Sprawdzasz swój portal pacjenta i zauważasz coś, co wydaje się nie być w porządku. Na liście leków znajduje się lek, który przestałeś przyjmować dwa lata temu. W Twojej karcie znajduje się wpis o alergii, na którą nie cierpisz. Lub jest diagnoza, której nigdy Ci nie postawiono.
Znalezienie błędu w dokumentacji medycznej może być niepokojące, zwłaszcza jeśli dotyczy czegoś, co może wpłynąć na Twoją przyszłą opiekę. Dobrą wiadomością jest to, że nie musisz koniecznie żyć z nieprawidłowymi informacjami w swojej karcie. Jeśli informacje w Twojej dokumentacji medycznej lub rozliczeniowej są nieprawidłowe lub niekompletne, zazwyczaj masz prawo poprosić świadczeniodawcę lub plan opieki zdrowotnej o ich poprawienie.
Zgodnie z HIPAA, zazwyczaj masz również prawo dostępu i przeglądu swoich informacji zdrowotnych. Daje Ci to możliwość wykrycia problemów w pierwszej kolejności.
Ale co, jeśli błąd jest na tyle poważny, że zastanawiasz się nad działaniami prawnymi? Czy można pozwać o nieprawidłową dokumentację medyczną? Czasami, w zależności od tego, co się wydarzyło, jakie szkody powstały i jakie prawo stanowe ma zastosowanie. Sama nieprawidłowa dokumentacja nie oznacza automatycznie, że masz prawo do pozwu lub odszkodowania.
Zazwyczaj najlepszym punktem wyjścia jest coś znacznie prostszego: uzyskaj kopię dokumentacji, ustal dokładnie, co jest nie tak, i poproś organizację o jej poprawienie.
TL;DR: Kluczowe wnioski
- Zgodnie z HIPAA masz zazwyczaj prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej i jej przeglądu.
- Jeśli znajdziesz nieprawidłowe lub niekompletne informacje, możesz zażądać ich poprawienia.
- Bądź konkretny co do tego, co jest nie tak, i w miarę możliwości dostarcz dokumentację potwierdzającą.
- Świadczeniodawca lub plan opieki zdrowotnej może odmówić uwzględnienia żądania poprawienia w określonych okolicznościach, w tym gdy stwierdzi, że informacje są prawidłowe i kompletne.
- Jeśli Twoje żądanie zostanie odrzucone, zazwyczaj masz prawo złożyć oświadczenie o braku zgody do włączenia do swojej dokumentacji.
- Czy można pozwać o nieprawidłową dokumentację medyczną? Możliwe, ale zależy to od okoliczności, wszelkich poniesionych szkód i obowiązującego prawa stanowego lub federalnego.
- HIPAA daje Ci prawa dostępu do pewnych informacji zdrowotnych i ich poprawiania, ale sama w sobie nie tworzy ogólnego prywatnego prawa do dochodzenia roszczeń dla pacjentów, którzy chcą pozwać za naruszenia HIPAA.
Potrzebujesz opieki w przypadku częstych problemów zdrowotnych podczas porządkowania dokumentacji? Umów wizytę w pogotowiu online za 39 USD z August AI. Licencjonowany w USA lekarz może ocenić Twoje objawy i, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, przepisać leki, z możliwością odbioru w aptece tego samego dnia we wszystkich 50 stanach. Wizyta nie gwarantuje recepty. W sprawie poprawek, sporów lub roszczeń prawnych dotyczących dokumentacji medycznej, skontaktuj się z działem dokumentacji medycznej lub zarządzania informacją zdrowotną organizacji prowadzącej Twoją dokumentację. W przypadku poważnych problemów prawnych rozważ rozmowę z prawnikiem specjalizującym się w opiece zdrowotnej.
Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej
Zanim będziesz mógł zakwestionować błąd, musisz dokładnie wiedzieć, co mówi Twoja dokumentacja.
Zacznij od portalu pacjenta Twojego świadczeniodawcy. Wielu świadczeniodawców udostępnia online dokumentację, wyniki badań, leki, podsumowania wizyt i inne informacje zdrowotne.
Możesz również skontaktować się z działem dokumentacji medycznej, zarządzania informacją zdrowotną lub ochrony prywatności Twojego świadczeniodawcy i poprosić o kopię. Zgodnie z HIPAA, objęte podmioty zazwyczaj muszą zareagować na żądanie dostępu w ciągu 30 dni kalendarzowych. Ograniczone przedłużenie może być dostępne, gdy organizacja nie może dotrzymać tego terminu.
Aby uzyskać szerszy wgląd w to, co zawiera dokumentacja medyczna, zapoznaj się z naszym przewodnikiem po tym, czym jest dokumentacja medyczna.
