Hva er vesikoureteral refluks? Symptomer, årsaker og behandling

Vesikoureteral refluks skjer når urin strømmer bakover fra blæren til rørene som forbinder nyrene til blæren. Tenk på det som en enveiskjørt vei der trafikken begynner å gå i feil retning. Denne tilstanden er mest vanlig hos babyer og små barn, men den kan ramme personer i alle aldre.

Tilstanden oppstår fordi ventilmekanismen der urinlederen møter blæren ikke fungerer som den skal. I et sunt urinveissystem strømmer urin fra nyrene ned gjennom rør som kalles urinledere til blæren, og deretter ut av kroppen. Når du har vesikoureteral refluks, vil noe av urinen reise tilbake mot nyrene i stedet for å bli i blæren.

Hva er symptomene på vesikoureteral refluks?

Mange mennesker med vesikoureteral refluks opplever ingen symptomer i det hele tatt, spesielt hvis tilstanden er mild. Når symptomer dukker opp, er de vanligvis relatert til urinveisinfeksjoner, som skjer oftere når urin strømmer bakover.

Her er de vanligste tegnene som kan tyde på vesikoureteral refluks, spesielt hos barn:

• Hyppige urinveisinfeksjoner med feber
• Brennende eller sviende følelse ved vannlating
• Akutt behov for å urinere eller hyppig vannlating
• Uhell med vannlating hos barn som allerede er pottetrente
• Skyet eller sterkt luktende urin
• Magesmerter eller smerter i siden
• Forstoppelse eller problemer med avføring

Hos babyer og svært små barn kan du legge merke til irritabilitet, dårlig mating eller uforklarlig feber. Disse små kan ikke fortelle deg hva som plager dem, så tilbakevendende feber uten en åpenbar årsak får ofte leger til å sjekke for urinveisproblemer.

Noen barn med mer alvorlig refluks kan oppleve høyt blodtrykk eller vise tegn på dårlig vekst. Disse symptomene utvikler seg vanligvis når tilstanden har vært til stede en stund og har begynt å påvirke nyrefunksjonen.

Hva er typene av vesikoureteral refluks?

Leger klassifiserer vesikoureteral refluks i fem grader basert på hvor langt urinen beveger seg bakover og hvor mye den påvirker urinveiene. Grad 1 er den mildeste formen, mens grad 5 er den mest alvorlige.

Ved grad 1 refluks strømmer urinen bare delvis tilbake i urinlederen. Grad 2 betyr at urinen når nyren, men forårsaker ikke hevelse. Grad 3 innebærer mild hevelse i nyrens samlesystem.

Grad 4 refluks forårsaker moderat hevelse og noe avrunding av nyrens normale skarpe vinkler. Grad 5 er den mest alvorlige, med alvorlig hevelse og betydelige endringer i nyrens struktur. Høyere grader har større risiko for nyreskade og krever vanligvis mer intensiv behandling.

Det finnes også to hovedtyper basert på når tilstanden utvikler seg. Primær vesikoureteral refluks er til stede fra fødselen på grunn av en kort urinleder eller problemer med hvordan urinlederen kobles til blæren. Sekundær refluks utvikler seg senere på grunn av blokkeringer, infeksjoner eller andre tilstander som påvirker normal urinstrøm.

Hva forårsaker vesikoureteral refluks?

De fleste tilfeller av vesikoureteral refluks skjer på grunn av hvordan et barns urinveissystem utvikler seg før fødselen. Ventilmekanismen der urinlederen møter blæren kan ikke dannes skikkelig, og skaper en vei for urin å strømme bakover.

Ved primær refluks går urinlederen inn i blæren i en unormal vinkel, eller tunnelen gjennom blæreveggen er for kort. Dette betyr at det naturlige ventilsystemet ikke tetter skikkelig når blæren fylles med urin. Etter hvert som barn vokser, blir urinlederne deres ofte lengre, og vinkelen forbedres, noe som er grunnen til at mange tilfeller løser seg selv.

