Czym jest obrzęk limfatyczny? Objawy, przyczyny i leczenie

Obrzęk limfatyczny to obrzęk, który pojawia się, gdy twój układ limfatyczny nie jest w stanie prawidłowo odprowadzać płynu z tkanek. Wyobraź sobie układ limfatyczny jako sieć drenażową twojego ciała – gdy zostanie zablokowana lub uszkodzona, płyn gromadzi się i powoduje obrzęk, zazwyczaj w ramionach lub nogach.

Ten stan dotyka milionów ludzi na całym świecie i może rozwinąć się na każdym etapie życia. Chociaż jest to przewlekła choroba wymagająca ciągłego leczenia, zrozumienie tego, co dzieje się w twoim ciele i znajomość dostępnych opcji leczenia, może pomóc ci żyć komfortowo i zachować jakość życia.

Jakie są objawy obrzęku limfatycznego?

Głównym objawem obrzęku limfatycznego jest uporczywy obrzęk, który nie ustępuje po uniesieniu chorego miejsca. Obrzęk ten zwykle zaczyna się stopniowo i początkowo może pojawiać się i znikać, zanim stanie się bardziej stały.

Oto najczęstsze objawy, które możesz zauważyć:

• Obrzęk części lub całości ramienia, nogi, palców rąk lub stóp
• Uczucie ciężkości lub ucisku w dotkniętym obszarze
• Ograniczony zakres ruchu w pobliskich stawach
• Ból lub dyskomfort w obrzękniętym obszarze
• Powtarzające się infekcje w dotkniętej kończynie
• Zgrubienie i stwardnienie skóry (zwłóknienie)
• Ubrania, pierścionki lub buty wydają się ciaśniejsze niż zwykle

Możesz również doświadczyć mniej częstych, ale ważnych objawów. Twoja skóra może uzyskać wgłębiony wygląd po naciśnięciu (tzw. wiotczenie) lub może wydawać się napięta i rozciągnięta. Niektóre osoby zauważają, że ich skóra staje się bardziej wrażliwa na zmiany temperatury lub zmienia swoją fakturę.

W rzadkich przypadkach obrzęk limfatyczny może powodować poważniejsze objawy. Dotknięty obszar może rozwinąć głębokie fałdy skórne, przewlekłe rany, które wolno goją się lub poważne ograniczenia ruchomości. Bardzo rzadko długotrwały obrzęk limfatyczny może prowadzić do nowotworu zwanego limfangiosarkomem, chociaż zdarza się to w mniej niż 1% przypadków.

Jakie są rodzaje obrzęku limfatycznego?

Obrzęk limfatyczny występuje w dwóch głównych typach, a zrozumienie, który z nich posiadasz, pomaga w wyborze metody leczenia. Przyczyna określa typ, a każdy z nich ma różne cechy i strategie zarządzania.

Pierwotny obrzęk limfatyczny występuje, gdy rodzisz się z nieprawidłowościami układu limfatycznego. Ten typ jest mniej powszechny i zwykle pojawia się w dzieciństwie, okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Twoje naczynia limfatyczne mogą być nieobecne, zbyt mało liczne lub nieprawidłowo funkcjonujące od urodzenia.

Wtórny obrzęk limfatyczny rozwija się, gdy coś uszkadza lub blokuje twój wcześniej prawidłowo funkcjonujący układ limfatyczny. Jest to częstszy typ, często wynikający z leczenia nowotworów, infekcji lub urazów, które dotykają węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych.

Istnieją również niektóre rzadkie podtypy, o których warto wiedzieć. Wrodzony obrzęk limfatyczny pojawia się przy urodzeniu, podczas gdy obrzęk limfatyczny praecox zwykle pojawia się w okresie dojrzewania. Obrzęk limfatyczny tarda jest jeszcze rzadszy, zwykle rozwijając się po 35 roku życia. Te pierwotne typy często mają składową genetyczną i mogą występować w rodzinach.

Co powoduje obrzęk limfatyczny?

Obrzęk limfatyczny rozwija się, gdy twój układ limfatyczny nie może skutecznie transportować płynu przez twoje ciało. Ten system drenażowy normalnie zbiera nadmiar płynu, białek i odpadów z twoich tkanek i zwraca je do krwiobiegu.

