्येने Medicare लाभार्थी, एकूण लोकसंख्येच्या अंदाजे १०% लोकसंख्येचा अंदाज आहे, त्यांना लठ्ठपणासाठी GLP-1 औषधांमध्ये प्रवेश मिळू शकतो.

CMS ने अद्याप पात्रता निकष, नोंदणी प्रक्रिया किंवा कोणत्या विशिष्ट औषधांचा समावेश केला जाईल याबद्दल संपूर्ण तपशील जारी केलेला नाही. २०२६ च्या सुरुवातीस, मानक कव्हरेज नियम अजूनही लागू आहेत आणि वजन कमी करण्यासाठी GLP-1 औषधे Part D कव्हरेजमधून वगळलेली आहेत.

जर तुम्ही Medicare नसलेल्या लोकांसाठी Mounjaro बचत कार्ड कसे कार्य करते याबद्दल उत्सुक असाल, तर हे मार्गदर्शक तपशीलवार माहिती देते: Mounjaro बचत कार्ड

तुम्ही Medicare सह निर्मात्याच्या बचत कार्ड वापरू शकता का?

नाही. Eli Lilly एक Mounjaro बचत कार्ड देते जे पात्र व्यावसायिक विमाधारकांसाठी प्रिस्क्रिप्शनची किंमत $२५ पर्यंत कमी करू शकते. तथापि, फेडरल कायद्यानुसार Medicare Part D, Medicaid किंवा इतर सरकारी-अनुदानित विमा कार्यक्रमांमध्ये नोंदणीकृत असलेल्या कोणालाही निर्मात्याच्या कोपे कार्डे आणि बचत योजना वापरण्यास मनाई आहे. तुमच्या Part D प्लॅनने Mounjaro कव्हर केले आहे की नाही याची पर्वा न करता ही मर्यादा लागू होते.

Eli Lilly कडे Lilly Cares नावाचा पेशंट असिस्टन्स प्रोग्राम देखील आहे. २०२६ च्या सुरुवातीस, Mounjaro या कार्यक्रमात समाविष्ट नाही, परंतु भविष्यातील बदलांसाठी निरीक्षण करणे योग्य आहे.

तुमच्या Medicare प्लॅनने Mounjaro कव्हर केले नाही तर काय?

जर तुमच्या सध्याच्या Part D प्लॅनने Mounjaro कव्हर केले नाही, किंवा आऊट-ऑफ-पॉकेट खर्च खूप जास्त असेल, तर तुमच्याकडे अनेक पर्याय आहेत.

तुम्ही Medicare वार्षिक नोंदणी कालावधीत (दरवर्षी १५ ऑक्टोबर ते ७ डिसेंबर) प्लॅन बदलू शकता. तुमच्या क्षेत्रातील प्लॅनची तुलना करण्यासाठी Medicare.gov वरील Medicare प्लॅन फाइंडर टूल वापरा. Mounjaro ला तुमच्या औषधांपैकी एक आणि तुमचे पसंतीचे फार्मसी म्हणून प्रविष्ट करा, जे प्लॅन ते कव्हर करतात आणि अंदाजे खर्चासह पाहण्यासाठी.

तुम्ही Extra Help प्रोग्रामबद्दल (Low-Income Subsidy असेही म्हणतात) विचारू शकता. जर तुमचे उत्पन्न आणि संसाधने विशिष्ट थ्रेशोल्डपेक्षा कमी असतील, तर Extra Help तुमचे Part D प्रीमियम, वजावट आणि सहविमा कमी करू शकते. तुम्ही सोशल सिक्युरिटी ॲडमिनिस्ट्रेशनशी १-८००-७७२-१२१३ वर किंवा ऑनलाइन अर्ज करू शकता.

