थेरापी नोट्सको व्याख्या: ढाँचा, प्रकार, र उत्तम अभ्यासहरू

सत्र समाप्त हुन्छ। तपाईंको ग्राहक जान्छ, आशा छ कि अलिकति हलुका र अझ बढी बुझेको महसुस गर्दै। तर तपाईंको काम अझै सकिएको छैन। अब, यो तपाईं र तपाईंको किबोर्ड मात्र हो, विगत ५० मिनेटको दस्तावेजीकरणको कार्यको सामना गर्दै। धेरै थेरापिस्टहरूका लागि, थेरापी नोट्स लेख्नु एक बोझ जस्तै लाग्न सक्छ, एक अन्यथा गहिरो मानवीय पेशामा एक प्रशासनिक बाधा।

तर के हुन्छ यदि हामीले यसलाई पुन: परिभाषित गर्यौं? के हुन्छ यदि हामीले नोट लिनेलाई बोझको रूपमा नभई एक महत्त्वपूर्ण उपकरणको रूपमा देख्यौं जसले हाम्रो क्लिनिकल कार्यलाई बढाउँछ, हाम्रो अभ्यासलाई सुरक्षित गर्दछ, र हाम्रा ग्राहकहरूको यात्राहरूलाई सम्मान गर्दछ?

राम्रो कागजात उत्कृष्ट थेरापीको मेरुदण्ड हो। यसले तपाईंको ग्राहकको प्रगति कथा बताउँछ, तपाईंले उत्तम सम्भावित हेरचाह प्रदान गरिरहनुभएको छ भनी सुनिश्चित गर्दछ, र तपाईंको व्यावसायिक स्मृतिलाई काम गर्दछ। स्पष्ट, प्रभावकारी, र कुशल थेरापी नोट्स लेख्नको लागि तपाईंलाई आवश्यक पर्ने सबै कुरामा डुबौं।

थेरापी नोट्स वास्तवमा के हुन्?

सरल शब्दमा भन्नुपर्दा, थेरापी नोट्स थेरापी सत्रको आधिकारिक अभिलेख हो। तिनीहरू ग्राहकको क्लिनिकल फाइलको एक हिस्सा हुन् र प्रदान गरिएको हेरचाहको रूपरेखा दिने कानूनी कागजातको रूपमा काम गर्छन्।

दुई प्रकारका नोट्सहरू बीचको भिन्नता बुझ्न महत्त्वपूर्ण छ:

• प्रगति नोट्स: जब मानिसहरू "थेरापी नोट्स" भन्छन् तब यसको मतलब यही हुन्छ। यी ग्राहकको मेडिकल रेकर्डको हिस्सा हुन् र ग्राहकको अवस्था, निदान, उपचार योजना, र प्रगति विवरण दिन्छन्। तिनीहरू बीमा बिलिङ र कानुनी अनुपालनको लागि आवश्यक छन्। तिनीहरू सत्रको "के" मा ध्यान केन्द्रित गर्छन्।
• मनोचिकित्सा नोट्स (वा प्रक्रिया नोट्स): यी थेरापिस्टका निजी नोट्स हुन्, जुन ग्राहकको आधिकारिक फाइलबाट अलग राखिन्छ। तिनीहरूमा थेरापिस्टका परिकल्पनाहरू, व्यक्तिगत प्रतिबिम्बहरू, र कुराकानीका विशिष्ट विवरणहरू हुन सक्छन्। यी नोट्सहरू HIPAA अन्तर्गत विशेष सुरक्षा दिइएको छ र सामान्यतया साझा गरिँदैन। स्रोत।

यस लेखको बाँकी भागका लागि, जब हामी थेरापी नोट्स भन्छौं, हामी आधिकारिक प्रगति नोट्स मा ध्यान केन्द्रित गर्नेछौं जुन ग्राहकको रेकर्डमा पर्दछ।

थेरापी नोट्स किन यति महत्त्वपूर्ण छन्?