Sekundær refluks utvikler seg når noe blokkerer eller forstyrrer normal urinstrøm. Her er de viktigste årsakene som kan føre til dette:

• Blæredysfunksjon eller overaktive blæremuskler
• Hyppig forstoppelse som legger press på blæren
• Neurogen blære fra ryggmargsproblemer
• Strukturelle avvik som dupliserte urinledere
• Alvorlige urinveisinfeksjoner som forårsaker hevelse
• Nyrestein eller andre blokkeringer
• Tidligere operasjon i urinveiene

Noen ganger oppstår refluks i familier, noe som tyder på at genetikk kan spille en rolle. Hvis ett barn har vesikoureteral refluks, har søsken omtrent 25-30 % sjanse for å ha det også. Denne familiære sammenhengen er grunnen til at leger ofte anbefaler screening av søsken til rammede barn.

Sjelden kan visse medisiner eller medisinske prosedyrer midlertidig forårsake refluks. Den gode nyheten er at disse tilfellene vanligvis forbedres når den underliggende årsaken er løst.

Når bør du oppsøke lege for vesikoureteral refluks?

Du bør kontakte legen din hvis barnet ditt har tilbakevendende urinveisinfeksjoner, spesielt hvis de kommer med feber. Selv én urinveisinfeksjon hos et lite barn under 2 år krever vurdering, da denne aldersgruppen har høyere risiko for nyreengasjement.

Ring helsepersonellet ditt hvis du legger merke til tegn på en urinveisinfeksjon som ikke forbedres med behandling eller fortsetter å komme tilbake. Dette kan inkludere feber, smerter ved vannlating, hyppig vannlating eller sterkt luktende urin.

Oppsøk øyeblikkelig legehjelp hvis barnet ditt utvikler høy feber med rygg- eller sidesmerter, da dette kan indikere en nyreinfeksjon. Andre akutte tegn inkluderer alvorlige magesmerter, oppkast med feber eller tegn på dehydrering som redusert vannlating eller ekstrem uro hos babyer.

For eldre barn og voksne, oppsøk lege hvis du opplever gjentatte urinveisinfeksjoner, blod i urinen eller vedvarende ryggsmerter. Selv om vesikoureteral refluks er mindre vanlig hos voksne, kan det fortsatt forekomme og krever riktig vurdering.

Hva er risikofaktorene for vesikoureteral refluks?

Flere faktorer kan øke sannsynligheten for å utvikle vesikoureteral refluks, selv om du har disse risikofaktorene betyr det ikke at du definitivt vil få tilstanden. Å forstå dem hjelper familier å vite når de skal være mer oppmerksomme på symptomer.

Alder er den største risikofaktoren, da tilstanden er mest vanlig hos spedbarn og små barn. Jenter rammes oftere enn gutter, bortsett fra i det første leveåret når gutter har litt høyere andel. Den kvinnelige anatomien, med en kortere urinrør, kan bidra til hyppigere urinveisinfeksjoner som kan avsløre underliggende refluks.

Familiens historie spiller en betydelig rolle i risikoen. Hvis en forelder hadde vesikoureteral refluks som barn, har barna deres omtrent 25 % sjanse for å ha det også. Søsken til rammede barn har også økt risiko, og det er derfor leger ofte anbefaler screening av familiemedlemmer.

Visse medisinske tilstander kan øke risikofaktorene:

• Ryggmargsbrokk eller andre ryggmargsavvik
• Andre nyre- eller urinveisdefekter ved fødselen
• Kronisk forstoppelse eller tarmproblemer
• Blæredysfunksjon eller problemer med vannlating
• Bakre urethralventiler hos gutter
• Prune belly syndrom

Atferdsfaktorer som sjelden vannlating eller å holde på urinen i lange perioder kan forverre eksisterende refluks. Noen barn som venter for lenge med å gå på toalettet eller ikke tømmer blæren helt, kan ha flere problemer med refluks.

Rase og etnisitet påvirker også risikoen, da tilstanden er mer vanlig hos kaukasiske barn og mindre vanlig hos afroamerikanske barn. Årsakene til disse forskjellene er ikke helt forstått, men kan relateres til genetiske faktorer som påvirker utviklingen av urinveiene.

Hva er mulige komplikasjoner ved vesikoureteral refluks?

Hovedbekymringen med vesikoureteral refluks er at det kan føre til nyreskade over tid, spesielt hvis urinveisinfeksjoner oppstår gjentatte ganger. Når urin med bakterier strømmer tilbake mot nyrene, kan det forårsake infeksjoner som arrdannelse i nyrevevet.

