Medicare vs Medicaid: Komplett guide til forskjellene, kvalifikasjoner og dekning

Forskjellen mellom Medicare og Medicaid forvirrer millioner av amerikanere årlig, og navnene hjelper ikke. Begge er føderale helseprogrammer. Begge starter med "Medi." Begge trådte i kraft samme dag i 1965. Likevel jobber de med helt forskjellige individer, fungerer ikke på samme måte, og har andre regler. Medicare er helseforsikring basert på alder, dvs. mest for personer som er 65 år og eldre. Inntektsbasert helsedekning for personer med lav inntekt, uavhengig av alder, er definisjonen på Medicaid. Det finnes personer som er kvalifisert for begge.

Denne guiden tar deg gjennom hva hvert program gjør, hvem som er kvalifisert, hva det koster, hva det dekker og hvordan dobbel kvalifikasjon fungerer. Kilden til informasjonen er CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov og KFF. 

Hva er Medicare og hva er Medicaid?

Medicare er et føderalt helseforsikringsprogram for personer 65 år og eldre, og de under 65 med spesifikke funksjonsnedsettelser eller nyresvikt i sluttstadiet. Det er en lønnsskatt-finansiert hovedsakelig av lønnsskattene du har betalt siden mesteparten av ditt yrkesaktive liv. Det er ingen inntekts- eller andre krav for å få tilgang til kvalifikasjon, og fordelene er vanligvis de samme i alle stater.

Medicaid er et føderalt-statlig initiativ, som tilbyr helsedekning til lavinntektsarbeidstakere. Hver stat driver en variant av det, og den føderale regjeringen finansierer det på lik linje med statene. Reglene, kvalifikasjonene og tjenestene som dekkes varierer sterkt avhengig av staten. I følge CMS-statistikk er omtrent 80 millioner mennesker dekket av det største helseforsikringsprogrammet i USA, som er Medicaid.

Forkortelsen de fleste forsikringsmeglere bruker: Medicare er for gamle, Medicaid er for lav inntekt. 

Medicare vs Medicaid: side-ved-side sammenligning

Forskjellen mellom Medicare og Medicaid vises tydeligst i en side-ved-side visning. Begge programmene dekker legebesøk, sykehusopphold og reseptbelagte medisiner, men kvalifikasjonene og kostnadsstrukturen er svært forskjellige.

Medicare har fire deler (A, B, C, D), som hver dekker forskjellige tjenester. Medicaid har ett hovedprogram i hver stat, med valgfrie tillegg. Planstrukturene er så forskjellige at "Medicare vs Medicaid" ikke egentlig er riktig rammeverk for de fleste. Det virkelige spørsmålet er hvilken du er kvalifisert for, og om du kanskje kvalifiserer for begge.

Hva er forskjellen mellom Medicare- og Medicaid-kvalifikasjoner?

Hvordan skiller Medicare og Medicaid seg i antall kvalifiserte personer? Det koker ned til alder og inntekt. 

Medicare-kvalifikasjon krever enten alder (65 og over) eller funksjonshemming. Medicare.gov sier at de fleste automatisk er kvalifisert forutsatt at de eller deres ektefelle har jobbet minst 10 år (40 kvartaler) og betalt Medicare-skatter. Personer under 65 kvalifiserer hvis de har mottatt Social Security Disability Insurance (SSDI) i 24 måneder, eller har ALS eller nyresvikt i sluttstadiet. 

Medicaid-kvalifikasjon varierer avhengig av inntekt, husholdningsstørrelse og statens forskrifter. Det er minimumsstandarder fra den føderale regjeringen, men statene fastsetter sine egne inntektsgrenser. I stater som har utvidet Medicaid under ACA, er voksne kvalifisert med opptil 138 prosent av det føderale fattigdomsnivået (omtrent 20 800 i året 2026). I stater som ikke har utvidet, er inntektsgrensene betydelig lavere, eller bare visse grupper er kvalifisert (gravide, foreldre, barn, personer med funksjonsnedsettelser). 

Du bruker Social Security Administration for å søke om Medicare. Du registrerer deg for Medicaid hos din statlige Medicaid-etat eller healthcare.gov. For å få statspesifikke råd, er et eksempel på hvordan statlige regler fungerer vår Medicaid Illinois-guide.

Hva dekker hvert program?

Begge programmene dekker de fleste store medisinske tjenester, men detaljene varierer.

Medicare-dekning:

• Del A (sykehus): Innleggelse på sykehus, opphold på sykehjem med faglig pleie, hospice

• Del B (medisinsk): Legebesøk, poliklinisk behandling, forebyggende tjenester, varig medisinsk utstyr. Se vår fullstendige Medicare Del B-guide for detaljer.

• Del C (Medicare Advantage): Kombinert Del A + B (og ofte D) gjennom private forsikringsselskaper

• Del D (resepter): Reseptbelagte legemidler utenom sykehus. Se vår Medicare Del D-forklaring

Medicare dekker ikke det meste av tannpleie, syn, hørsel eller langtidspleie. Dette er den vanligste overraskelsen for nye begunstigede. For mer om tannpleiedekning, se vår guide om hvorvidt Medicare dekker tannpleie.