Przeprowadź dokładny przegląd
Po uzyskaniu dokumentacji, nie szukaj tylko oczywistych błędów ortograficznych. Dokładnie przeczytaj informacje i sprawdź, czy są one prawidłowe i kompletne.
Zwróć uwagę na takie rzeczy jak:
- Twoje imię i nazwisko oraz data urodzenia
- Diagnozy
- Alergie
- Leki i dawki
- Przebyte operacje
- Wyniki badań
- Raporty obrazowe
- Daty hospitalizacji
- Historia rodzinna
- Notatki dotyczące objawów lub leczenia
Niektóre błędy są stosunkowo drobne. Lek, który przestałeś przyjmować lata temu, może nadal znajdować się na Twojej liście aktywnych leków. Procedura może mieć złą datę. Może brakować alergii.
Inne błędy mogą mieć znacznie większe znaczenie, takie jak diagnoza, której nigdy nie postawiono, poważna alergia, która nie jest wymieniona, lub wynik badania, który wydaje się należeć do kogoś innego.
Więcej o tym, co powinno być zawarte w historii choroby, dowiesz się z naszego przewodnika po tym, co zawiera historia choroby.
Co zrobić, jeśli znajdziesz błąd
Gdy tylko zauważysz coś nie tak, nie zakładaj, że ktoś inny to zauważy później.
Zacznij od zidentyfikowania dokładnych informacji, które Twoim zdaniem są nieprawidłowe. Bądź jak najbardziej konkretny.
„Lista leków mówi, że obecnie przyjmuję 50 mg leku X. Przestałem przyjmować ten lek w marcu 2025 roku.”
To znacznie bardziej użyteczne niż proste powiedzenie: „Moja lista leków jest nieprawidłowa.”
Jeśli możesz, zbierz dokumenty potwierdzające Twoje żądanie. W zależności od sytuacji może to obejmować:
- Receptę lub listę leków od innego świadczeniodawcy
- Wynik badania laboratoryjnego
- Wynik badania obrazowego
- Podsumowanie wypisu ze szpitala
- Dokumentację od innego świadczeniodawcy
- Wcześniejszą dokumentację medyczną zawierającą prawidłowe informacje
Nie musisz koniecznie udowadniać, że ktoś popełnił błąd celowo. Celem jest jasne wyjaśnienie, które informacje są nieprawidłowe lub niekompletne, i dostarczenie dowodów, które pomogą ustalić, co powinna zawierać dokumentacja.
Jak złożyć wniosek o poprawienie
Organizacje opieki zdrowotnej mogą mieć własne formularze i procedury dotyczące żądań poprawienia. Skontaktuj się z działem dokumentacji medycznej, zarządzania informacją zdrowotną lub ochrony prywatności i zapytaj, jak złożyć takie żądanie.
Twoje żądanie powinno zawierać:
- Konkretne informacje, które Twoim zdaniem są nieprawidłowe lub niekompletne
- Jakie, Twoim zdaniem, powinny być prawidłowe informacje
- Dlaczego uważasz, że istniejące informacje są nieprawidłowe lub niekompletne
- Wszelką posiadaną dokumentację potwierdzającą
Zgodnie z HIPAA, objęty podmiot może wymagać, aby żądania poprawienia były składane na piśmie i może wymagać uzasadnienia, jeśli powiadomi o tych wymaganiach z wyprzedzeniem.
Organizacja zazwyczaj musi zareagować na żądanie poprawienia w ciągu 60 dni. Jeśli potrzebuje więcej czasu, zazwyczaj może wziąć jedno dodatkowe 30-dniowe przedłużenie, pod warunkiem, że powiadomi Cię pisemnie, wyjaśniając opóźnienie i kiedy spodziewa się zakończyć realizację żądania.
Zachowaj kopię wszystkiego, co złożysz, w tym pierwotne żądanie i wszelkie dokumenty, które z nim wyślesz.
Co jeśli świadczeniodawca odmówi poprawienia dokumentacji?
Świadczeniodawca lub plan opieki zdrowotnej nie musi zatwierdzać każdego żądania poprawienia.
Zgodnie z HIPAA, żądanie poprawienia może zostać odrzucone w określonych sytuacjach. Na przykład organizacja może je odrzucić, jeśli stwierdzi, że informacje są prawidłowe i kompletne, jeśli informacje nie zostały stworzone przez tę organizację w pewnych okolicznościach, lub jeśli informacje nie są częścią wyznaczonego zbioru danych objętego przepisami o poprawianiu.
Odrzucenie niekoniecznie oznacza koniec procesu.
Jeśli Twoje żądanie poprawienia zostanie odrzucone, zazwyczaj masz prawo złożyć oświadczenie o braku zgody. Organizacja musi je dołączyć do dokumentacji w ramach procesu poprawiania zgodnie z HIPAA. Organizacja może również przygotować pisemną odpowiedź, która musi zostać Ci przekazana, jeśli to zrobi.