उच्च गुणस्तरको नोट्स लेख्न समय दिनु एक लगानी हो जसले धेरै तरिकामा भुक्तान गर्दछ।

• ग्राहकको प्रगति ट्र्याक गर्नुहोस्: नोट्सले एक चलिरहेको इतिहास सिर्जना गर्दछ, जसले तपाईंलाई ढाँचाहरू हेर्न, सुधारहरू ट्र्याक गर्न, र ग्राहक कहिले अड्किएको हुन सक्छ भनेर ध्यान दिन अनुमति दिन्छ।
• हेरचाहको निरन्तरता सुनिश्चित गर्नुहोस्: यदि तपाईं बिरामी हुनुहुन्छ, छुट्टीमा हुनुहुन्छ, वा ग्राहकलाई स्थानान्तरण गर्न आवश्यक छ भने, स्पष्ट नोट्सले अर्को चिकित्सकलाई निर्बाध रूपमा हेरचाह जारी राख्न अनुमति दिन्छ।
• कानूनी र नैतिक सुरक्षा: मुद्दा वा बोर्ड उजुरीको अवस्थामा, तपाईंको नोट्स तपाईंको उत्कृष्ट रक्षा हो, जसले तपाईंको क्लिनिकल तर्क र तपाईंले प्रदान गरेको हेरचाहको गुणस्तर प्रदर्शन गर्दछ।
• बीमा र बिलिङ आवश्यकताहरू: भुक्तानीकर्ताहरूलाई उपचारको चिकित्सा आवश्यकतालाई उचित ठहराउन कागजात आवश्यक छ। तपाईंको नोट्स भुक्तानीको लागि आवश्यक प्रमाण हुन्।
• क्लिनिकल निर्णय समर्थन गर्नुहोस्: विगतका नोट्सहरूको समीक्षाले तपाईंलाई सत्रहरूको लागि तयारी गर्न, महत्त्वपूर्ण विवरणहरू सम्झन, र उपचार योजनाको बारेमा सूचित निर्णयहरू गर्न मद्दत गर्न सक्छ।

थेरापी नोट्समा के समावेश हुनुपर्छ?

एक राम्रो थेरापी नोट आवश्यक विवरण र व्यावसायिक संक्षिप्तताको सन्तुलन हो। यहाँ मुख्य अवयवहरूको चेकलिस्ट छ:

• ग्राहक पहिचान जानकारी: पूर्ण नाम, जन्म मिति।
• सत्र जानकारी: सत्रको मिति, समय, र अवधि।
• वर्तमान चिन्ताहरू: के समस्याहरू छलफल गरियो? ग्राहकको उद्धरण वा रिपोर्ट गरिएका लक्षणहरू समावेश गर्नुहोस्।
• उपयोग गरिएका हस्तक्षेपहरू: तपाईंले के गर्नुभयो? (उदा., "गहिरो सास फेर्ने व्यायाम अभ्यास गरे," "संज्ञानात्मक विकृतिलाई चुनौती दिन CBT को प्रयोग गरे," "पलायनको परिवारको गतिशीलताको अन्वेषण गरे"))।
• ग्राहकको प्रतिक्रिया र प्रगति: हस्तक्षेपहरूमा ग्राहकले कसरी प्रतिक्रिया दिनुभयो? कुनै अन्तरदृष्टि, मूडमा परिवर्तन, वा लक्ष्यहरूको दिशामा प्रगति नोट गर्नुहोस्।
• जोखिम मूल्यांकन: यदि कुनै सुरक्षा चिन्ताहरू छन् (आत्मघाती विचार, हत्यारा विचार, आत्म-हानि), यो दस्तावेजीकरण गर्नुपर्छ, साथै तपाईंले चालेका कदमहरू।
• योजना: अर्को सत्रको लागि के योजना छ? कुनै गृहकार्य तोकिएको छ? उपचार योजनामा कुनै परिवर्तन?

थेरापी नोट्समा के समावेश गर्नु हुँदैन?

के छोड्ने भनेर जान्नु पनि त्यत्तिकै महत्त्वपूर्ण छ। तपाईंको नोट्स एक व्यावसायिक, क्लिनिकल कागजात हो। समावेश गर्नबाट बच्नुहोस्:

