SOAP မှတ်စုများ - ကျန်းမာရေး ပညာရှင်များ

SOAP မှတ်စုများကားအဘယ်နည်း။

SOAP မှတ်စုသည် ကျန်းမာရေး စောင့်ရှောက်မှု ပေးသူများမှ လူနာ၏ လာရောက်မှု မှတ်တမ်းတင်ရန် အသုံးပြုသည့် တည်ဆောက်ထားသည့် နည်းလမ်းတစ်ခု ဖြစ်သည်။ ၎င်းသည် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ တွေ့ဆုံမှုမှ အချက်အလက်များကို လေးခုခွဲခြားထားသော အပိုင်းများအဖြစ် စီစဉ်ပေးသည့် မူဘောင်တစ်ခုဖြစ်ပြီး လူနာ၏ အခြေအနေနှင့် ပေးအပ်သော စောင့်ရှောက်မှု၏ ယုတ္တိကျပြီး အကျဉ်းချုပ် မှတ်တမ်းတစ်ခုကို ဖန်တီးပေးသည်။

ဤပုံစံသည် အသစ်မဟုတ်။ ၁၉၆၀ ပြည့်လွန်နှစ်များတွင် ဒေါက်တာ Lawrence Weed မှ "ပြဿနာ-ဦးတည်သော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ မှတ်တမ်း" (POMR) စနစ်၏ တစ်စိတ်တစ်ဒေသအဖြစ် တီထွင်ခဲ့ခြင်းဖြစ်သည်။ အရင်းအမြစ်။ သူ၏ ရည်ရွယ်ချက်မှာ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ မှတ်တမ်းများကို စံသတ်မှတ်ရန်နှင့် ပိုမိုကျိုးကြောင်းခေတ်ခေတ်ကျသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ စဉ်းစားမှုကို မြှင့်တင်ရန်ဖြစ်သည်။ ဆယ်စုနှစ်များ ကြာပြီးနောက်၊ SOAP ပုံစံသည် အလွန်အရေးကြီးသော ကျန်းမာရေး စောင့်ရှောက်မှု မှတ်တမ်းတင်ခြင်းတွင် ရွှေစံထားအဖြစ် ကျန်ရှိနေဆဲဖြစ်ပြီး အထူးကု အများစုတွင် အသုံးပြုနေဆဲဖြစ်သည်။

SOAP မှတ်စုများ ဘာကြောင့် အရေးကြီးသနည်း။

စံသတ်မှတ်ထားသော ပုံစံကို လိုက်နာခြင်းသည် တင်းကျပ်သည်ဟု ထင်ရသော်လည်း ၎င်း၏ ထိရောက်မှုအတွက် အဓိကဖြစ်သည်။ SOAP မှတ်စုများသည် ခေတ်သစ်ဆေးပညာတွင် မဖြစ်မနေလိုအပ်ရသည့် အကြောင်းရင်းများမှာ -

• လူနာ မှတ်တမ်းတင်ခြင်းကို တည်ငြိမ်စေသည် - မှတ်စုတိုင်းသည် တူညီသောယုတ္တိကျသော စီးဆင်းမှုကို လိုက်နာသည်။ ၎င်းသည် ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ကုထုံးဆရာ မှသည် အဓိက စောင့်ရှောက်မှု ဆရာဝန်အထိ မည်သည့် ပညာရှင်မဆို လူနာ၏ မှတ်တမ်းကို လျင်မြန်စွာ ကြည့်ရှုပြီး ၎င်းတို့၏ မှတ်တမ်းတင်ဟန်ကို နားလည်ရန် မလိုအပ်ဘဲ ၎င်းတို့၏ ဇာတ်လမ်းကို နားလည်နိုင်သည်။
• ပညာရှင်များအကြား ဆက်သွယ်ရေးကို တိုးတက်စေသည် - လူနာကို အထူးကုများစွာက ကြည့်ရှုသောအခါ၊ ရှင်းလင်းသော မှတ်စုများသည် အလွန်အရေးကြီးသည်။ SOAP ပုံစံသည် စောင့်ရှောက်မှုအဖွဲ့ရှိ လူတိုင်းသည် တူညီသော အမြင်ရှိကြောင်း အာမခံပြီး အမှားများ ဖြစ်နိုင်ခြေကို လျှော့ချကာ ပူးပေါင်းဆောင်ရွက်မှုကို တိုးတက်စေသည်။
• ဥပဒေနှင့် အာမခံ လိုအပ်ချက်များကို ဖြည့်ဆည်းပေးသည် - သင်၏ မှတ်စုများသည် တရားဝင် စာရွက်စာတမ်းများ ဖြစ်သည်။ ၎င်းတို့သည် ငွေတောင်းခံခြင်း၊ ပြန်လည်ပေးဆပ်ခြင်းနှင့် မတော်မတရား စွပ်စွဲမှုများ ဖြစ်ပေါ်လာပါက သင့်ကို ကာကွယ်ရန် အလွန်အရေးကြီးသည်။ ကောင်းစွာ ရေးသားထားသော SOAP မှတ်စုသည် သင်ပေးအပ်ခဲ့သော စောင့်ရှောက်မှု၏ ရှင်းလင်းပြီး ခုခံနိုင်သော မှတ်တမ်းကို ပေးသည်။ အရင်းအမြစ်
• စောင့်ရှောက်မှု အရည်အသွေးကို ထောက်ပံ့သည် - တည်ဆောက်ထားသော မှတ်စုများသည် လူနာ၏ အခြေအနေနှင့် ပတ်သက်၍ ဝေဖန်ပိုင်းခြားစွာ စဉ်းစားရန် သင့်ကို တွန်းအားပေးသည်။ လူနာပြောသည့်အရာကို သင်တွေ့မြင်ရသည့်အရာနှင့် ခွဲခြားခြင်းဖြင့်၊ သင်သည် ပို၍ တိကျသော အကဲဖြတ်မှုနှင့် ပို၍ ထိရောက်သော ကုသမှု အစီအစဉ်ကို ဖော်စပ်နိုင်သည်။