Zapytaj organizację o jej konkretną procedurę i zachowaj jej pisemną odpowiedź wraz ze swoją dokumentacją.
Co jeśli błąd może wpłynąć na Twoją opiekę medyczną?
Jest to jedna z sytuacji, w których nie powinieneś czekać na zakończenie procesu poprawiania.
Załóżmy, że Twoja karta błędnie podaje, że jesteś uczulony na lek. Lub zawiera wpis o schorzeniu, na które nie chorujesz. Lub brakuje ważnej diagnozy lub wyniku badania.
Poinformuj swojego obecnego świadczeniodawcę o rozbieżności, podczas gdy pracujesz nad poprawką. Możesz powiedzieć:
„Zauważyłem, że ta informacja w mojej karcie jest nieprawidłowa. Poprosiłem dział dokumentacji medycznej o jej poprawienie, ale chcę upewnić się, że wiesz o tej rozbieżności.”
Daje to Twojemu lekarzowi możliwość rozważenia prawidłowych informacji podczas podejmowania decyzji o leczeniu.
Czy można pozwać o nieprawidłową dokumentację medyczną?
Tutaj odpowiedź staje się bardziej skomplikowana.
Potencjalnie, ale nieprawidłowa dokumentacja medyczna nie oznacza automatycznie, że masz prawo do pozwu.
Czy masz zasadne roszczenie prawne, może zależeć od kilku czynników, w tym:
- Co mówi błąd
- Kto stworzył lub wprowadził informacje
- Czy świadczeniodawca wiedział lub powinien był wiedzieć, że informacje są nieprawidłowe
- Czy błąd został poprawiony, czy pozostawiono go w miejscu
- Czy ktoś polegał na nieprawidłowych informacjach
- Czy doznałeś rzeczywistej szkody
- Jakie prawo stanowe ma zastosowanie
- Czy upłynął prawny termin na wniesienie roszczenia
Na przykład, nieprawidłowa diagnoza, na którą nigdy nie polegano i która nie spowodowała żadnej identyfikowalnej szkody, jest inną sytuacją niż nieprawidłowa diagnoza, na którą rzekomo polegano podczas leczenia i która przyczyniła się do obrażeń.
Sama HIPAA nie przewiduje ogólnego prywatnego prawa do dochodzenia roszczeń, które pozwala pacjentom na pozwanie tylko dlatego, że doszło do naruszenia HIPAA. Biuro Praw Obywatelskich HHS może badać pewne skargi dotyczące HIPAA i może wymagać działań naprawczych lub prowadzić postępowanie w sprawie kar pieniężnych w odpowiednich przypadkach.
Nie oznacza to, że inne przepisy nigdy nie mogą stanowić podstawy do działań prawnych. Prawo stanowe i inne teorie prawne mogą mieć zastosowanie w zależności od tego, co się wydarzyło i jakie szkody powstały.
Jeśli uważasz, że nieprawidłowa dokumentacja spowodowała znaczną szkodę, prawnik zajmujący się błędami medycznymi lub prawem opieki zdrowotnej może wyjaśnić, jakie opcje prawne mogą istnieć w Twoim stanie.
Kiedy należy porozmawiać z prawnikiem?
Rozważ zasięgnięcie porady prawnej, jeśli błąd w dokumentacji jest związany ze znaczną szkodą lub poważnym sporem.
Przykłady obejmują:
- Uważasz, że nieprawidłowa dokumentacja przyczyniła się do obrażeń
- Poważna diagnoza została nieprawidłowo zapisana
- Nieprawidłowa dokumentacja wpłynęła na Twoje leczenie
- Błąd wpłynął na roszczenie ubezpieczeniowe lub rentowe
- Uważasz, że ktoś celowo wprowadził fałszywe informacje
- Poprosiłeś o poprawienie, ale spór pozostaje nierozwiązany
- Martwisz się o prawny termin
Przynieś odpowiednią dokumentację medyczną, swoje żądanie poprawienia, odpowiedź świadczeniodawcy i dokumentację potwierdzającą wszelkie szkody lub konsekwencje.
Nie musisz czekać, aż zaczniesz rozważać pozew, aby stworzyć ścieżkę dokumentacyjną. Zachowaj kopie swojej pierwotnej dokumentacji, żądania poprawienia, dokumentów potwierdzających i każdej otrzymanej odpowiedzi.
Czy można usunąć coś z dokumentacji medycznej?
Zazwyczaj celem jest poprawienie lub zmiana, a nie po prostu usunięcie czegoś, czego nie lubisz.
