Medicare vs Medicaid: Kompletny przewodnik po różnicach, uprawnieniach i zakresie ubezpieczenia

Rozróżnienie między Medicare a Medicaid rocznie wprawia w zakłopotanie miliony Amerykanów, a nazwy w tym nie pomagają. Oba są federalnymi programami opieki zdrowotnej. Oba zaczynają się od „Medi”. Oba weszły w życie tego samego dnia w 1965 roku. Jednakże obejmują zupełnie innych ludzi, nie działają w ten sam sposób i mają inne zasady. Medicare to ubezpieczenie zdrowotne oparte na wieku, tj. głównie dla osób w wieku 65 lat i starszych. Opieka zdrowotna dla osób o niskich dochodach, niezależnie od wieku, jest definicją Medicaid. Istnieją osoby, które są uprawnione do obu programów.

Ten przewodnik omawia, co robi każdy program, kto jest uprawniony, ile kosztuje, co obejmuje i jak działa podwójne uprawnienie. Źródłem informacji są CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov i KFF.

Czym jest Medicare, a czym Medicaid?

Medicare to federalny program ubezpieczeń zdrowotnych dla osób w wieku 65 lat i starszych, a także osób poniżej 65 roku życia z określonymi niepełnosprawnościami lub schyłkową niewydolnością nerek. Jest finansowany głównie z podatków od wynagrodzeń, które płacisz od większości swojego życia zawodowego. Nie ma żadnych wymogów dochodowych ani innych, aby uzyskać uprawnienia, a świadczenia są zazwyczaj takie same we wszystkich stanach.

Medicaid to inicjatywa federalno-stanowa, która zapewnia ubezpieczenie opieki zdrowotnej dla osób o niskich dochodach. Każdy stan prowadzi jego wariant, a rząd federalny finansuje go na równi ze stanami. Zasady, uprawnienia i usługi objęte ubezpieczeniem znacznie różnią się w zależności od stanu. Według statystyk CMS, około 80 milionów ludzi jest objętych największym programem ubezpieczeń zdrowotnych w USA, czyli Medicaid.

Skrót używany przez większość brokerów ubezpieczeniowych: Medicare jest dla starszych, Medicaid jest dla osób o niskich dochodach.

Medicare vs Medicaid: porównanie side-by-side

Różnica między Medicare a Medicaid jest najjaśniej widoczna w porównaniu side-by-side. Oba programy obejmują wizyty lekarskie, pobyty w szpitalu i recepty, ale zakres uprawnień i struktura kosztów są bardzo różne.

Medicare ma cztery części (A, B, C, D), z których każda obejmuje różne usługi. Medicaid ma jeden główny program w każdym stanie, z opcjonalnymi dodatkami. Struktury planów są na tyle różne, że „Medicare vs Medicaid” tak naprawdę nie jest właściwym ujęciem dla większości ludzi. Prawdziwe pytanie brzmi, do czego jesteś uprawniony i czy możesz kwalifikować się do obu programów.

Jaka jest różnica między uprawnieniami do Medicare a Medicaid?

Czym różnią się Medicare i Medicaid pod względem liczby osób uprawnionych? Wszystko sprowadza się do wieku i dochodu.

Uprawnienia do Medicare wymagają albo wieku (65 lat i więcej), albo niepełnosprawności. Strona Medicare.gov podaje, że większość osób jest automatycznie uprawniona, pod warunkiem że oni lub ich małżonkowie pracowali co najmniej 10 lat (40 kwartałów), płacąc podatki Medicare. Osoby poniżej 65 roku życia kwalifikują się, jeśli otrzymywały Social Security Disability Insurance (SSDI) przez 24 miesiące, lub mają ALS lub schyłkową niewydolność nerek.