SOAP သည် မည်သည့်အရာကို ကိုယ်စားပြုသနည်း။

အသံတိုသည် စနစ်၏ အနှစ်သာရဖြစ်သည်။ ၎င်းကို ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာကြည့်ရအောင်:

• S - Subjective (လူနာ၏ အပြော)
• O - Objective (သင်၏ တွေ့ရှိချက်များ)
• A - Assessment (သင်၏ အကဲဖြတ်ချက်)
• P - Plan (သင်၏ အစီအစဉ်)

၎င်းကို ယုတ္တိကျကျ unfolding ဖြစ်သော ဇာတ်လမ်းတစ်ခုအဖြစ် စဉ်းစားပါ - လူနာက သင့်ကို ပြောပြသောအရာ၊ သင်တွေ့ရှိသောအရာ၊ မည်သို့ဖြစ်နေသည်ဟု သင်ထင်သည်၊ နှင့် ထိုအရာကို သင်ဘာလုပ်တော့မည်နည်း။

SOAP မှတ်စု၏ အပိုင်းတစ်ခုစီကို မည်သို့ရေးသားရမည်နည်း။

အရည်အသွေးမြင့် မှတ်စုတစ်စောင်ကို အပိုင်းတစ်ခုစီအလိုက် ပြုစုပျိုးထောင်ခြင်း၏ အနှစ်သာရကို နက်နက်ရှိုင်းရှိုင်း ထိုးဖောက်ကြည့်ရအောင်။

S - Subjective - လူနာက သင့်ကို ပြောပြသောအရာ

ဤအပိုင်းသည် လူနာ၏ ဇာတ်လမ်းဖြစ်သည်၊ ၎င်းတို့၏ ကိုယ်ပိုင်စကားဖြင့် (သို့မဟုတ် သင် အကျဉ်းချုပ်)။ ၎င်းသည် ၎င်းတို့၏ အခြေအနေနှင့် ပတ်သက်၍ ၎င်းတို့ တင်ပြသည့် အရာအားလုံး ဖြစ်သည်။ ဤနေရာတွင် သင်သည် အသံထွက်စာရေးသူဖြစ်သည်၊ အနက်ပြန်သူ မဟုတ်။

ထည့်သွင်းရမည့်အရာများ -

• လူနာ၏ အဓိက တိုင်ကြားချက် (CC)။
• ယခုလက်ရှိ ရောဂါ၏ သမိုင်း (HPI)၊ မကြာခဏ OLDCARTS သို့မဟုတ် OPQRST mnemonic ကို အသုံးပြုသည်။
• သက်ဆိုင်ရာ ယခင် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ သမိုင်း (PMH)၊ လူမှုရေး သမိုင်း နှင့် မိသားစု သမိုင်း။
• စနစ်များ၏ ပြန်လည်သုံးသပ်ချက် (ROS)။
• လက်ရှိ ဆေးဝါးများနှင့် ဓာတ်မတည့်မှုများ။