Najczęstsze przyczyny wtórnego obrzęku limfatycznego obejmują:

• Leczenie nowotworów (chirurgia, radioterapia, chemioterapia)
• Chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych
• Radioterapia uszkadzająca naczynia limfatyczne
• Ciężkie infekcje, które bliznowacą tkankę limfatyczną
• Zakażenia pasożytnicze (szczególnie w regionach tropikalnych)
• Urazy lub uszkodzenia naczyń limfatycznych
• Ciężkie oparzenia lub rany

Pierwotny obrzęk limfatyczny ma przyczyny genetyczne, które wpływają na rozwój twojego układu limfatycznego. Specyficzne mutacje genów mogą prowadzić do nieprawidłowego tworzenia się lub funkcjonowania naczyń limfatycznych. Te czynniki genetyczne mogą nie powodować objawów aż do późniejszego okresu życia, mimo że podstawowy problem istniał od urodzenia.

Niektóre rzadsze przyczyny również zasługują na uwagę. Ciężka niewydolność żylna może czasami przytłoczyć zdolność twojego układu limfatycznego. Niektóre leki, w szczególności niektóre leki na nadciśnienie, mogą przyczyniać się do zatrzymywania płynów. Bardzo rzadko guzy mogą blokować drenaż limfatyczny, a niektóre choroby autoimmunologiczne mogą wpływać na funkcjonowanie układu limfatycznego.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza w przypadku obrzęku limfatycznego?

Powinieneś skontaktować się ze swoim lekarzem, jeśli zauważysz uporczywy obrzęk w ramionach, nogach, dłoniach lub stopach, który nie ustępuje po uniesieniu lub odpoczynku. Wczesna diagnoza i leczenie mogą pomóc zapobiec pogorszeniu się stanu i zmniejszyć ryzyko powikłań.

Szukaj natychmiastowej pomocy medycznej, jeśli doświadczysz nagłego pojawienia się obrzęku, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu ból, zaczerwienienie lub ciepło w dotkniętym obszarze. Te objawy mogą wskazywać na infekcję zwaną cellulitis, która wymaga natychmiastowego leczenia.

Powinieneś również udać się do lekarza, jeśli istniejący obrzęk znacznie się pogorszy, jeśli rozwiną się zmiany skórne, takie jak zgrubienie lub stwardnienie, lub jeśli zauważysz nawracające infekcje w obrzękniętym obszarze. Nie czekaj, jeśli masz problemy z codziennymi czynnościami z powodu obrzęku lub jeśli odczuwasz stres emocjonalny z powodu zmian w twoim ciele.

Uważaj to za pilne, jeśli rozwiniesz gorączkę wraz ze zwiększonym obrzękiem, zaczerwienieniem na skórze lub jeśli dotknięty obszar stanie się bardzo bolesny i gorący w dotyku. Objawy te sugerują poważną infekcję, która wymaga natychmiastowej opieki medycznej.

Jakie są czynniki ryzyka obrzęku limfatycznego?

Kilka czynników może zwiększyć prawdopodobieństwo rozwoju obrzęku limfatycznego, a znajomość tych czynników może pomóc ci podjąć działania zapobiegawcze, gdy to możliwe. Twój poziom ryzyka zależy zarówno od czynników, na które nie masz wpływu, jak i od tych, na które możesz wpływać.

Najsilniejsze czynniki ryzyka obejmują:

• Historia leczenia nowotworów (szczególnie raka piersi, ginekologicznego lub prostaty)
• Chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych
• Radioterapia obszarów z węzłami chłonnymi
• Historia rodzinna obrzęku limfatycznego
• Starszy wiek (funkcja limfatyczna naturalnie spada)
• Otyłość lub znaczny wzrost wagi
• Poprzednie infekcje w obszarach limfatycznych

Niektóre dodatkowe czynniki mogą również odgrywać rolę w twoim ryzyku. Brak aktywności fizycznej może spowalniać krążenie limfy, podczas gdy niektóre zawody, które wiążą się z powtarzalnymi ruchami lub długotrwałym staniem, mogą się do tego przyczyniać. Podróże do obszarów, w których powszechne są zakażenia pasożytnicze, mogą również zwiększyć ryzyko.