Nyrearrdannelse, også kalt refluksnefropati, er den mest alvorlige komplikasjonen. Denne arrdannelsen kan påvirke hvor godt nyrene filtrerer avfall og opprettholder riktig blodtrykk. I alvorlige tilfeller kan det føre til kronisk nyresykdom, selv om dette er relativt uvanlig med riktig medisinsk behandling.

Her er de viktigste komplikasjonene som kan utvikle seg med ubehandlet eller alvorlig vesikoureteral refluks:

• Tilbakevendende urinveisinfeksjoner
• Nyrearrdannelse og permanent skade
• Høyt blodtrykk (hypertensjon)
• Protein i urinen
• Kronisk nyresykdom
• Nyresvikt i sjeldne, alvorlige tilfeller
• Vekstproblemer hos barn med alvorlig nyreengasjement

Den gode nyheten er at med riktig overvåking og behandling unngår de fleste barn med vesikoureteral refluks alvorlige komplikasjoner. Milde tilfeller løser seg ofte naturlig ettersom barn vokser, og selv moderate tilfeller kan håndteres effektivt med medisinsk behandling.

Graviditet kan presentere spesielle hensyn for kvinner som hadde vesikoureteral refluks som barn. Mens de fleste kvinner med en historie med refluks har normale graviditeter, kan de med nyrearrdannelse trenge nærmere overvåking for høyt blodtrykk eller endringer i nyrefunksjonen.

Sjelden kan alvorlig bilateral refluks (som påvirker begge nyrene) føre til betydelig nyreskade som krever dialyse eller transplantasjon. Imidlertid er dette nivået av komplikasjoner uvanlig når barn får passende medisinsk behandling og oppfølging.

Hvordan kan vesikoureteral refluks forebygges?

Siden mesteparten av vesikoureteral refluks er til stede fra fødselen på grunn av hvordan urinveiene utvikler seg, er det ingen måte å forhindre den primære formen for denne tilstanden. Du kan imidlertid ta skritt for å redusere risikoen for komplikasjoner og sekundær refluks.

Den viktigste forebyggingsstrategien er å unngå urinveisinfeksjoner, som kan forverre eksisterende refluks eller noen ganger forårsake sekundær refluks. Gode toalettvaner spiller en avgjørende rolle i å holde urinveiene sunne.

Her er praktiske skritt som kan bidra til å forhindre komplikasjoner:

• Oppmuntre til regelmessig, fullstendig blæretømming
• Sørg for tilstrekkelig daglig væskeinntak
• Behandle forstoppelse raskt og effektivt
• Øv god kjønnshygiene
• Tørk fra foran til bak etter toalettbesøk
• Uriner snart etter seksuell aktivitet (for tenåringer og voksne)
• Unngå boblebad og harde såper i kjønnsområdet

For familier med en historie med vesikoureteral refluks kan tidlig screening av søsken bidra til å identifisere tilstanden før komplikasjoner utvikler seg. Selv om du ikke kan forhindre refluksen selv, gjør tidlig oppdagelse det mulig med bedre overvåking og behandling.

Å lære barn sunne vannlatingvaner fra tidlig alder er spesielt viktig. Dette inkluderer å ikke holde på urinen i lange perioder, ta seg tid til å tømme blæren helt og opprettholde regelmessige avføringer for å unngå forstoppelse.

Hvis barnet ditt har fått diagnosen vesikoureteral refluks, er det å følge legens behandlingsplan nøye den beste måten å forhindre langsiktige komplikasjoner. Dette kan inkludere å ta forebyggende antibiotika, delta på regelmessige oppfølgingstimer og overvåke tegn på urinveisinfeksjoner.

Hvordan diagnostiseres vesikoureteral refluks?

Diagnostisering av vesikoureteral refluks begynner vanligvis når et barn har tilbakevendende urinveisinfeksjoner, eller når leger finner tegn under rutinemessig testing. Helsepersonellet ditt vil begynne med en detaljert sykehistorie og fysisk undersøkelse.

Hovedtesten som brukes til å diagnostisere vesikoureteral refluks kalles en miksturcystourethrogram (MCU). Under denne testen settes et tynt rør inn i blæren gjennom urinrøret, og kontrastvæske brukes til å fylle blæren. Røntgenbilder tas mens barnet urinerer for å se om urin strømmer bakover i urinlederne.