Uprawnienia do Medicaid różnią się w zależności od dochodu, wielkości gospodarstwa domowego i przepisów stanu. Istnieją minimalne standardy rządu federalnego, ale stany ustalają własne limity dochodów. W stanach, które rozszerzyły Medicaid w ramach ACA, dorośli są uprawnieni do dochodu do 138 procent Federalnego Poziomu Ubóstwa (około 20 800 w 2026 roku). W stanach, które nie rozszerzyły programu, limity dochodów są znacznie niższe lub kwalifikują się tylko określone grupy (kobiety w ciąży, rodzice, dzieci, osoby niepełnosprawne).

Do Medicare składasz wniosek za pośrednictwem Social Security Administration. Do Medicaid zapisujesz się za pośrednictwem stanowej agencji Medicaid lub healthcare.gov. Aby uzyskać porady specyficzne dla danego stanu i przykład tego, jak działają przepisy stanowe, zapoznaj się z naszym przewodnikiem po Medicaid w Illinois.

Co obejmuje każdy program?

Oba programy obejmują większość głównych usług medycznych, ale szczegóły się różnią.

Zakres ubezpieczenia Medicare:

• Część A (szpitalna): Pobyt w szpitalu, opieka w wykwalifikowanym zakładzie pielęgniarskim, opieka hospicyjna

• Część B (medyczna): Wizyty lekarskie, opieka ambulatoryjna, usługi profilaktyczne, trwały sprzęt medyczny. Zapoznaj się z naszym pełnym przewodnikiem po Medicare Część B, aby uzyskać szczegółowe informacje.

• Część C (Medicare Advantage): Połączone części A + B (i często D) za pośrednictwem prywatnych ubezpieczycieli

• Część D (recepty): Leki na receptę ambulatoryjne. Zapoznaj się z naszym wyjaśnieniem Medicare Część D

Medicare nie obejmuje większości usług stomatologicznych, wzrokowych, słuchowych ani opieki długoterminowej. Jest to najczęstsze zaskoczenie dla nowych beneficjentów. Więcej informacji na temat luk w opiece stomatologicznej można znaleźć w naszym przewodniku „Czy Medicare obejmuje opiekę stomatologiczną”.

Zakres ubezpieczenia Medicaid: Prawo federalne wymaga, aby każdy stanowy program Medicaid obejmował usługi szpitalne i lekarskie, badania laboratoryjne i rentgenowskie, planowanie rodziny, opiekę w zakładach pielęgniarskich, opiekę domową dla osób kwalifikujących się do opieki w domu opieki, transport na wizyty lekarskie i EPSDT (opieka profilaktyczna) dla dzieci poniżej 21 roku życia. Stany mogą dodawać recepty, opiekę stomatologiczną, wzrokową, fizjoterapię i inne usługi jako świadczenia opcjonalne. Zapoznaj się z naszym przewodnikiem „Medicaid – opieka stomatologiczna dla dorosłych” stan po stanie, jako przykład tego, jak się to różni.

Medicaid jest znacznie bardziej hojny niż Medicare w zakresie opieki długoterminowej. Większość pobytów w domach opieki w USA jest opłacana przez Medicaid, a nie przez Medicare.

Czy można mieć zarówno Medicare, jak i Medicaid?

Tak. Osoby, które kwalifikują się do obu programów, nazywane są „podwójnie uprawnionymi”, a około 12,5 miliona Amerykanów należy do tej kategorii, według badań KFF. Większość z nich to osoby w wieku 65 lat i więcej o niskich dochodach.

Pokrycie Medicare i Medicaid dla osób podwójnie uprawnionych działa w następujący sposób: Medicare jest głównym płatnikiem usług medycznych, które obejmuje, a Medicaid wchodzi w grę, aby pokryć składki Medicare, dopłaty i udziały własne, a także usługi, których Medicare nie obejmuje (opieka długoterminowa, często stomatologia i wzrok).

Połączony zakres ubezpieczenia jest jednym z najbardziej kompleksowych dostępnych w USA. Osoby kwalifikujące się często płacą 0 USD z własnej kieszeni za prawie wszystkie usługi medyczne, w tym leki na receptę w ramach Medicare Savings Program i Extra Help.