Rzadkie czynniki ryzyka obejmują niektóre zespoły genetyczne, choroby autoimmunologiczne wpływające na tkankę łączną i niektóre leki powodujące zatrzymywanie płynów. Kobiety mogą mieć nieco wyższe ryzyko ze względu na zmiany hormonalne podczas ciąży lub menopauzy, chociaż związek ten nie jest w pełni poznany.

Jakie są możliwe powikłania obrzęku limfatycznego?

Chociaż sam obrzęk limfatyczny nie zagraża życiu, może prowadzić do kilku powikłań, jeśli nie zostanie odpowiednio leczony. Zrozumienie tych potencjalnych problemów pomaga rozpoznać objawy ostrzegawcze i szukać odpowiedniej opieki, gdy jest to potrzebne.

Najczęstsze powikłania, z którymi możesz się zmierzyć, obejmują:

• Nawracające infekcje skóry (cellulitis lub limfangitis)
• Zmiany skórne, w tym zgrubienie, stwardnienie i bliznowacenie
• Zmniejszona ruchomość i sztywność stawów
• Przewlekły ból lub dyskomfort
• Problemy emocjonalne i psychologiczne
• Trudności w codziennych czynnościach i samoobsłudze

Infekcje wymagają szczególnej uwagi, ponieważ mogą szybko stać się poważne. Kiedy twój układ limfatyczny nie działa dobrze, twoje ciało ma trudności z zwalczaniem bakterii, które dostają się przez małe skaleczenia lub pęknięcia w skórze. Te infekcje mogą szybko się rozprzestrzeniać i mogą wymagać hospitalizacji w ciężkich przypadkach.

Mniej częste, ale poważniejsze powikłania mogą wystąpić przy długotrwałym, nieleczonym obrzęku limfatycznym. Mogą rozwinąć się głębokie fałdy skórne z przewlekłymi ranami, które źle się goją. Bardzo rzadko w silnie dotkniętej tkance może rozwinąć się nowotwór zwany limfangiosarkomem, chociaż zdarza się to u mniej niż 1% osób z przewlekłym obrzękiem limfatycznym.

Dobrą wiadomością jest to, że odpowiednie leczenie i samoopieka mogą zapobiec większości powikłań. Regularne monitorowanie, dobra pielęgnacja skóry i przestrzeganie planu leczenia znacznie zmniejszają te ryzyka.

Jak można zapobiec obrzękowi limfatycznemu?

Chociaż nie możesz zapobiec pierwotnemu obrzękowi limfatycznemu, ponieważ jest on spowodowany czynnikami genetycznymi, możesz podjąć znaczące kroki, aby zmniejszyć ryzyko wtórnego obrzęku limfatycznego lub zapobiec pogorszeniu się istniejącego obrzęku limfatycznego. Zapobieganie koncentruje się na ochronie układu limfatycznego i utrzymaniu dobrego krążenia.

Jeśli jesteś zagrożony z powodu leczenia nowotworów, te strategie mogą pomóc:

• Utrzymuj zdrową wagę poprzez zrównoważoną dietę i regularne ćwiczenia
• Chroń swoją skórę przed skaleczeniami, oparzeniami i ukąszeniami owadów
• Praktykuj dobrą higienę skóry i regularnie nawilżaj
• Unikaj ciasnych ubrań, biżuterii lub ciśnieniomierzy na zagrożonych kończynach
• Regularnie ćwicz, aby wspomóc drenaż limfatyczny
• Unieś dotknięte kończyny podczas odpoczynku
• Szukaj natychmiastowego leczenia wszelkich infekcji skóry

Zwróć szczególną uwagę na swoją pielęgnację skóry. Utrzymuj skórę czystą i dobrze nawilżoną, aby zapobiec pękaniu, przez które mogą dostać się bakterie. Stosuj krem z filtrem przeciwsłonecznym, aby zapobiec oparzeniom i noś rękawiczki podczas pracy w ogrodzie lub prac domowych, aby uniknąć skaleczeń i zadrapań.

Ćwiczenia odgrywają kluczową rolę w profilaktyce. Delikatny, regularny ruch pomaga w prawidłowym drenażu układu limfatycznego. Pływanie, chodzenie i specjalne ćwiczenia na obrzęk limfatyczny mogą być korzystne. Twój lekarz lub terapeuta zajmujący się obrzękiem limfatycznym może polecić najlepsze ćwiczenia dla twojej sytuacji.