Dokumentacja medyczna ma na celu udokumentowanie otrzymanej opieki. Jeśli świadczeniodawca uważa, że wpis jest prawidłowy, zazwyczaj nie musi go usuwać tylko dlatego, że nie zgadzasz się ze sposobem udokumentowania informacji.
Jeśli informacje są faktycznie nieprawidłowe lub niekompletne, możesz zażądać poprawienia. Jeśli świadczeniodawca nie zgadza się z Twoim żądaniem, zazwyczaj możesz złożyć oświadczenie o braku zgody, które staje się częścią dokumentacji.
Zazwyczaj nie można również zmusić świadczeniodawcy do przepisania prawidłowej notatki klinicznej tylko dlatego, że opisałbyś sytuację inaczej.
Ochrona siebie po znalezieniu błędu
Gdy już znajdziesz jeden nieprawidłowy wpis, sprawdź, czy te same informacje pojawiają się gdzieś indziej w Twojej dokumentacji.
Na przykład, jeśli nieprawidłowa diagnoza pojawia się w notatce jednego lekarza, sprawdź, czy pojawia się również na Twojej liście problemów, w dokumentacji leków, notatkach specjalistycznych, dokumentacji szpitalnej lub w notatkach z późniejszych wizyt.
Jeśli musisz zezwolić na wysyłanie dokumentacji między świadczeniodawcami, możesz dowiedzieć się więcej o formularzu zwolnienia dokumentacji medycznej.
Dobrym pomysłem jest również przechowywanie kopii ważnej dokumentacji medycznej. Posiadanie własnych kopii ułatwia porównywanie dokumentacji w czasie i wykrywanie informacji, które są stale przenoszone.
Często zadawane pytania
Czy można pozwać o nieprawidłową dokumentację medyczną?
Możliwe, ale nieprawidłowa dokumentacja nie tworzy automatycznie podstawy do pozwu. Potencjalne roszczenie zależy od okoliczności, w tym od tego, czy błąd spowodował szkodę i jakie prawa obowiązują w miejscu zamieszkania. Sama HIPAA nie przewiduje ogólnego prywatnego prawa do dochodzenia roszczeń za naruszenia HIPAA.
Jak złożyć wniosek o poprawienie dokumentacji medycznej?
Skontaktuj się z działem dokumentacji medycznej, zarządzania informacją zdrowotną lub ochrony prywatności Twojego świadczeniodawcy i zapytaj o jego procedurę poprawiania. Zidentyfikuj konkretne informacje, które Twoim zdaniem są nieprawidłowe lub niekompletne i dostarcz dokumentację potwierdzającą, gdy jest dostępna.
Co się stanie, jeśli lekarz odmówi poprawienia mojej dokumentacji medycznej?
Jeśli Twoje żądanie poprawienia zostanie odrzucone, zazwyczaj masz prawo złożyć oświadczenie o braku zgody do włączenia do swojej dokumentacji. Możesz również zapytać organizację o jej wewnętrzny proces składania skarg lub przeglądu.
Czy powinienem zachować kopię mojej pierwotnej dokumentacji medycznej?
Tak. Zachowaj kopię dokumentacji, którą otrzymałeś przed złożeniem żądania poprawienia, wraz ze swoim żądaniem poprawienia i odpowiedzią świadczeniodawcy. Daje Ci to jasny zapis tego, co zostało pierwotnie udokumentowane i o co prosiłeś o zmianę.
Czy mogę usunąć stare dokumenty, których już nie chcę?
Zasadniczo nie możesz wymagać od świadczeniodawcy usunięcia prawidłowych informacji tylko dlatego, że już ich nie chcesz w swojej dokumentacji. Jeśli informacje są nieprawidłowe lub niekompletne, możesz zażądać poprawienia. Jeśli świadczeniodawca się nie zgadza, być może będziesz mógł dodać do dokumentacji oświadczenie o braku zgody.
Podsumowanie
Znalezienie błędu w dokumentacji medycznej nie oznacza, że musisz go ignorować.
Zacznij od uzyskania kopii odpowiedniej dokumentacji i dokładnego jej przejrzenia. Ustal dokładnie, co jest nie tak, złóż jasne żądanie poprawienia i włącz dokumentację potwierdzającą, gdy ją masz.
Jeśli świadczeniodawca odrzuci żądanie, zazwyczaj masz możliwość złożenia oświadczenia o braku zgody. A jeśli błąd spowodował poważną szkodę lub uważasz, że możesz mieć roszczenie prawne, prawnik może pomóc Ci zrozumieć, jakie opcje mogą być dostępne na mocy prawa obowiązującego w Twoim stanie.
Co najważniejsze, nie czekaj, aż papierologia nadgoni, jeśli błąd może wpłynąć na Twoją opiekę. Poinformuj swoich obecnych świadczeniodawców o ważnych rozbieżnościach, podczas gdy poprawka jest rozpatrywana.