Subjective Data ၏ ဥပမာများ -

• “ကျွန်တော့် ညာဘက် ဒူးနာတာ သုံးရက်လောက်ရှိပြီ၊ ပြေးထွက်ပြီးနောက်ပိုင်းမှာ။”
• လူနာက မှိုင်း၊ ထိခိုက်နာကျင်နေသော ခေါင်းကိုက်ခြင်းကို တိုင်ကြားသည်၊ ၆/၁၀ အဆင့်ရှိပြီး အလင်းရောင်ကြောင့် ပိုဆိုးလာသည်ဟု ဆိုသည်။
• အဖျား၊ ချမ်းတုန်ခြင်း သို့မဟုတ် ပျို့အန်ခြင်းကို ငြင်းဆိုသည်။
• ပြီးခဲ့သောလက နဂိုထက်ပို၍ "စိတ်ပူပန်နေသည်"ဟု ခံစားရသည်ဟု ဆိုသည်။

O - Objective - သင်တွေ့မြင်ရပြီး တိုင်းတာနိုင်သောအရာ

ဤနေရာတွင် သင်၏ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ တွေ့ရှိချက်များ ပါဝင်သည်။ ဤအပိုင်းသည် ခက်ခဲသော ဒေတာများအတွက် ဖြစ်သည် - ပြန်လုပ်နိုင်သော၊ တိုင်းတာနိုင်သော၊ နှင့် မြင်တွေ့နိုင်သော အချက်အလက်များ။ ၎င်းသည် မည်သည့် ကိုယ်ပိုင် စီရင်ချက် သို့မဟုတ် အနက်ပြန်ဆိုမှုများမှ ကင်းစင်သင့်သည်။

ထည့်သွင်းရမည့်အရာများ -

• အရေးကြီးသော လက္ခဏာများ (သွေးဖိအား၊ နှလုံးခုန်နှုန်း၊ အပူချိန် စသည်)။
• ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ စစ်ဆေးမှု တွေ့ရှိချက်များ။
• ဓာတ်ခွဲခန်း သို့မဟုတ် ရောဂါရှာဖွေရေး စမ်းသပ်မှုများ၏ ရလဒ်များ (X-ray၊ သွေးစစ်မှု စသည်)။
• ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ တိုင်းတာမှုများ (ဥပမာ၊ လှုပ်ရှားမှု အကွာအဝေး၊ ခွန်အား စမ်းသပ်မှု)။

Objective Data ၏ ဥပမာများ -

• အရေးကြီးသော လက္ခဏာများ - BP 130/85၊ HR 78၊ RR 16၊ T 98.6°F။
• နှလုံးသွေးကြော စစ်ဆေးမှု - RRR၊ မည်သည့် murmur၊ rub သို့မဟုတ် gallop မှ မရှိ။
• ညာဘက် ဒူး - အနည်းငယ် ရောင်ရမ်းခြင်းနှင့် အရည်တည်ခြင်း တွေ့ရှိရသည်။ အတွင်းပိုင်း အဆစ်လိုင်းပေါ်တွင် နာကျင်မှု။ Lachman စမ်းသပ်မှုသည် အနုတ်လက္ခဏာဖြစ်သည်။
• PHQ-9 ရမှတ်သည် ၁၄ ဖြစ်ပြီး အလယ်အလတ် စိတ်ဓာတ်ကျခြင်းကို ညွှန်ပြသည်။

A - Assessment - သင်၏ ကျွမ်းကျင်သော ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာမှု

ဤနေရာတွင် သင်သည် ထောက်လှမ်းရေး ဦးထုပ်ကို ဝတ်ဆင်သည်။ Subjective နှင့် Objective အချက်အလက်များပေါ်တွင် အခြေခံ၍ သင်၏ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ထင်မြင်ချက်ကား အဘယ်နည်း။ ဤအပိုင်းသည် ဒေတာများကို ရောဂါခွဲခြားခြင်း သို့မဟုတ် ဖြစ်နိုင်သော ရောဂါခွဲခြားခြင်း စာရင်းအဖြစ် စုစည်းပေးသည်။

ထည့်သွင်းရမည့်အရာများ -

• အဓိက ရောဂါခွဲခြားခြင်း။
• အခြားဖြစ်နိုင်သော ရောဂါခွဲခြားခြင်းစာရင်း (differential diagnosis)၊ သင့်လျော်ပါက။
• လူနာ၏ တိုးတက်မှုကို အကဲဖြတ်ခြင်း (ဥပမာ၊ "တိုးတက်သည်"၊ "ပိုဆိုးလာသည်"၊ "တည်ငြိမ်သည်")။

Assessment Statements ၏ ဥပမာများ -

• ၁။ ညာဘက် ဒူး အတွင်းပိုင်း ပန်းကန်ပြား ပေါက်ပြဲခြင်း။ ၂။ သွေးတိုး၊ ထိန်းချုပ်ထားသည်။
• အထွေထွေ စိုးရိမ်စိတ်ရောဂါ၏ ပြင်းထန်သော အခြေအနေ။
• လူနာ၏ ခါးနာကျင်မှုသည် အဓိကအားဖြင့် စက်ပိုင်းဆိုင်ရာ ဖြစ်နိုင်သည်၊ Sciatica ကို Negtive straight leg raise test ဖြင့် ပယ်ချထားသည်။