जर तुमचा प्लॅन आणि फार्मसी परवानगी देत असेल, तर तुम्ही ३० दिवसांच्या ऐवजी ९० दिवसांचा पुरवठा मागू शकता. संशोधनातून असे दिसून आले आहे की ९०-दिवसांचे प्रिस्क्रिप्शन प्रति-युनिट खर्च कमी करू शकते आणि औषधोपचाराचे पालन सुधारू शकते.

तुमच्या डॉक्टरांना विचारा की तुमच्या प्लॅनच्या पसंतीच्या टियरवरील पर्यायी GLP-1 औषध तुमच्या मधुमेहाच्या व्यवस्थापनासाठी उपयुक्त ठरू शकते का. तुमच्या फॉर्म्युलरीनुसार ओझेम्पिक किंवा ट्रुलिसिटी सारखे पर्याय कमी कोपेमध्ये कव्हर केले जाऊ शकतात.

वजन कमी करण्यासाठी Medicare अंतर्गत Zepbound बद्दल काय?

Zepbound (टिरझेपाटाइड) हे तीव्र वजन व्यवस्थापनासाठी आणि लठ्ठपणा असलेल्या प्रौढांमध्ये मध्यम ते तीव्र ऑब्स्ट्रक्टिव्ह स्लीप ॲप्नियासाठी FDA-मान्यताप्राप्त आहे. Medicare Part D प्लॅन Zepbound ला ऑब्स्ट्रक्टिव्ह स्लीप ॲप्नियासाठी कव्हर करू शकतात, जर ते फॉर्म्युलरीमध्ये असेल, परंतु सध्याच्या कायद्यानुसार ते केवळ वजन कमी करण्यासाठी कव्हर करू शकत नाहीत.

जर तुम्हाला प्रकार २ मधुमेह असेल आणि वजन व्यवस्थापनात स्वारस्य असेल, तर मधुमेहासाठी लिहून दिलेले Mounjaro हे कव्हरेजसाठी तुमचा सर्वोत्तम मार्ग असू शकतो, कारण रक्तातील साखरेचे नियंत्रण करण्यासाठी लिहून दिलेल्या औषधांचे वजन कमी करणे हा एक चांगला-दस्तऐवजीकरण केलेला दुष्परिणाम आहे.

सर्वोत्तम परिणामांसाठी Mounjaro इंजेक्शनची वेळ कशी ठरवावी यासाठी मार्गदर्शन, हे संसाधन व्यावहारिक टिप्स देते: Mounjaro घेण्याची दिवसातील सर्वोत्तम वेळ

निष्कर्ष

Medicare Part D Mounjaro ला कव्हर करू शकते जेव्हा ते प्रकार २ मधुमेहासाठी लिहून दिले जाते आणि तुमच्या प्लॅनच्या फॉर्म्युलरीमध्ये सूचीबद्ध केले जाते, परंतु ते वजन कमी करण्यासाठी कव्हर करत नाही. तुम्हाला शक्यतो पूर्व-अधिकृततेची आवश्यकता असेल आणि तुमचा खर्च तुमच्या प्लॅनच्या वजावट, सहविमा आणि टियर प्लेसमेंटवर अवलंबून असेल. २०२६ ची $२,१०० ची आऊट-ऑफ-पॉकेट कॅप एकदा गाठल्यानंतर महत्त्वपूर्ण आर्थिक संरक्षण प्रदान करते. आगामी CMS BALANCE डेमॉन्स्ट्रेशन २०२६ च्या मध्यापासून लठ्ठपणासाठी मर्यादित GLP-1 कव्हरेज वाढवू शकते, परंतु आतापर्यंत मानक नियम लागू आहेत. जर खर्च अडथळा असेल, तर ओपन एनरोलमेंट दरम्यान प्लॅनची तुलना करा, पात्र असल्यास Extra Help साठी अर्ज करा आणि डॉक्टरांशी कव्हर केलेल्या पर्यायांबद्दल बोला. कव्हरेज गृहीत धरण्यापूर्वी नेहमी तुमच्या विशिष्ट प्लॅनची फॉर्म्युलरी आणि आवश्यकता तपासा.