Jak diagnozuje się obrzęk limfatyczny?

Diagnoza obrzęku limfatycznego zwykle zaczyna się od badania dotkniętego obszaru przez lekarza i przeglądu twojej historii medycznej. Lekarz poszuka charakterystycznych oznak obrzęku i zapyta o twoje objawy, wszelkie przebyte leczenie nowotworów i historię rodzinną.

Twój lekarz prawdopodobnie przeprowadzi badanie fizykalne, które obejmuje pomiar obwodu dotkniętej kończyny w kilku punktach. Porówna pomiary między dotkniętą a nietkniętą stroną i poszuka zmian skórnych, wiotczenia po naciśnięciu i ograniczeń zakresu ruchu.

Kilka testów może być użytych do potwierdzenia diagnozy i wykluczenia innych przyczyn obrzęku. Limfoscyntygrafia jest uważana za złoty standard testu – obejmuje wstrzyknięcie niewielkiej ilości materiału radioaktywnego i śledzenie jego przemieszczania się przez układ limfatyczny za pomocą specjalnej metody obrazowania.

Inne narzędzia diagnostyczne obejmują USG do badania naczyń limfatycznych i wykluczenia zakrzepów krwi, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, aby uzyskać szczegółowe obrazy układu limfatycznego oraz spektroskopię impedancji bioelektrycznej do pomiaru poziomu płynów w tkankach.

W niektórych przypadkach lekarz może zalecić badania genetyczne, zwłaszcza jeśli podejrzewa się pierwotny obrzęk limfatyczny lub jeśli masz historię rodzinną tego schorzenia. Można również wykonać badania krwi, aby wykluczyć inne przyczyny obrzęku, takie jak problemy z sercem, nerkami lub wątrobą.

Jakie jest leczenie obrzęku limfatycznego?

Leczenie obrzęku limfatycznego koncentruje się na zmniejszeniu obrzęku, zapobieganiu powikłaniom i pomaganiu w utrzymaniu jakości życia. Chociaż nie ma lekarstwa na obrzęk limfatyczny, skuteczne metody leczenia mogą znacznie poprawić twoje objawy i zapobiec pogorszeniu się stanu.

Podstawą leczenia obrzęku limfatycznego jest kompleksowa terapia odbarczająca (CDT), która obejmuje:

• Manualny drenaż limfatyczny (specjalistyczny masaż)
• Terapia kompresyjna (bandaże lub odzież)
• Specjalne ćwiczenia wspomagające przepływ limfy
• Pielęgnacja skóry i paznokci w celu zapobiegania infekcjom
• Edukacja na temat samoopieki

Terapia kompresyjna jest często najważniejszym długotrwałym leczeniem. Będziesz nosić specjalnie dopasowaną odzież kompresyjną w ciągu dnia, aby pomóc w przemieszczaniu płynu limfatycznego i zapobiec powrotowi obrzęku. Odzież ta musi być prawidłowo dopasowana i regularnie wymieniana, aby pozostała skuteczna.

W bardziej zaawansowanych przypadkach lekarz może zalecić dodatkowe zabiegi. Pneumatyczne urządzenia kompresyjne mogą zapewnić przerywane ciśnienie, aby pomóc w przemieszczaniu płynu. Niektóre osoby korzystają z opcji chirurgicznych, takich jak przeszczepy węzłów chłonnych, zabiegi omijania limfatycznego lub liposukcja w celu usunięcia nadmiaru tkanki tłuszczowej.

Leki odgrywają ograniczoną rolę w leczeniu obrzęku limfatycznego, ale antybiotyki są ważne w leczeniu infekcji. Niektóre osoby mogą odnieść korzyści ze stosowania leków moczopędnych w określonych sytuacjach, chociaż nie są one zazwyczaj głównym podejściem do leczenia.

Jak radzić sobie z obrzękiem limfatycznym w domu?

Zarządzanie w domu jest kluczowe dla kontrolowania objawów obrzęku limfatycznego i zapobiegania powikłaniom. Codzienne rutyny samoopieki mogą znacząco wpłynąć na to, jak się czujesz i funkcjonujesz z tym schorzeniem.