P - Plan - ကုသမှု နည်းဗျူဟာ

နောက်ဆုံးတွင်၊ လူနာအတွက် သင်ဘာလုပ်တော့မည်နည်း။ အစီအစဉ်သည် ၎င်းတို့၏ အခြေအနေကို စီမံခန့်ခွဲရန် နောက်ဆက်တွဲ အစီအမံများကို ဖော်ပြသည်။ ၎င်းသည် ရှင်းလင်းပြီး အရေးယူနိုင်သင့်သည်။

ထည့်သွင်းရမည့်အရာများ -

• ကုသမှုများနှင့် စွက်ဖက်မှုများ (ဆေးဝါးများ ညွှန်ကြားထားသည်၊ လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများ ပြုလုပ်သည်)။
• လူနာအား ပညာပေးခြင်း။
• အခြား အထူးကုများထံ ပို့လွှတ်ခြင်း။
• တိုင်ပင်ဆွေးနွေးမှုများ မှာကြားခြင်း။
• နောက်ဆက်တွဲ ညွှန်ကြားချက်များ။

ကုသမှု အစီအစဉ်များ၏ ဥပမာများ -

• Naproxen 500mg BID ကို ၇ ရက်အတွက် ညွှန်ကြားပါ။
• ဒူးနာကျင်မှုအတွက် RICE ပရိုတိုကော (အနားယူခြင်း၊ ရေခဲ၊ ဖိသိပ်ခြင်း၊ မြှင့်တင်ခြင်း) ကို လူနာအား ပညာပေးသည်။
• အကဲဖြတ်ရန် အရိုးအကြောအဆစ် ဆရာဝန်ထံ ပို့လွှတ်ပါ။
• ရောဂါလက္ခဏာများကို ပြန်လည်အကဲဖြတ်ရန် ၂ ပတ်အတွင်း လာရောက် ပြန်လည် စစ်ဆေးပါ။
• စိုးရိမ်စိတ် စီမံခန့်ခွဲရန်အတွက် cognitive behavioral therapy (CBT) နည်းစနစ်များကို စတင်မည်။

အထူးကုအလိုက် SOAP မှတ်စုများ ဥပမာများ

SOAP ပုံစံသည် အလွန်အသုံးဝင်သည်။ အမျိုးမျိုးသော အခြေအနေများတွင် ၎င်းသည် မည်သို့ဖြစ်နိုင်ကြောင်း ဤတွင် ဖော်ပြထားသည် -

ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ကုထုံး SOAP မှတ်စု ဥပမာ

• S: လူနာသည် ညာဘက် ပခုံးကို အပေါ်သို့ ဆန့်သည့်အခါ စူးရှသော နာကျင်မှုကို (၇/၁၀) တိုင်ကြားသည်။ “အပေါ်ထပ် ဗီရိုထဲမှာ ပန်းကန်တွေ မထည့်နိုင်တော့ဘူး” ဟု ဆိုသည်။
• O: ညာဘက် ပခုံး၏ အသက်ဝင် လှုပ်ရှားမှု အကွာအဝေးသည် ၁၂၀ ဒီဂရီဖြစ်ပြီး နာကျင်မှုကြောင့် ကန့်သတ်ထားသည်။ Neer နှင့် Hawkins-Kennedy impingement စမ်းသပ်မှုများ အောင်မြင်သည်။
• A: ညာဘက် ပခုံး Impingement syndrome။ လူနာသည် နာကျင်မှုကြောင့် လုပ်ဆောင်နိုင်စွမ်း လျော့နည်းသည်။
• P: Rotator cuff ခိုင်မာစေသော လေ့ကျင့်ခန်းများကို စတင်ပါ။ ကိုယ်ဟန်အနေအထား ပြင်ဆင်ခြင်းနှင့် လှုပ်ရှားမှုများ ပြုပြင်ပြောင်းလဲခြင်းကို ညွှန်ကြားပါ။ ပခုံးတွင် ကုထုံး အల్ထရာဆောင်းကို လိမ်းပါ။ ၂ ကြိမ်အတွင်း ပြန်လည် အကဲဖြတ်ပါ။

ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ အလေ့အကျင့် SOAP မှတ်စု ဥပမာ