• अत्यधिक व्यक्तिगत थेरापिस्ट अवलोकन: ग्राहकको बारेमा तपाईंको व्यक्तिगत भावनाहरू तपाईंको पर्यवेक्षण वा परामर्श समूहको लागि हो, आधिकारिक अभिलेखको लागि होइन।
• अनावश्यक विवरणहरू: गफ वा तेस्रो पक्षहरूको बारेमा जानकारी समावेश नगर्नुहोस् जुन क्लिनिकली सान्दर्भिक छैन।
• व्यक्तिपरक निर्णयहरू: अवलोकन योग्य व्यवहार र ग्राहक रिपोर्टहरूमा अडिग रहनुहोस्। "ग्राहक कठिन थियो" को सट्टा, लेख्नुहोस् "ग्राहकले उपचार योजनासँग निराशा व्यक्त गरे र भने कि उनी गृहकार्य पूरा गर्न चाहँदैनन्।"
• ग्राहकलाई हानि पुर्याउन सक्ने जानकारी: संवेदनशील जानकारीको बारेमा सचेत हुनुहोस् जुन, यदि कहिल्यै कानुनी कारबाहीमा खुलासा गरियो भने, तपाईंको ग्राहकलाई हानिकारक वा लाजमर्दो हुन सक्छ।

प्रभावकारी थेरापी नोट्स कसरी लेख्ने: चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका

1. तत्काल लेख्नुहोस्: जति ढिलो गर्नुहुन्छ, उति धेरै विवरणहरू बिर्सनुहुन्छ। सत्र पछि २४ घण्टा भित्र आफ्नो नोट्स पूरा गर्ने प्रयास गर्नुहोस्।
2. वस्तुनिष्ठ, व्यावसायिक भाषा प्रयोग गर्नुहोस्: स्ल्यांग, जर्गोन, र अत्यधिक भावनात्मक शब्दहरूबाट बच्नुहोस्। व्यवहारको वर्णन गर्नुहोस्, व्यक्तिहरूलाई लेबल नगर्नुहोस्।
3. संक्षिप्त तर व्यापक हुनुहोस्: उपन्यास नलेखिकन सबै आवश्यक जानकारी समावेश गर्नुहोस्। बुलेट पोइन्टहरू तपाईंको सबैभन्दा राम्रो साथी हुन सक्छन्।
4. एक मानक ढाँचा अनुसरण गर्नुहोस्: SOAP ढाँचा वा DAP ढाँचा जस्ता एक सुसंगत ढाँचा प्रयोग गर्दा तपाईंले हरेक पटक आफ्नो सबै आधारहरू कभर गर्नुहुन्छ भनी सुनिश्चित गर्दछ।
5. क्लिनिकल सान्दर्भिकतामा ध्यान केन्द्रित गर्नुहोस्: आफैलाई सोध्नुहोस्, "ग्राहकको उपचारको लागि यो विवरण किन महत्त्वपूर्ण छ?" यदि तपाईं जवाफ दिन सक्नुहुन्न भने, यो सायद यसको अंश होइन।
6. प्रूफरीड गर्नुहोस्: टाइपोस र व्याकरणका त्रुटिहरू अव्यवसायिक देखिन्छन् र कहिलेकाँही वाक्यको अर्थ परिवर्तन गर्न सक्छन्।

थेरापी नोट्स ढाँचाका विभिन्न प्रकारहरू के हुन्?

अधिकांश चिकित्सकहरूले आफ्नो नोट्स संरचना गर्न एक मानकीकृत ढाँचा प्रयोग गर्छन्। यसले स्थिरता सिर्जना गर्दछ र तिनीहरूलाई समीक्षा गर्न सजिलो बनाउँछ। यहाँ सबैभन्दा लोकप्रियहरू छन्:

SOAP ढाँचा

SOAP ढाँचा एक क्लासिक हो, स्वास्थ्य सेवा सेटिङहरूमा व्यापक रूपमा प्रयोग गरिन्छ।

• S (Subjective/विषयगत): ग्राहकले के रिपोर्ट गर्दछ। यसमा तिनीहरूको भावनाहरू, चिन्ताहरू, र प्रत्यक्ष उद्धरणहरू समावेश छन्। (उदा., "ग्राहक भन्छ, 'म यो हप्ताभरि अभिभूत महसुस गरिरहेको छु।'")
• O (Objective/वस्तुनिष्ठ): तपाईंले के अवलोकन गर्नुहुन्छ। यसमा ग्राहकको प्रभाव, रूप, र शारीरिक भाषा समावेश छ। (उदा., "ग्राहक थकानिएको देखिन्थ्यो, समतल प्रभावसहित।")
• A (Assessment/मूल्यांकन): विषयगत र वस्तुनिष्ठ जानकारीको तपाईंको क्लिनिकल व्याख्या र विश्लेषण। (उदा., "ग्राहकका लक्षणहरू अवसादग्रस्त एपिसोडसँग मिल्दोजुल्दो छन्। उपचार लक्ष्य #२ तिर बिस्तारै प्रगति गरिरहेको छ।")
• P (Plan/योजना): कारबाहीको पाठ्यक्रम। (उदा., "नकारात्मक आत्म-वार्तालापको लागि CBT हस्तक्षेपहरूको साथ जारी राख्नुहोस्। ग्राहकले दैनिक माइन्डफुलनेस व्यायाम अभ्यास गर्नेछ। अर्को सत्र ९/२८ को लागि निर्धारित छ।")

DAP ढाँचा

DAP ढाँचा एक सुव्यवस्थित विकल्प हो जुन केहीलाई बढी सहज लाग्छ।

• D (Data/डाटा): यो खण्ड SOAP बाट "S" र "O" लाई जोड्छ। यसमा ग्राहकले भनेका सबै र तपाईंले अवलोकन गरेका सबै कुरा समावेश छन्।
• A (Assessment/मूल्यांकन): तपाईंको क्लिनिकल विश्लेषण, SOAP ढाँचामा जस्तै।
• P (Plan/योजना): भविष्यको उपचारको लागि योजना, SOAP मा जस्तै।

BIRP ढाँचा

BIRP नोट्स व्यवहार हस्तक्षेपहरूमा जोड दिने सेटिङहरूमा सामान्य छन्।

• B (Behavior/व्यवहार): यो प्रस्तुत समस्यामा ध्यान केन्द्रित गर्दछ, विषयगत रिपोर्ट र वस्तुनिष्ठ अवलोकन दुवै समावेश गर्दछ।
• I (Intervention/हस्तक्षेप): सत्रको क्रममा तपाईंले प्रयोग गर्नुभएका विशिष्ट विधिहरू।
• R (Response/प्रतिक्रिया): ग्राहकले तपाईंको हस्तक्षेपहरूमा कसरी प्रतिक्रिया दिनुभयो।
• P (Plan/योजना): अर्को चरणहरूको लागि योजना।

थेरापी नोट्स टेम्प्लेटका उदाहरणहरू

एउटा काल्पनिक ग्राहक, जेन डी., जसले चिन्ताको लागि थेरापी लिइरहेकी छिन्, सँग यी ढाँचाहरूलाई जीवन्त बनाऔं।

उदाहरण १: SOAP ढाँचा

S: जेन रिपोर्ट गर्छिन्, "मलाई किराना पसलमा अर्को प्यानिक अट्याक भयो। मलाई सास फेर्न गाह्रो भयो र मेरो कार्ट छोड्नु पर्यो।" उनले भनिन् कि उनको चिन्ताको स्तर यो हप्ता धेरैजसो "१० मध्ये ७" थियो।

O: ग्राहक समयमै उपस्थित भइन्। उनको प्रभाव चिन्तित थियो र उनी छिटो बोलिन्। उनी थकित देखिन्थिन्।

A: जेनले प्यानिक डिसअर्डरसँग मिल्दो जुल्दो लक्षणहरू अनुभव गरिरहेकी छिन्। उनी उच्च-तनावपूर्ण परिस्थितिहरूमा सामना गर्ने सीपहरू लागू गर्न संघर्ष गरिरहेकी छिन् तर उनीहरूको ट्रिगरको बारेमा राम्रो अन्तरदृष्टि देखाउँछिन्।

P: प्यानिकको क्षणमा ग्राउन्ड गर्नको लागि ४-७-८ सास फेर्ने प्रविधिको परिचय गराइयो। दैनिक दुई पटक प्रविधिको अभ्यास गर्ने गृहकार्य तोकियो। अर्को सत्रमा यसको प्रभावकारिता समीक्षा गरिनेछ। सत्र १०/५ को लागि निर्धारित छ।

उदाहरण २: DAP ढाँचा

D: जेनले किराना पसलमा प्यानिक अट्याकको रिपोर्ट गरिन्, सास फेर्न गाह्रो हुने लक्षणहरू र भाग्ने चाहनाको वर्णन गर्दै। उनले साप्ताहिक चिन्तालाई ७/१० रेट गरिन्। ग्राहक चिन्तित देखिइन्, छिटो बोल्ने ढाँचा र देखिने थकानको साथ।