Twoja codzienna rutyna powinna obejmować:

• Noszenie odzieży kompresyjnej zgodnie z zaleceniami
• Wykonywanie technik samomasażu (manualny drenaż limfatyczny)
• Regularne wykonywanie zaleconych ćwiczeń
• Codzienne sprawdzanie skóry pod kątem skaleczeń, zaczerwienienia lub oznak infekcji
• Nawilżanie skóry, aby zapobiec pękaniu
• Unoszenie dotkniętej kończyny podczas odpoczynku

Pielęgnacja skóry zasługuje na szczególną uwagę w twojej domowej rutynie. Delikatnie oczyść skórę łagodnym mydłem i dokładnie osusz. Nakładaj krem nawilżający, gdy skóra jest jeszcze lekko wilgotna, aby zatrzymać nawilżenie. Sprawdź między palcami u stóp i rąk, czy nie ma oznak grzybicy, która jest częstsza przy obrzęku limfatycznym.

Ćwiczenia są ważną częścią zarządzania w domu, ale powinny być delikatne i odpowiednie dla twojego stanu. Ćwiczenia oddechowe mogą pomóc w stymulacji przepływu limfy, podczas gdy delikatne rozciąganie i chodzenie poprawiają krążenie. Zawsze noś odzież kompresyjną podczas ćwiczeń, chyba że twój terapeuta zaleci inaczej.

Zwróć uwagę na swoją dietę i nawodnienie. Utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia faktycznie pomaga twojemu układowi limfatycznemu lepiej działać, pomimo obrzęku. Ogranicz spożycie soli, aby zmniejszyć zatrzymywanie płynów i utrzymuj zdrową wagę, aby zmniejszyć obciążenie układu limfatycznego.

Jak przygotować się do wizyty u lekarza?

Przygotowanie do wizyty pomaga zapewnić, że uzyskasz jak najwięcej korzyści z czasu spędzonego z lekarzem. Dobre przygotowanie prowadzi do dokładniejszej diagnozy i lepszego planowania leczenia.

Przed wizytą udokumentuj swoje objawy, robiąc zdjęcia dotkniętego obszaru i notując, kiedy obrzęk jest najgorszy lub najlepszy. Jeśli to możliwe, mierz swoje kończyny w tych samych miejscach każdego dnia i prowadź dziennik objawów, w tym poziomu bólu, zmian skórnych i tego, jak objawy wpływają na twoje codzienne czynności.

Zbierz swoje dokumentacje medyczne, zwłaszcza informacje o wszelkich przebytych zabiegach onkologicznych, operacjach lub radioterapii. Sporządź listę wszystkich przyjmowanych leków, w tym suplementów i leków bez recepty. Zanotować wszelkie rodzinne przypadki obrzęku limfatycznego lub pokrewnych schorzeń.

Przygotuj pytania do lekarza. Rozważ zadanie pytań o opcje leczenia, czego można się spodziewać w dłuższej perspektywie, jak zapobiegać powikłaniom i kiedy szukać pomocy medycznej. Nie wahaj się pytać o zasoby dotyczące odzieży kompresyjnej, terapeutów zajmujących się obrzękiem limfatycznym w twojej okolicy lub grupy wsparcia.

Jeśli to możliwe, zabierz ze sobą przyjaciela lub członka rodziny. Mogą oni pomóc ci zapamiętać informacje i zapewnić wsparcie emocjonalne. Obecność innej osoby może również pomóc ci czuć się bardziej komfortowo podczas omawiania wrażliwych tematów na temat tego, jak obrzęk limfatyczny wpływa na twoje życie.

Podsumowanie informacji o obrzęku limfatycznym

Obrzęk limfatyczny to przewlekły stan, którym można zarządzać, który występuje, gdy twój układ limfatyczny nie jest w stanie prawidłowo odprowadzać płynu z tkanek. Chociaż wymaga ciągłej uwagi i opieki, wiele osób z obrzękiem limfatycznym prowadzi pełne, aktywne życie dzięki odpowiedniemu leczeniu i samoopiece.