• S: အသက် ၄၅ နှစ်အရွယ် အမျိုးသားသည် နှစ်ပတ်လည် ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ စစ်ဆေးမှုအတွက် လာရောက်သည်။ တိုင်ကြားချက် မရှိပါ။ ရင်ဘတ်နာခြင်း၊ အသက်ရှူမဝခြင်း သို့မဟုတ် ခေါင်းကိုက်ခြင်းကို ငြင်းဆိုသည်။
• O: အရေးကြီးသော လက္ခဏာများ - BP 145/92၊ HR 80၊ BMI 31။ စစ်ဆေးမှုမှာ ထူးမခြားနားပါ။ ဓာတ်ခွဲခန်း - Total Cholesterol 220၊ LDL 140၊ A1c 5.9%။
• A: ၁။ အဆင့် ၂ သွေးတိုး။ ၂။ Hyperlipidemia။ ၃။ Pre-diabetes။
• P: Lisinopril 10mg နေ့စဉ် စတင်ပါ။ ဆားနည်းသော အစားအစာနှင့် တစ်ပတ်လျှင် အလယ်အလတ် လေ့ကျင့်ခန်း မိနစ် ၁၅၀ ၏ အရေးကြီးပုံကို တိုင်ပင်ဆွေးနွေးပါ။ ၃ လအတွင်း ဓာတ်ခွဲခန်းနှင့် BP ကို ပြန်လည်စစ်ဆေးပါ။

စိတ်ကျန်းမာရေး SOAP မှတ်စု ဥပမာ

• S: လူနာသည် စိုးရိမ်စိတ်များ တိုးလာပြီး အသစ်အလုပ် စတင်ကတည်းက လူမှုရေး အခြေအနေများကို ရှောင်ကြဉ်နေကြောင်း တိုင်ကြားသည်။ “ကျွန်တော် တုံးအစွာ ပြောမိမှာကို စိုးရိမ်လို့ အိမ်မှာပဲ နေတယ်” ဟု ဆိုသည်။
• O: အစည်းအဝေးအတွင်း စိုးရိမ်စိတ်နှင့် လက်ခဏာပြနေသည်။ သက်ရောက်မှုသည် စိတ်ခံစားမှုနှင့် လိုက်လျောညီထွေရှိသည်။ တစ်ညလျှင် ၄-၅ နာရီ အိပ်ပျော်ကြောင်း တိုင်ကြားသည်။
• A: လူမှုရေး စိုးရိမ်စိတ်ရောဂါ။ လူနာသည် ကုသမှုအတွက် စိတ်အားထက်သန်သော်လည်း ကျွမ်းကျင်မှုများကို အကောင်အထည်ဖော်ရာတွင် ရုန်းကန်နေရသည်။
• P: ပတ်စဉ် CBT ကို ဆက်လက်လုပ်ဆောင်ပါ။ လူမှုရေး အခြေအနေများအတွက် ထိတွေ့မှု ကုထုံး အဆင့်ကို မိတ်ဆက်ပါ။ စိုးရိမ်စိတ် လက္ခဏာများအတွက် diaphragm အသက်ရှူနည်းကို သင်ပေးပါ။ အကြံအစည် မှတ်တမ်း အိမ်စာပေးပါ။

SOAP မှတ်စုများ ရေးသားရာတွင် ရှောင်ကြဉ်ရမည့် အထင်ရှားဆုံး အမှားများ

အတွေ့အကြုံရှိသော ပညာရှင်များပင်လျှင် အမှားများ ပြုလုပ်နိုင်သည်။ ဤတွင် ရှောင်ကြဉ်ရမည့် အထင်ရှားဆုံး အချို့သော အဖြစ်အပျက်များ -

• အလွန်အကျဉ်းချုပ်ဖြစ်ခြင်း - "လူနာ သက်သာသည်" ကဲ့သို့သော စကားစုများသည် အထောက်အကူမဖြစ်ပါ။ တိုင်းတာပါ။ "လူနာသည် နာကျင်မှုကို ၈/၁၀ မှ ၅/၁၀ အထိ လျော့နည်းကြောင်း တိုင်ကြားသည်။"
• Subjective နှင့် Objective အချက်အလက်များကို ရောနှောခြင်း - "S" သည် လူနာပြောသောအရာဖြစ်သည်၊ "O" သည် သင်တွေ့ရှိသောအရာဖြစ်သည်။ "လူနာ ရောင်ရမ်းမှု လျော့နည်းသည်" ဟု မရေးပါနှင့်။ ယင်းအစား၊ "O" အပိုင်းတွင်၊ "ခြေချင်းဝတ်၏ ဝန်းကျင် တိုင်းတာမှုသည် ၂၅cm မှ ၂၂cm သို့ လျော့နည်းသွားသည်။" ဟု ရေးပါ။
• မပြည့်စုံသော မှတ်တမ်းတင်ခြင်း - သင် ရေးမထားပါက၊ ၎င်း မဖြစ်ခဲ့ပါ။ သင့်အစီအစဉ်သည် ဆေးပမာဏ၊ ကြိမ်နှုန်းနှင့် နောက်ဆက်တွဲ အချိန်ဇယားများဖြင့် ပြည့်စုံကြောင်း အာမခံပါ။ ဤသည်မှာ လူနာ မှတ်တမ်းတင်ခြင်း၏ အရေးကြီးသော အစိတ်အပိုင်း ဖြစ်သည်။
• ခွင့်မပြုသော အသံတိုများ အသုံးပြုခြင်း - အသံတိုများသည် အဖြစ်များသော်လည်း၊ မသိသော သို့မဟုတ် ခွင့်မပြုသော အသံတိုများကို အသုံးပြုခြင်းသည် အန္တရာယ်ရှိသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ အမှားများကို ဖြစ်စေနိုင်သည်။ သင့်အဖွဲ့အစည်း၏ ခွင့်ပြုစာရင်းကို လိုက်နာပါ။