A: ग्राहकले रिपोर्ट गरेका लक्षणहरू र अवलोकन योग्य चिन्ता उनको प्यानिक डिसअर्डर निदानसँग मिल्दछ। उनलाई वास्तविक-विश्व परिदृश्यहरूमा सामना गर्ने रणनीतिहरू लागू गर्न समर्थन आवश्यक छ।

P: सत्रमा ४-७-८ सास फेर्ने व्यायाम सिकाईयो र अभ्यास गरियो। ग्राहकलाई दैनिक दुई पटक अभ्यास गर्न र बढ्दो प्यानिकको पहिलो संकेतमा प्रयोग गर्न निर्देशन दिइयो। अर्को हप्ता फलो-अप।

उदाहरण ३: BIRP ढाँचा

B: ग्राहक चिन्ता सहित उपस्थित भइन् र हालैको प्यानिक अट्याकको रिपोर्ट गरिन्। उनले अभिभूत हुने भावनाहरू र सार्वजनिक स्थानहरूमा सामना गर्न नसक्ने कुराको वर्णन गरिन्।

I: प्यानिकको शारीरिक चक्रमा साइकोएजुकेशन प्रदान गरियो। ग्राउन्ड गर्ने उपकरणको रूपमा ४-७-८ सास फेर्ने प्रविधिको सिकाई गरी संज्ञानात्मक व्यवहार हस्तक्षेपको प्रयोग गरियो।

R: ग्राहकले सत्रमा सास फेर्ने प्रविधिको सफलतापूर्वक प्रदर्शन गर्न सक्षम थिइन्। उनले अभ्यास गरेपछि "अलिकति शान्त" महसुस गरेको रिपोर्ट गरिन् र गृहकार्यको रूपमा प्रयास गर्न मौखिक रूपमा सहमत भइन्।

P: ग्राहकले दैनिक दुई पटक सास फेर्ने प्रविधिको अभ्यास गर्नेछन्। अर्को सत्रमा सार्वजनिक स्थानहरूका लागि थप जोखिम थेरापी प्रविधिको अन्वेषण गरिनेछ।

थेरापी नोट्स लेख्दा बेवास्ता गर्नुपर्ने सामान्य गल्तीहरू

• धेरै अस्पष्ट वा धेरै विस्तृत हुनु: "राम्रो सत्र भयो" बेकार छ। शाब्दिक प्रतिलिपि अनावश्यक छ। बीचको बाटो खोज्नुहोस्।
• जर्गोनलाई व्याख्या बिना प्रयोग गर्नु: यस्तो लेख्नुहोस् मानौं कुनै न्यायाधीश वा अर्को चिकित्सकले एक दिन तपाईंको नोट्स पढ्न सक्छ।
• जोखिम दस्तावेजीकरण गर्न बेवास्ता गर्नु: यदि ग्राहकले आफूलाई वा अरूलाई हानि पुर्याउने कुनै जोखिम उल्लेख गर्दछ भने, तपाईंले आफ्नो मूल्यांकन र चालेका कदमहरूलाई दस्तावेजीकरण गर्नुपर्छ। त्यसो गर्न असफल हुनु ठूलो दायित्व हो।
• असंगत कागजात: तपाईंको सबै नोट्सको लागि समान ढाँचा र विस्तृत स्तर प्रयोग गर्नुहोस्।
• सत्र पछि दिनहरूमा नोट्स लेख्नु: यो गलत वा अपूर्ण नोट्स लेख्ने सबैभन्दा छिटो तरिका हो।

तपाईंले थेरापी नोट्स कहिलेसम्म राख्नुपर्छ?