Najważniejszą rzeczą do zapamiętania jest to, że wczesna diagnoza i leczenie mają znaczący wpływ na wyniki. Jeśli zauważysz uporczywy obrzęk, który nie ustępuje po odpoczynku lub uniesieniu, nie czekaj, aby szukać pomocy medycznej. Im szybciej rozpoczniesz leczenie, tym lepiej będziesz mógł kontrolować objawy i zapobiegać powikłaniom.

Twoja codzienna rutyna samoopieki stanie się twoim najsilniejszym narzędziem do radzenia sobie z obrzękiem limfatycznym. Noszenie odzieży kompresyjnej, praktykowanie dobrej pielęgnacji skóry, pozostawanie aktywnym dzięki odpowiednim ćwiczeniom i przestrzeganie planu leczenia mogą pomóc ci utrzymać jakość życia i niezależność.

Pamiętaj, że obrzęk limfatyczny wpływa na każdego inaczej i znalezienie tego, co działa najlepiej dla ciebie, może zająć trochę czasu. Bądź cierpliwy wobec siebie, ucząc się radzić sobie z tym schorzeniem i nie wahaj się skontaktować z zespołem opieki zdrowotnej, gdy masz pytania lub obawy.

Często zadawane pytania dotyczące obrzęku limfatycznego

Czy obrzęk limfatyczny może sam zniknąć?

Obrzęk limfatyczny jest zazwyczaj przewlekłym schorzeniem, które nie ustępuje bez leczenia. Jednak dzięki odpowiedniemu zarządzaniu, w tym terapii kompresyjnej, ćwiczeniom i pielęgnacji skóry, możesz znacznie zmniejszyć obrzęk i zapobiec pogorszeniu się stanu. Wczesne leczenie często prowadzi do lepszych długoterminowych wyników, dlatego ważne jest, aby nie czekać, mając nadzieję, że samo się poprawi.

Czy obrzęk limfatyczny jest bolesny?

Obrzęk limfatyczny może powodować dyskomfort, ale silny ból nie jest typowy. Większość osób opisuje uczucie ciężkości, ucisku lub bólu w dotkniętym obszarze, a nie ostrego bólu. Jeśli odczuwasz silny ból, zwłaszcza z zaczerwienieniem lub ciepłem, może to wskazywać na infekcję i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Odpowiednie leczenie zwykle pomaga zmniejszyć wszelkie odczuwane dolegliwości.

Czy mogę ćwiczyć z obrzękiem limfatycznym?

Tak, ćwiczenia są korzystne dla obrzęku limfatycznego i stanowią ważną część leczenia. Delikatne aktywności, takie jak chodzenie, pływanie i specjalne ćwiczenia na obrzęk limfatyczny, pomagają w drenażu limfy i mogą zmniejszyć obrzęk. Zawsze noś odzież kompresyjną podczas ćwiczeń i zaczynaj powoli, po konsultacji z lekarzem. Unikaj aktywności, które mogą spowodować uraz dotkniętej kończyny lub nadmierne obciążenie.

Czy będę musiał nosić odzież kompresyjną na zawsze?

Większość osób z obrzękiem limfatycznym musi nosić odzież kompresyjną w dłuższej perspektywie, aby utrzymać wyniki i zapobiec powrotowi obrzęku. Chociaż na początku może się to wydawać przytłaczające, wiele osób stwierdza, że odzież kompresyjna staje się normalną częścią ich codziennej rutyny, podobnie jak mycie zębów. Twój zespół opieki zdrowotnej pomoże ci znaleźć wygodną, dobrze dopasowaną odzież, która odpowiada twojemu stylowi życia.

Czy obrzęk limfatyczny może wpłynąć na moją długość życia?

Sam obrzęk limfatyczny zazwyczaj nie wpływa na długość życia, a wiele osób z tym schorzeniem prowadzi normalne, zdrowe życie. Kluczem jest zapobieganie powikłaniom poprzez odpowiednie zarządzanie i leczenie. Poważne powikłania są rzadkie, gdy obrzęk limfatyczny jest dobrze kontrolowany, ale nieleczony obrzęk limfatyczny może prowadzić do nawracających infekcji lub innych problemów, które mogą wpływać na ogólny stan zdrowia. Przestrzeganie planu leczenia jest najlepszym sposobem na zapobieganie problemom.