ထိရောက်သော SOAP မှတ်စုများ ရေးသားရန် အကောင်းဆုံး နည်းလမ်းများ

1. ရှင်းလင်းပြီး အကျဉ်းချုပ်ဖြစ်ပါစေ - နားလည်နိုင်ရန် ရေးပါ။ ရိုးရှင်းသော စကားလုံးများ ရနိုင်လျှင် အသုံးအနှုန်းများကို ရှောင်ပါ။ အစီအစဉ်ကို လိုက်နာရန် လွယ်ကူစေရန် အမှတ်တုတ်များကို အသုံးပြုပါ။
2. ကျွမ်းကျင်သော ဘာသာစကားကို အသုံးပြုပါ - မှတ်စုတစ်ခုလုံးတွင် တည်ငြိမ်သော၊ ကျွမ်းကျင်သော အသံကို ထိန်းသိမ်းပါ။
3. အချိန်မီ မှတ်တမ်းတင်ပါ - တွေ့ဆုံမှုပြီးနောက် အသေးစိတ်အချက်အလက်များသည် သင့်စိတ်ထဲတွင် ပေါ်လွင်နေချိန်တွင် သင့်မှတ်စုများကို တတ်နိုင်သမျှ မကြာမီ ရေးပါ။ ဤသည် တိကျမှုကို တိုးတက်စေပြီး ကောင်းမွန်သော ကျန်းမာရေး စောင့်ရှောက်မှု မှတ်တမ်းတင်ခြင်း၏ အဓိက အစိတ်အပိုင်း ဖြစ်သည်။
4. လူနာ၏ လျှို့ဝှက်မှုကို ထိန်းသိမ်းပါ - အထူးသဖြင့် အီလက်ထရွန်နစ်စနစ်များကို အသုံးပြုသောအခါ HIPAA နှင့် လူနာ၏ သီးသန့်မှုကို အမြဲသတိပြုပါ။
5. မှန်ကန်သော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဝေါဟာရကို အသုံးပြုပါ - တိကျမှုသည် အရေးကြီးသည်။ မှန်ကန်သော ခန္ဓာဗေဒ နှင့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဝေါဟာရများကို အသုံးပြုခြင်းသည် အငြင်းပွားဖွယ်ရာ မရှိကြောင်း အာမခံပါသည်။

SOAP မှတ်စုများသည် လူနာ စောင့်ရှောက်မှုကို မည်သို့ တိုးတက်စေသနည်း။

အဆုံးတွင်၊ ကောင်းမွန်သော မှတ်တမ်းတင်ခြင်းသည် လူနာနှင့် သက်ဆိုင်သည်။ ကောင်းစွာ ရေးသားထားသော SOAP မှတ်စုသည် -

• အချိန်နှင့်အမျှ တိုးတက်မှုကို ခြေရာခံသည် - ၎င်းသည် လူနာ၏ ကျန်းမာရေး ခရီးစဉ်၏ ရှင်းလင်းသော၊ ရာဇဝင် မှတ်တမ်းကို ဖန်တီးပေးသည်။
• အဖွဲ့ ပူးပေါင်းဆောင်ရွက်မှုကို အထောက်အကူပြုသည် - ၎င်းသည် ဘက်ပေါင်းစုံ အဖွဲ့သည် ချောမွေ့စွာ ပူးပေါင်းဆောင်ရွက်ရန် ခွင့်ပြုသည်။
• အထောက်အထား-အခြေခံ ဆုံးဖြတ်ချက်များကို ထောက်ပံ့သည် - ၎င်းသည် ကုသမှု ရွေးချယ်မှုများကို အကြောင်းပြရန်နှင့် လိုအပ်သလို အစီအစဉ်ကို ပြုပြင်ပြောင်းလဲရန် လိုအပ်သော ဒေတာကို ပေးသည်။