रेकर्ड अवधारण कानून राज्य र पेशा अनुसार महत्त्वपूर्ण रूपमा भिन्न हुन्छ। एक सामान्य नियम यो हो कि वयस्क ग्राहकहरूको रेकर्डहरू सेवाको अन्तिम मिति पछि कम्तिमा ७ वर्ष सम्म राख्नुपर्छ। नाबालिगहरूको लागि, तपाईंले तिनीहरू वयस्कतामा पुगेको केही वर्षसम्म राख्नुपर्ने हुन सक्छ।

HIPAA लाई कम्तिमा छ वर्षसम्म रेकर्ड राख्न आवश्यक छ। यद्यपि, तपाईंको राज्य कानून वा इजाजतपत्र बोर्ड नियमहरू लामो हुन सक्छन्, र तपाईंले जुन कडा छ त्यसलाई पालना गर्नुपर्छ। अनुपालन सुनिश्चित गर्न सधैं आफ्नो स्थानीय नियमहरू जाँच गर्नुहोस्। स्रोत।

थेरापी नोट्स व्यवस्थापन गर्नका लागि उत्तम उपकरणहरू के हुन्?

तपाईंसँग धेरै विकल्पहरू छन्, प्रत्येकका फाइदा र बेफाइदाहरू छन्।

• इलेक्ट्रोनिक स्वास्थ्य रेकर्ड (EHR) प्रणालीहरू: यी स्वास्थ्य सेवाको लागि डिजाइन गरिएको सफ्टवेयर प्लेटफर्म हुन्।
  • फाइदा: HIPAA अनुरूप, एकीकृत बिलिङ र अनुसूची, जहाँबाट पनि पहुँच गर्न सजिलो, निर्मित टेम्प्लेटहरू।
  • बेफाइदा: महँगो हुन सक्छ, सिक्नको लागि समय लाग्न सक्छ।
• अभ्यास व्यवस्थापन सफ्टवेयर: धेरै आधुनिक EHR प्रणालीहरू एक ठूलो अभ्यास व्यवस्थापन सुइटको भाग हुन् जसले नोट्सदेखि ग्राहक पोर्टलसम्म सबै कुरा ह्यान्डल गर्दछ।
• परम्परागत कागज विधिहरू: पुरानो स्कुलको फाइल क्याबिनेट।
  • फाइदा: कम प्रविधि, मासिक शुल्क छैन।
  • बेफाइदा: आगो/चोरीबाट असुरक्षित, ब्याकअप गर्न गाह्रो, पढ्न र खोज्न गाह्रो, भौतिक ठाउँ लिन्छ।

थेरापी नोट्समा ग्राहकको गोपनीयता कसरी कायम राख्ने

ग्राहकको गोपनीयता चिकित्सीय सम्बन्धको आधारशिला हो। तपाईंको नोट्सको सुरक्षा एक महत्वपूर्ण नैतिक र कानुनी कर्तव्य हो।

• HIPAA नियमहरू: HIPAA को गोपनीयता र सुरक्षा नियमहरूसँग आफूलाई परिचित गराउनुहोस्। बलियो पासवर्डहरू, ईन्क्रिप्टेड उपकरणहरू, र सुरक्षित सफ्टवेयर प्रयोग गर्नुहोस्।
• सुरक्षित भण्डारण: कागज फाइलहरू लक गरिएको कोठामा लक गरिएको क्याबिनेटमा हुनुपर्छ। डिजिटल फाइलहरू ईन्क्रिप्टेड हुनुपर्छ र एक सुरक्षित, HIPAA अनुरूप प्लेटफर्ममा भण्डारण गरिनुपर्छ।
• पहुँच नियन्त्रण: केवल अधिकृत व्यक्तिहरूलाई ग्राहक रेकर्डहरूमा पहुँच हुनुपर्छ।
• कानूनी अनुरोधहरू ह्यान्डल गर्दै: यदि तपाईंले आफ्नो नोट्सको लागि सबपोएना प्राप्त गर्नुभयो भने, तिनीहरूलाई तुरुन्तै जारी नगर्नुहोस्। तपाईं कानुनी र नैतिक रूपमा प्रतिक्रिया दिइरहनुभएको छ भनी सुनिश्चित गर्न वकिल वा तपाईंको व्यावसायिक दायित्व बीमासँग परामर्श गर्नु राम्रो अभ्यास हो।

