Medicare vs Medicaid: Guia Completo sobre a Diferença, Elegibilidade e Cobertura

A distinção entre Medicare e Medicaid confunde milhões de americanos anualmente e os nomes não ajudam. Ambos são programas federais de saúde. Ambos começam com "Medi". Ambos entraram em vigor no mesmo dia em 1965. No entanto, eles atendem a indivíduos completamente diferentes, não funcionam da mesma maneira e têm outras regras. Medicare é um seguro de saúde baseado em idade, ou seja, principalmente para indivíduos com 65 anos ou mais. A cobertura de saúde baseada na renda para indivíduos de baixa renda, independentemente da idade, é a definição de Medicaid. Existem indivíduos que são elegíveis para ambos.

Este guia aborda o que cada programa faz, quem é elegível, quanto custa, o que cobre e como funciona a elegibilidade dupla. A fonte da informação é CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov e KFF. 

O que é Medicare e o que é Medicaid?

Medicare é um programa federal de seguro de saúde para indivíduos com 65 anos ou mais, e aqueles com menos de 65 anos com deficiências específicas ou doença renal terminal. É financiado por impostos sobre a folha de pagamento, principalmente pelos impostos sobre a folha de pagamento que você tem pago desde a maior parte de sua vida profissional. Não há requisitos de renda, ou outros, necessários para acessar a elegibilidade, e os benefícios são tipicamente os mesmos em todos os estados.

Medicaid é uma iniciativa federal-estadual que oferece cobertura de cuidados de saúde para pessoas de baixa renda. Cada estado opera uma variante dele, e o governo federal o financia da mesma forma que os estados. As regras, elegibilidade e serviços cobertos diferem muito dependendo do estado. De acordo com estatísticas do CMS, aproximadamente 80 milhões de pessoas são cobertas pelo maior programa de seguro de saúde dos EUA, que é o Medicaid.

A abreviação que a maioria dos corretores de seguros usa: Medicare é para idosos, Medicaid é para baixa renda. 

Medicare vs Medicaid: comparação lado a lado

A diferença entre Medicare e Medicaid fica mais clara em uma visualização lado a lado. Ambos os programas cobrem consultas médicas, internações hospitalares e prescrições, mas a estrutura de elegibilidade e custo é muito diferente.

O Medicare tem quatro partes (A, B, C, D), cada uma cobrindo serviços diferentes. O Medicaid tem um programa principal em cada estado, com complementos opcionais. As estruturas dos planos são diferentes o suficiente para que "Medicare vs Medicaid" não seja realmente a estrutura correta para a maioria das pessoas. A verdadeira pergunta é para qual você é elegível e se você pode se qualificar para ambos.

Qual é a diferença entre a elegibilidade para Medicare e Medicaid?

Como o Medicare e o Medicaid diferem no número de pessoas elegíveis? Tudo se resume à idade e à renda. 

A elegibilidade para o Medicare exige idade (65 anos ou mais) ou deficiência. O Medicare.gov afirma que a maioria das pessoas é automaticamente elegível, desde que elas ou seus cônjuges tenham trabalhado pelo menos 10 anos (40 trimestres) pagando impostos do Medicare. Pessoas com menos de 65 anos se qualificam se receberam Seguro de Incapacidade da Previdência Social (SSDI) por 24 meses, ou têm ELA ou doença renal terminal. 

A elegibilidade para o Medicaid varia de acordo com a renda, tamanho da família e regulamentos do seu estado. Existem padrões mínimos do governo federal, mas os estados estabelecem seus próprios limites de renda. Em estados que expandiram o Medicaid sob o ACA, adultos são elegíveis com até 138 por cento do Nível de Pobreza Federal (aproximadamente US$ 20.800 no ano de 2026). Em estados que não expandiram, os limites de renda são significativamente mais baixos ou apenas certos grupos são elegíveis (pessoas grávidas, pais, crianças, pessoas com deficiência). 

Você usa a Administração da Previdência Social para se inscrever no Medicare. Você se inscreve no Medicaid em sua agência estadual de Medicaid ou no healthcare.gov. Para obter conselhos específicos do estado, um exemplo de como as regras estaduais funcionam é o nosso guia Medicaid Illinois.

O que cada programa cobre?

Ambos os programas cobrem a maioria dos principais serviços médicos, mas os detalhes diferem.

Cobertura do Medicare:

• Parte A (hospital): Internações hospitalares, cuidados em instalações de enfermagem qualificada, hospice

• Parte B (médica): Consultas médicas, cuidados ambulatoriais, serviços preventivos, equipamentos médicos duráveis. Veja nosso guia completo sobre Medicare Parte B para detalhes.

• Parte C (Medicare Advantage): Parte A + B combinada (e muitas vezes D) através de seguradoras privadas

• Parte D (prescrições): Medicamentos prescritos ambulatoriais. Veja nosso explicador sobre Medicare Parte D

O Medicare não cobre a maioria dos cuidados odontológicos, oftalmológicos, auditivos ou de longo prazo. Esta é a surpresa mais comum para novos beneficiários. Para mais informações sobre lacunas odontológicas, veja nosso guia sobre se o Medicare cobre odontologia.