Selv om MCU kan høres ubehagelig ut, er det generelt godt tolerert og gir det klareste bildet av refluks. Testen viser også graden av refluks, noe som hjelper legen din med å bestemme den beste behandlingsmetoden.

Ytterligere tester legen din kan anbefale inkluderer:

• Nyreultralyd for å sjekke for strukturelle problemer
• Nukleærskanning (DMSA) for å se etter nyrearrdannelse
• Urin dyrkning for å sjekke for aktiv infeksjon
• Blodprøver for å vurdere nyrefunksjonen
• Kontrastforsterket ultralyd i noen tilfeller

For babyer og små barn kan leger bruke en nukleærmedisinsk test som kalles en nukleær cystografi i stedet for MCU. Denne testen bruker en liten mengde radioaktivt materiale i stedet for røntgenstråler og kan være mindre ubehagelig for svært små barn.

Hvis barnet ditt har hatt flere urinveisinfeksjoner, kan legen din anbefale testing selv om andre symptomer ikke er åpenbare. Tidlig diagnose er viktig fordi det gjør det mulig med overvåking og behandling før nyreskade oppstår.

Noen ganger oppdages refluks tilfeldigvis under testing for andre tilstander. Dette er spesielt vanlig når barn har ultralyd av andre grunner, og leger legger merke til endringer i nyrene som tyder på mulig refluks.

Hva er behandlingen for vesikoureteral refluks?

Behandlingen for vesikoureteral refluks avhenger av flere faktorer, inkludert graden av refluks, barnets alder, hvor ofte urinveisinfeksjoner oppstår, og om det er tegn på nyreskade. Mange milde tilfeller krever ikke aktiv behandling annet enn nøye overvåking.

For lavgradig refluks (grad 1-2) anbefaler leger ofte en "vent og se"-tilnærming med regelmessig overvåking. Mange barn vokser fra mild refluks ettersom urinlederne deres blir lengre og ventilmekanismen forbedres naturlig. I løpet av denne tiden blir forebygging av urinveisinfeksjoner hovedfokuset.

Antibiotikaforebygging brukes ofte for barn med tilbakevendende urinveisinfeksjoner eller høyere grader av refluks. Barnet ditt tar en liten daglig dose antibiotika for å forhindre at bakterier vokser i urinveiene. Vanlige antibiotika som brukes inkluderer trimetoprim-sulfametoksazol eller nitrofurantoin.

Her er de viktigste behandlingsmetodene legen din kan anbefale:

• Aktiv overvåking med regelmessige kontroller
• Daglig lav dose antibiotika for forebygging
• Minimalt invasive injeksjonsprosedyrer
• Kirurgisk reparasjon (ureteral reimplantasjon)
• Robotassistert laparoskopisk kirurgi

For moderat til alvorlig refluks som ikke forbedres eller forårsaker hyppige infeksjoner, kan prosedyrebehandling være nødvendig. Det minst invasive alternativet er å injisere et volumgivende materiale nær der urinlederen går inn i blæren. Dette skaper en bedre ventilmekanisme og gjøres som en poliklinisk prosedyre.

Kirurgisk reparasjon, kalt ureteral reimplantasjon, innebærer å omplassere urinlederen slik at den går inn i blæren i en bedre vinkel med en lengre tunnel gjennom blæreveggen. Denne operasjonen har svært høy suksessrate, men krever sykehusopphold og restitusjonstid.

Robotassistert kirurgi gir de samme gode resultatene som tradisjonell åpen kirurgi, men med mindre snitt og potensielt raskere restitusjon. Kirurgen din vil diskutere hvilken tilnærming som er best basert på barnets spesifikke situasjon.

Beslutningen om når man skal gå videre med kirurgisk behandling avhenger av faktorer som gjennombruddsinfeksjoner til tross for antibiotikaforebygging, nyrearrdannelse, familiens preferanser og barnets evne til å tolerere langvarig bruk av antibiotika.

Hvordan håndtere vesikoureteral refluks hjemme?

Å håndtere vesikoureteral refluks hjemme fokuserer på å forhindre urinveisinfeksjoner og støtte barnets generelle urinhelse. Gode daglige vaner kan gjøre en betydelig forskjell i å redusere komplikasjoner og hjelpe barnet ditt til å føle seg mer komfortabelt.