थेरापी नोट्स अझ प्रभावकारी ढंगले लेख्नका लागि सुझावहरू

• टेम्प्लेटहरू प्रयोग गर्नुहोस्: हरेक पटक चक्काको पुन: आविष्कार नगर्नुहोस्। आफ्नो EHR वा शब्द प्रोसेसरमा टेम्प्लेटहरू सिर्जना गर्नुहोस्।
• एक रुटीन विकास गर्नुहोस्: आफ्नो नोट लेख्नको लागि प्रत्येक सत्र पछि १०-१५ मिनेट छुट्याउनुहोस्। यो दिनको अन्त्यमा सबैलाई गर्ने प्रयास गर्नु भन्दा धेरै छिटो छ।
• आवाज-देखि-पाठको उपयोग गर्नुहोस्: डिक्टेशन सफ्टवेयर अविश्वसनीय रूपमा सटीक भएको छ र टाइप गर्नु भन्दा धेरै छिटो हुन सक्छ।
• शॉर्टह्यान्ड सिर्जना गर्नुहोस्: सामान्य वाक्यांशहरूको लागि व्यक्तिगत, सुसंगत शॉर्टह्यान्ड विकास गर्नुहोस् (उदा., आत्मघाती विचारहरूको लागि "S/I", उपचारको लागि "Tx")।
• समान कार्यहरू ब्याच गर्नुहोस्: यदि तपाईं प्रत्येक सत्र पछि नोट्स लेख्न सक्नुहुन्न भने, तिनीहरूलाई ब्याचमा पूरा गर्न दिनको दुई विशिष्ट समयहरू छुट्याउनुहोस्।

थेरापी नोट्स बारे प्रायः सोधिने प्रश्नहरू

के ग्राहकहरूले आफ्नो थेरापी नोट्स पहुँच गर्न सक्छन्?

हो। HIPAA अन्तर्गत, ग्राहकहरूसँग उनीहरूको मेडिकल रेकर्डहरू पहुँच गर्ने र निरीक्षण गर्ने अधिकार छ, जसमा तपाईंको प्रगति नोट्स पनि समावेश छ। उनीहरूसँग तपाईंको निजी मनोचिकित्सा/प्रक्रिया नोट्सहरू पहुँच गर्ने अधिकार छैन।

थेरापी नोट्स कति विस्तृत हुनुपर्छ?

ग्राहकको उपचारको स्पष्ट कथा बताउन, तपाईंको क्लिनिकल निर्णयहरूलाई उचित ठहराउन, र कानुनी र बीमा आवश्यकताहरू पूरा गर्न पर्याप्त विस्तृत। अत्यधिक, क्लिनिकली अप्रासंगिक विवरणबाट बच्नुहोस्।

यदि म सत्र पछि नोट्स लेख्न बिर्सें भने के गर्ने?

जब तपाईंलाई याद आउँछ तब गर्नुहोस्। तपाईंले सम्झन सक्ने कुरा लेख्नुहोस् र "ढिलो प्रविष्टि" को अनुपूरक थप्नुहोस्, जुन मितिमा तपाईं नोट लेख्दै हुनुहुन्छ र सत्रको वास्तविक मिति उल्लेख गर्नुहोस्। इमानदारी र पारदर्शिता महत्वपूर्ण छ।

के थेरापी नोट्स अदालतमा स्वीकार्य छन्?

हो, प्रगति नोट्स लाई सबपोएना गर्न सकिन्छ र कानुनी कारबाहीमा प्रमाणको रूपमा प्रयोग गर्न सकिन्छ। यो सधैं व्यावसायिक, वस्तुनिष्ठ, र सटीक रेकर्डहरू कायम राख्नुको प्राथमिक कारण हो। स्रोत।

निष्कर्ष

उच्च गुणस्तरको थेरापी नोट्स लेख्नु केवल एक आवश्यकता भन्दा बढी हो - यो एक क्लिनिकल कौशल हो। यो व्यावसायिक हेरचाहको एक कार्य हो जसले तपाईंको ग्राहकहरूलाई फाइदा पुर्याउँछ, तपाईंको अभ्यासलाई सुरक्षित गर्दछ, र अन्ततः तपाईंलाई एक राम्रो, अधिक संगठित थेरापिस्ट बनाउँछ। एक सुसंगत रुटिन विकास गरेर र सही उपकरण र ढाँचाहरू प्रयोग गरेर, तपाईं दस्तावेजीकरणलाई एक डरलाग्दो कार्यबाट तपाईंको क्लिनिकल कार्यप्रवाहको एक सहज र मूल्यवान भागमा रूपान्तरण गर्न सक्नुहुन्छ।