Cobertura do Medicaid: A lei federal exige que todos os programas estaduais de Medicaid cubram serviços hospitalares e médicos, exames de laboratório e raios-X, planejamento familiar, cuidados em instalações de enfermagem, cuidados domiciliares para pessoas qualificadas para asilos, transporte para consultas médicas e EPSDT (cuidados preventivos) para crianças menores de 21 anos. Os estados podem adicionar prescrições, odontologia, oftalmologia, fisioterapia e outros serviços como benefícios opcionais. Veja nosso guia estado a estado sobre cobertura odontológica do Medicaid para adultos para um exemplo de como isso varia.

O Medicaid é significativamente mais generoso do que o Medicare em cuidados de longo prazo. A maioria das estadias em asilos nos EUA é paga pelo Medicaid, não pelo Medicare.

Você pode ter ambos, Medicare e Medicaid?

Sim. Pessoas que se qualificam para ambos são chamadas de "duplamente elegíveis" e aproximadamente 12,5 milhões de americanos se enquadram nessa categoria, de acordo com pesquisas da KFF. A maioria são pessoas com 65 anos ou mais e de baixa renda.

A cobertura dupla Medicare e Medicaid funciona assim: o Medicare é o pagador primário para os serviços médicos que cobre, e o Medicaid entra em ação para pagar prêmios, coparticipações e franquias do Medicare, além de serviços que o Medicare não cobre (cuidados de longo prazo, frequentemente odontologia e oftalmologia).

A cobertura combinada é um dos arranjos de seguro de saúde mais abrangentes disponíveis nos EUA. Pessoas que se qualificam frequentemente pagam $0 do bolso por quase todos os cuidados médicos, incluindo prescrições através do Programa de Economia do Medicare e Ajuda Extra.

Para verificar se você pode se qualificar para ambos, entre em contato com seu Programa Estadual de Assistência em Seguro de Saúde (SHIP) ou inscreva-se através do seu escritório estadual de Medicaid.

Perguntas Frequentes

Medicare ou Medicaid é melhor?

Nenhum é "melhor". Eles atendem a pessoas diferentes. O Medicare é o programa certo se você tem 65 anos ou mais ou tem uma deficiência qualificada. O Medicaid é o programa certo se você tem baixa renda, independentemente da idade. Cerca de 1 em cada 8 beneficiários do Medicare também se qualifica para o Medicaid, o que lhes confere a cobertura mais abrangente de qualquer arranjo de seguro dos EUA.

Preciso de Medicare e Medicaid? 

Você não escolhe ter ambos. Você se qualifica para ambos com base na idade e renda. Se você tem 65 anos ou mais e baixa renda, vale a pena considerar se inscrever em ambos. Os dois programas juntos pagam a maioria dos custos de saúde, incluindo prêmios, coparticipações e serviços que o Medicare não cobre. Converse com um conselheiro do SHIP para ajuda gratuita.

Posso perder o Medicaid se eu receber o Medicare? 

Não. Se você se qualifica para ambos, você se torna duplamente elegível. O Medicare se torna seu seguro principal, e o Medicaid continua pagando prêmios, coparticipações e benefícios adicionais. Você não perde a cobertura do Medicaid apenas por ter completado 65 anos ou se qualificado para o Medicare. Os limites de renda ainda se aplicam ao Medicaid, no entanto, portanto, verifique os requisitos de renovação.

Qual deles cobre os custos de asilo de idosos? 

O Medicaid cobre a maior parte dos cuidados de longo prazo em asilos nos EUA. O Medicare cobre apenas até 100 dias de cuidados em instalações de enfermagem qualificada, e somente após uma estadia hospitalar qualificada. Após o término do limite do Medicare, as famílias geralmente pagam privadamente ou se inscrevem no Medicaid. Cerca de 60% dos residentes de asilos nacionalmente têm seus cuidados pagos através do Medicaid.

Medicare ou Medicaid cobre odontologia? 

O Medicare original (Partes A e B) não cobre a maioria dos cuidados odontológicos. Os planos Medicare Advantage frequentemente incluem cobertura odontológica. A cobertura odontológica do Medicaid varia dramaticamente por estado. Alguns cobrem odontologia completa para adultos, outros cobrem apenas extrações de emergência. Crianças no Medicaid recebem cobertura odontológica completa em todos os estados sob as regras federais EPSDT.

O resultado final

Medicare vs Medicaid é menos uma comparação e mais uma questão de qual se aplica a você. O Medicare é um seguro de saúde federal baseado em idade para pessoas com 65 anos ou mais e certas pessoas com deficiências. O Medicaid é uma cobertura de saúde baseada em renda que varia por estado. Cerca de 12,5 milhões de pessoas se qualificam para ambos e se beneficiam da cobertura mais abrangente disponível. Se você está se aproximando dos 65 anos, inscrever-se no Medicare através da SSA é automático para a maioria das pessoas. Se você tem baixa renda, inscrever-se no Medicaid através da sua agência estadual é o caminho. Se você não tem certeza de qual se aplica a você, o conselheiro SHIP do seu estado oferece orientação gratuita e imparcial.