Toalettvaner er avgjørende for barn med vesikoureteral refluks. Oppmuntre barnet ditt til å urinere regelmessig gjennom dagen i stedet for å holde på det i lange perioder. Pass på at de tar seg nok tid til å tømme blæren helt, da hastverk kan etterlate resturin som øker infeksjonsrisikoen.

Her er viktige strategier for hjemmebehandling:

• Sørg for tilstrekkelig daglig væskeinntak, spesielt vann
• Etabler regelmessige toalettbesøk hver 2-3 time
• Behandle forstoppelse raskt med kosthold og væske
• Oppretthold god kjønnshygiene
• Overvåk tegn på urinveisinfeksjoner
• Gi foreskrevne antibiotika nøyaktig som angitt
• Før en symptomdagbok hvis anbefalt av legen din

Hydrering spiller en viktig rolle i å skylle ut bakterier fra urinveiene. Oppmuntre barnet ditt til å drikke rikelig med vann gjennom dagen, men unngå overdreven mengder like før sengetid hvis nattevåtning er et problem.

Forstoppelse kan forverre refluks ved å legge press på blæren og påvirke normale vannlatingmønstre. Inkluder fiberrike matvarer i barnets kosthold og sørg for at de drikker nok væske. Hvis forstoppelse vedvarer, snakk med legen din om trygge behandlingsalternativer.

Se etter tidlige tegn på urinveisinfeksjoner, som feber, smerter ved vannlating, hyppig vannlating eller endringer i urinens farge eller lukt. Tidlig oppdagelse av infeksjoner gjør det mulig med rask behandling og kan forhindre at de når nyrene.

Hvis barnet ditt tar forebyggende antibiotika, gi dem på samme tid hver dag og fullfør hele kuren selv om barnet ditt føler seg bra. Hopp aldri over doser eller stopp medisinen uten å snakke med legen din først.

Hvordan forberede deg til legetimen?

Å forberede seg til legebesøket bidrar til å sikre at du får mest mulig ut av timen og ikke glemmer viktige spørsmål eller informasjon. Begynn med å skrive ned eventuelle symptomer du har lagt merke til og når de oppstod.

Før en enkel dagbok over barnets toalettvaner, inkludert hvor ofte de urinerer, eventuelle smerter eller ubehag og tegn på mulige infeksjoner. Merk eventuelle feberepisoder, selv om de virket urelaterte til urinsymptomer på den tiden.

Ta med disse viktige tingene til timen:

• Liste over nåværende medisiner og kosttilskudd
• Opptegnelse over nylige symptomer og deres timing
• Tidligere testresultater og medisinske journaler
• Forsikringskort og identifikasjon
• Liste over spørsmål du vil stille
• Kontaktinformasjon for andre leger som behandler barnet ditt

Skriv ned spørsmålene dine på forhånd, slik at du ikke glemmer dem under timen. Vanlige spørsmål kan være å spørre om aktivitetsbegrensninger, når du skal ringe for bekymrende symptomer eller hvor lenge behandlingen kan være nødvendig.

Hvis barnet ditt er gammelt nok, involver dem i forberedelsene til timen. Forklar hva som vil skje på alderstilpasset måte og oppmuntre dem til å stille sine egne spørsmål. Dette hjelper dem å føle seg mer komfortable og engasjerte i sin egen behandling.

Vurder å ta med et betrodd familiemedlem eller en venn for å hjelpe deg med å huske informasjonen som ble diskutert under timen. Legebesøk kan være overveldende, spesielt når man diskuterer behandlingsalternativer eller testresultater.

Vær forberedt på å diskutere familiens sykehistorie, spesielt eventuelle nyreproblemer, urinveisproblemer eller vesikoureteral refluks hos søsken eller foreldre. Denne informasjonen hjelper legen din med å vurdere risikofaktorer og planlegge passende behandling.

Hva er hovedpoenget om vesikoureteral refluks?

Vesikoureteral refluks er en håndterbar tilstand som ofte forbedres naturlig ettersom barn vokser. Selv om det krever overvåking og noen ganger behandling, lever de fleste barn med refluks helt normale, sunne liv uten langsiktige komplikasjoner.

Det viktigste å huske er at tidlig påvisning og riktig medisinsk behandling kan forhindre alvorlige problemer. Med god kommunikasjon med helsepersonellet ditt og oppmerksomhet på barnets urinhelse, kan du bidra til å sikre de best mulige resultatene.