SOAP မှတ်စုများ vs. အခြား မှတ်တမ်းတင်ခြင်း နည်းလမ်းများ

SOAP သည် အလွန်အဖြစ်များသော်လည်း၊ သင်သည် အခြားပုံစံများကို ကြုံတွေ့ရနိုင်သည်။

• SOAP vs. DAP မှတ်စုများ - DAP သည် Data, Assessment, Plan ကို ကိုယ်စားပြုသည်။ ၎င်းသည် Subjective နှင့် Objective အပိုင်းများကို တစ်ခုတည်းသော "Data" အမျိုးအစားအဖြစ် ပေါင်းစပ်သည်။ ၎င်းသည် အတွေးအမြင်နှင့် Objective အကြား ကွဲပြားမှု ပိုမို fluid ဖြစ်နိုင်သည့် behavioral health တွင် မကြာခဏ အသုံးပြုသည်။
• SOAP vs. BIRP မှတ်စုများ - BIRP သည် Behavior, Intervention, Response, Plan ကို ကိုယ်စားပြုသည်။ ဤပုံစံသည် စိတ်နှင့် behavioral health တွင်လည်း အဖြစ်များပြီး လူနာ၏ တင်ပြမှုနှင့် ကုထုံးဆိုင်ရာ စွက်ဖက်မှုများအပေါ် တုံ့ပြန်မှုအပေါ် ပိုမို အာရုံစိုက်သည်။

အကောင်းဆုံး ပုံစံသည် သင့်အထူးကုနှင့် သင့်အဖွဲ့အစည်း၏ စံနှုန်းများပေါ်တွင် မူတည်သော်လည်း ရှင်းလင်းသော၊ တည်ဆောက်ထားသော မှတ်တမ်းတင်ခြင်း၏ မူများသည် တူညီနေသည်။

Digital vs. Paper SOAP မှတ်စုများ

စက္ကူပေါ်တွင် မှတ်စုများကို ရေးခြစ်နေသည့် ခေတ်သည် မှေးမှိန်လျက်ရှိသည်။ Electronic Health Records (EHRs) သည် ယခုအခါ စံနမူနာဖြစ်သည်။

EHRs ၏ အကျိုးကျေးဇူးများ -

• ဖတ်နိုင်မှု - ပို၍ ညစ်ညမ်းသော လက်ရေးကို နားလည်ရန် မလိုပါ။
• လက်လှမ်းမီမှု - မှတ်စုများကို ခွင့်ပြုချက်ရထားသော ပညာရှင်များ မည်သည့်နေရာမဆို ချက်ချင်း ရယူနိုင်သည်။
• ထိရောက်မှု - Templates နှင့် smart phrases များသည် မှတ်တမ်းတင်ခြင်း လုပ်ငန်းစဉ်ကို အရှိန်မြှင့်နိုင်သည်။
• ဒေတာ ပေါင်းစည်းမှု - ဓာတ်ခွဲခန်း ရလဒ်များနှင့် ပုံရိပ်များကို မှတ်စုထဲသို့ တိုက်ရိုက် ထုတ်ယူနိုင်သည်။ အရင်းအမြစ်

Epic, Cerner, နှင့် Athenahealth ကဲ့သို့သော နာမည်ကြီး EHR စနစ်များသည် SOAP မှတ်စုများကို ရေးသားခြင်းကို ချောမွေ့စေရန် built-in templates များ ပါရှိသည်။ သင်သည် digital သို့ ကူးပြောင်းနေပါက၊ သင့်စနစ်၏ shortcuts များကို လေ့လာရန် အချိန်ယူပါ - ၎င်းသည် နောက်ဆုံးတွင် သင့်ကို နာရီပေါင်းများစွာ သက်သာစေမည်။

မကြာခဏ မေးလေ့ရှိသော မေးခွန်းများ

၁။ SOAP မှတ်စုများ မည်မျှ ရှည်သင့်သနည်း။ လိုအပ်သလောက် ရှည်သင့်သည်၊ သို့သော် တတ်နိုင်သမျှ တိုသင့်သည်။ ရည်ရွယ်ချက်သည် အပြည့်အစုံ ဖြစ်သော်လည်း အကျဉ်းချုပ် ဖြစ်သည်။ အသေးစား ပြဿနာတစ်ခုအတွက် နောက်ဆက်တွဲ လာရောက်မှုသည် အပိုင်းတစ်ခုစီတွင် လိုင်းအနည်းငယ်သာ ရှိနိုင်ပြီး၊ ရှုပ်ထွေးသော လူနာအသစ် လာရောက်မှုသည် ပို၍ ရှည်လိမ့်မည်။