Medicaid-dekning: Føderal lov krever at alle statlige Medicaid-programmer dekker sykehus- og legehjelp, laboratorie- og røntgenundersøkelser, familieplanlegging, sykehjemspleie, hjemmehjelp for personer som kvalifiserer for sykehjem, transport til legeavtaler, og EPSDT (forebyggende omsorg) for barn under 21 år. Stater kan legge til resepter, tannpleie, syn, fysioterapi og andre tjenester som valgfrie fordeler. Se vår guide om Medicaid tannpleie for voksne stat for stat for ett eksempel på hvordan dette varierer.

Medicaid er betydelig mer generøs enn Medicare når det gjelder langtidspleie. De fleste sykehusopphold i USA betales av Medicaid, ikke Medicare.

Kan du ha både Medicare og Medicaid?

Ja. Personer som kvalifiserer for begge kalles "dobbelt kvalifiserte", og omtrent 12,5 millioner amerikanere faller inn under denne kategorien, ifølge KFF-forskning. De fleste er personer 65+ med lav inntekt.

Dobbelt kvalifisert Medicare-Medicaid-dekning fungerer slik: Medicare er den primære betaleren for medisinske tjenester det dekker, og Medicaid trer inn for å betale Medicare-premier, egenandeler og fastsatte beløp, pluss tjenester som Medicare ikke dekker (langtidspleie, ofte tannpleie og syn).

Den kombinerte dekningen er en av de mest omfattende helseforsikringsordningene som er tilgjengelig i USA. Personer som kvalifiserer betaler ofte $0 i egenbetaling for nesten all medisinsk behandling, inkludert resepter gjennom Medicare Savings Program og Extra Help.

For å sjekke om du kanskje kvalifiserer for begge, kontakt din State Health Insurance Assistance Program (SHIP) eller søk gjennom ditt statlige Medicaid-kontor.

Ofte stilte spørsmål

Er Medicare eller Medicaid bedre?

Ingen av dem er "bedre". De tjener forskjellige mennesker. Medicare er riktig program hvis du er 65+ eller har en kvalifiserende funksjonshemming. Medicaid er riktig program hvis du har lav inntekt, uavhengig av alder. Omtrent 1 av 8 Medicare-begunstigede kvalifiserer også for Medicaid, noe som gir dem den mest omfattende dekningen av enhver amerikansk forsikringsordning.

Trenger jeg både Medicare og Medicaid? 

Du velger ikke å ha begge. Du kvalifiserer for begge basert på alder og inntekt. Hvis du er 65+ med lav inntekt, er det verdt å vurdere å søke om begge. De to programmene betaler til sammen for de fleste helseutgifter, inkludert premier, egenandeler og tjenester Medicare ikke dekker. Snakk med en SHIP-rådgiver for gratis hjelp.

Kan jeg miste Medicaid hvis jeg får Medicare? 

Nei. Hvis du kvalifiserer for begge, blir du dobbelt kvalifisert. Medicare blir din primære forsikring, og Medicaid fortsetter å betale premier, egenandeler og tilleggsfordeler. Du mister ikke Medicaid-dekning bare fordi du fylte 65 eller kvalifiserte for Medicare. Inntektgrensene gjelder fortsatt for Medicaid, så sjekk fornyelseskravene.

Hvilken dekker sykehjemskostnader? 

Medicaid dekker det meste av langtids sykehjemspleie i USA. Medicare dekker bare opptil 100 dager med sykehjemsopphold med faglig pleie, og bare etter et kvalifiserende sykehusopphold. Etter at Medicare sitt tak er nådd, betaler familier vanligvis privat eller søker om Medicaid. Omtrent 60% av sykehjemsbeboerne nasjonalt får dekket pleien sin gjennom Medicaid.

Dekker Medicare eller Medicaid tannpleie? 

Original Medicare (Deler A og B) dekker ikke det meste av tannpleie. Medicare Advantage-planer inkluderer ofte tannpleiedekning. Medicaid tannpleiedekning varierer dramatisk fra stat til stat. Noen dekker full tannpleie for voksne, andre dekker kun nøduttrekk. Barn på Medicaid får full tannpleiedekning i alle stater i henhold til føderale EPSDT-regler.

Konklusjonen

Medicare vs Medicaid er mindre en sammenligning og mer et spørsmål om hvilken som gjelder for deg. Medicare er aldersbasert føderal helseforsikring for personer 65+ og visse personer med funksjonsnedsettelser. Medicaid er inntektsbasert helsedekning som varierer fra stat til stat. Omtrent 12,5 millioner mennesker kvalifiserer for begge og drar nytte av den mest omfattende dekningen som er tilgjengelig. Hvis du nærmer deg 65 år, er det å søke om Medicare gjennom SSA automatisk for de fleste. Hvis du har lav inntekt, er det å søke om Medicaid gjennom din statlige etat veien å gå. Hvis du er usikker på hvilken som gjelder for deg, gir din statlige SHIP-rådgiver gratis, upartisk veiledning.