Mange tilfeller av mild refluks løser seg selv innen barna når skolealder. Selv når behandling er nødvendig, er dagens medisinske og kirurgiske alternativer svært effektive og mye mindre invasive enn tidligere.

Vær positiv og husk at du ikke er alene om å håndtere denne tilstanden. Helseteamet ditt er der for å støtte deg og barnet ditt gjennom hele prosessen, og med riktig behandling trenger ikke vesikoureteral refluks å begrense barnets aktiviteter eller fremtidige helse.

Ofte stilte spørsmål om vesikoureteral refluks

Vil barnet mitt vokse fra vesikoureteral refluks?

Mange barn vokser fra mild til moderat vesikoureteral refluks etter hvert som de blir eldre. Etter hvert som barnet ditt vokser, blir urinlederne deres lengre, og vinkelen der de kobles til blæren forbedres, noe som skaper en bedre ventilmekanisme. Studier viser at omtrent 80 % av barn med grad 1-2 refluks vil se forbedring innen 5 år. Høyere grader av refluks er mindre sannsynlig å løse seg selv, men betydelig forbedring kan fortsatt forekomme. Legen din vil overvåke barnets fremgang med regelmessige kontroller og tester for å se hvordan refluksen endrer seg over tid.

Kan barnet mitt delta i vanlige aktiviteter og idrett?

Barn med vesikoureteral refluks kan vanligvis delta i alle vanlige barndomsaktiviteter, inkludert idrett og svømming. Tilstanden i seg selv begrenser ikke fysisk aktivitet, og det å være aktiv er viktig for helsen generelt. Det er imidlertid viktig å opprettholde god hydrering under idrett og oppmuntre til regelmessige toalettbesøk. Hvis barnet ditt tar forebyggende antibiotika, må du sørge for at de fortsetter medisineringen som foreskrevet, selv under travle aktivitetsplaner. Snakk med legen din hvis du har bekymringer om spesifikke aktiviteter, men de fleste barn trenger ingen begrensninger på sine daglige aktiviteter.

Er vesikoureteral refluks smertefullt for barnet mitt?

Vesikoureteral refluks i seg selv forårsaker vanligvis ikke smerter. De fleste barn med refluks føler seg helt normale hver dag og vet kanskje ikke engang at de har tilstanden. Smerter oppstår vanligvis bare hvis en urinveisinfeksjon utvikler seg, noe som kan forårsake ubehag ved vannlating, magesmerter eller ryggsmerter. Noen barn kan oppleve mildt ubehag hvis blæren blir veldig full, men dette er ikke direkte fra refluksen. Hvis barnet ditt klager over vedvarende smerter, spesielt med feber, kontakt legen din umiddelbart, da dette kan indikere en infeksjon som trenger behandling.

Hvor ofte trenger barnet mitt oppfølgingstimer?

Oppfølgingstidsplaner varierer avhengig av graden av refluks og barnets spesifikke situasjon. Barn med mild refluks kan trenge kontroller hver 6-12 måned, mens de med høyere grader eller hyppige infeksjoner kan trenge hyppigere overvåking. Vanlig oppfølging inkluderer urintester for å sjekke for infeksjoner, ultralyd for å overvåke nyrevekst og helse, og periodiske gjentatte bildebehandlinger for å se om refluksen forbedres. Legen din vil lage en personlig tidsplan basert på barnets behov. Mellom avtaler, kontakt helsepersonellet ditt hvis du legger merke til tegn på urinveisinfeksjoner eller andre bekymrende symptomer.

Kan mine andre barn også ha vesikoureteral refluks?

Det er en økt sjanse for at søsken til et barn med vesikoureteral refluks også kan ha tilstanden. Studier tyder på at brødre og søstre har omtrent 25-30 % sjanse for å ha refluks, noe som er mye høyere enn den generelle befolkningen. Det er derfor mange leger anbefaler screening av søsken, spesielt hvis de er unge eller har hatt urinveisinfeksjoner. Screeningen inkluderer vanligvis en ultralyd og muligens andre tester hvis det blir funnet avvik. Imidlertid betyr det at ett barn har refluks ikke at alle barna dine vil ha det, og mange søsken viser seg å være helt friske. Diskuter screeninganbefalinger med legen din basert på familiens spesifikke situasjon.