၂။ အသံတိုများ အသုံးပြုနိုင်သလား။ ဟုတ်ကဲ့၊ သို့သော် ကမ္ဘာလုံးအတိုင်းအတာဖြင့် လက်ခံထားသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ အသံတိုများ သို့မဟုတ် သင့်အဖွဲ့အစည်းမှ အတည်ပြုထားသော အသံတိုများကိုသာ အသုံးပြုပါ၊ ထို့ကြောင့် ရှုပ်ထွေးမှုနှင့် ဖြစ်နိုင်သော အမှားများကို ရှောင်ရှားနိုင်သည်။

၃။ SOAP မှတ်စုများကို မည်မျှကြာကြာ သိမ်းဆည်းသင့်သနည်း။ ဤသည် ပြည်နယ် ဥပဒေနှင့် အဖွဲ့အစည်း မူဝါဒအပေါ် မူတည်သည်၊ သို့သော် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ မှတ်တမ်းများသည် အရွယ်ရောက်ပြီးသူများအတွက် နောက်ဆုံး ဝန်ဆောင်မှုရက်မှ အနည်းဆုံး ၇-၁၀ နှစ်အထိ သိမ်းဆည်းထားလေ့ရှိသည်။ တိကျသော လိုအပ်ချက်များအတွက် သင့်ပြည်နယ်နှင့် ဖက်ဒရယ် လမ်းညွှန်ချက်များကို စစ်ဆေးပါ။

၄။ အမှားလုပ်မိပါက မည်သို့နည်း။ သင်သည် စက္ကူကို အသုံးပြုနေပါက၊ အမှားကို ဖြတ်၍ လိုင်းတစ်ခု ဆွဲပါ၊ "အမှား" ဟု ရေးပါ၊ နှင့် လက်မှတ်ထိုးပြီး ရက်စွဲတပ်ပါ။ white-out ကို မသုံးပါနှင့်။ EHR တွင်၊ မူလ အချက်အလက်ကို ထိန်းသိမ်းစဉ် မှတ်တမ်းကို ပြင်ဆင်ရန် addendum ကို ဖန်တီးရန် သီးခြား လုပ်ငန်းစဉ် ရှိလိမ့်မည်။

နိဂုံး - လူနာ စောင့်ရှောက်မှုကို တိုးတက်စေရန် SOAP မှတ်စုများ ကျွမ်းကျင်မှု

SOAP မှတ်စုများသည် လိုအပ်ချက်ထက် ပိုသည်၊ ၎င်းတို့သည် သင့်လူနာ၏ ကျန်းမာရေး၏ ဇာတ်ကြောင်းနှင့် သင့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဂရုစိုက်မှု၏ သက်သေဖြစ်သည်။ ဤရိုးရှင်းသော်လည်း စွမ်းအားကြီးမားသော တည်ဆောက်ပုံကို ကျွမ်းကျင်ခြင်းဖြင့်၊ သင်သည် ဆက်သွယ်ရေးကို တိုးတက်စေသည်၊ သင့်ကိုယ်သင် ဥပဒေအရ ကာကွယ်သည်၊ နှင့် အရေးအကြီးဆုံးမှာ သင်စောင့်ရှောက်မှု ပေးနေသူများအတွက် ပိုမို ကောင်းမွန်သော ရလဒ်များကို ပံ့ပိုးပေးသည်။

မည်သည့် ကျွမ်းကျင်မှု ကဲ့သို့မဆို၊ အကောင်းဆုံး လူနာ မှတ်တမ်းတင်ခြင်းကို ရေးသားခြင်းသည် လေ့ကျင့်ခန်း လိုအပ်သည်။ ထို့ကြောင့် တည်ဆောက်ပုံကို လက်ခံပါ၊ သင်၏ ရေးသားခြင်းတွင် တိကျပါ၊ နှင့် ၎င်းသည် သင့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ လုပ်ငန်းခွင်ကို မည်သို့ ပြောင်းလဲပေးမည်၊ သင့် ရောဂါခွဲခြားရေး စိတ်ကို ပိုမို ပွတ်တိုက်ပေးမည်ကို ကြည့်ရှုပါ။

ပိုမို လေ့လာရန်၊ American Medical Association (AMA) သို့မဟုတ် American Physical Therapy Association (APTA) ကဲ့သို့ သင့် အထူးကု အဖွဲ့အစည်းမှ အရင်းအမြစ်များကို စစ်ဆေးရန် စဉ်းစားပါ။