Aby sprawdzić, czy możesz kwalifikować się do obu programów, skontaktuj się ze swoim programem State Health Insurance Assistance Program (SHIP) lub złóż wniosek za pośrednictwem swojego stanowego biura Medicaid.

Często zadawane pytania

Czy Medicare, czy Medicaid jest lepszy?

Żaden nie jest „lepszy”. Służą różnym ludziom. Medicare jest odpowiednim programem, jeśli masz 65 lat lub więcej lub masz kwalifikującą się niepełnosprawność. Medicaid jest odpowiednim programem, jeśli masz niskie dochody, niezależnie od wieku. Około 1 na 8 beneficjentów Medicare kwalifikuje się również do Medicaid, co zapewnia im najbardziej kompleksowe ubezpieczenie spośród wszystkich systemów ubezpieczeniowych w USA.

Czy potrzebuję zarówno Medicare, jak i Medicaid? 

Nie wybierasz, czy mieć oba. Kwalifikujesz się do obu na podstawie wieku i dochodu. Jeśli masz 65 lat lub więcej i niskie dochody, warto rozważyć złożenie wniosku o oba programy. Te dwa programy razem pokrywają większość kosztów opieki zdrowotnej, w tym składki, dopłaty i usługi, których Medicare nie obejmuje. Skontaktuj się z doradcą SHIP, aby uzyskać bezpłatną pomoc.

Czy mogę stracić Medicaid, jeśli otrzymam Medicare? 

Nie. Jeśli kwalifikujesz się do obu programów, stajesz się podwójnie uprawniony. Medicare staje się Twoim głównym ubezpieczeniem, a Medicaid nadal pokrywa składki, dopłaty i dodatkowe świadczenia. Nie tracisz ubezpieczenia Medicaid tylko dlatego, że ukończyłeś 65 lat lub kwalifikujesz się do Medicare. Limity dochodów nadal obowiązują w przypadku Medicaid, dlatego należy sprawdzać wymogi dotyczące odnowienia.

Które z nich pokrywa koszty domu opieki? 

Medicaid pokrywa większość długoterminowej opieki w domach opieki w USA. Medicare pokrywa tylko do 100 dni opieki w wykwalifikowanym zakładzie pielęgniarskim i tylko po kwalifikującym się pobycie w szpitalu. Po wyczerpaniu limitu Medicare rodziny zazwyczaj płacą prywatnie lub składają wniosek o Medicaid. Około 60% mieszkańców domów opieki w kraju ma opłacaną opiekę przez Medicaid.

Czy Medicare, czy Medicaid pokrywa opiekę stomatologiczną? 

Oryginalne Medicare (części A i B) nie obejmuje większości opieki stomatologicznej. Plany Medicare Advantage często obejmują opiekę stomatologiczną. Pokrycie opieki stomatologicznej przez Medicaid znacznie różni się w zależności od stanu. Niektóre obejmują pełną opiekę stomatologiczną dla dorosłych, inne tylko awaryjne ekstrakcje. Dzieci na Medicaid mają pełne pokrycie stomatologiczne w każdym stanie zgodnie z federalnymi przepisami EPSDT.

Podsumowanie

Medicare vs Medicaid to mniej porównanie, a bardziej pytanie o to, które z nich ma zastosowanie do Ciebie. Medicare to federalne ubezpieczenie zdrowotne oparte na wieku dla osób 65+ i niektórych osób z niepełnosprawnościami. Medicaid to ubezpieczenie zdrowotne oparte na dochodach, które różni się w zależności od stanu. Około 12,5 miliona osób kwalifikuje się do obu programów i korzysta z najbardziej kompleksowego dostępnego ubezpieczenia. Jeśli zbliżasz się do 65 roku życia, złożenie wniosku o Medicare przez SSA jest automatyczne dla większości osób. Jeśli masz niskie dochody, ścieżką jest złożenie wniosku o Medicaid za pośrednictwem stanowej agencji. Jeśli nie masz pewności, które z nich ma zastosowanie do Ciebie, doradca SHIP w Twoim stanie udziela bezpłatnych, bezstronnych wskazówek.