Ce este o franșiză în asigurarea de sănătate? Ghid complet cu exemple

O franșiză în asigurarea de sănătate se referă la suma de bani pe care o plătiți din buzunar pentru a acoperi tratamentul medical, care este acoperită anual înainte ca asigurarea să înceapă să plătească partea sa. Majoritatea planurilor din SUA au franșize cuprinse între 500 și 7.500 USD. Planurile angajatorilor tind să fie între 1.500 și 3.000 USD, iar planurile de pe piață pot ajunge la 5.000 USD și peste. Franșiza dvs. se reînnoiește anual. Următoarele sunt exemple despre cum funcționează în bani reali.

Ce este o franșiză?

O franșiză este ceea ce plătiți din cheltuielile medicale înainte ca asigurarea să înceapă să acopere.

Asta este tot. Sunt valorile în dolari și excepțiile care o complică, mai degrabă decât definiția.

În practică, ce este o franșiză în asigurarea de sănătate? Este suma cumulativă pe care compania dvs. de asigurări o urmărește. Costul se adaugă la totalul dvs. curent de fiecare dată când consultați un medic, aveți un test de laborator sau ridicați o rețetă pentru care aveți o franșiză. După ce ați atins limita franșizei într-un an, asigurarea dvs. ar începe apoi să acopere partea negociată din toate facturile ulterioare. Până atunci, vi s-ar percepe prețul integral (tariful negociat pe care îl are asigurătorul, nu prețul suplimentar mai mare pe care l-ar plăti pacienții neasigurați).

Există câteva lucruri care îi încurcă pe oameni. Prima de asigurare nu este egală cu franșiza dvs. Prima de asigurare este factura dvs. lunară pentru a fi asigurat, indiferent dacă este utilizată sau nu. Ceea ce plătiți când o folosiți efectiv este franșiza dvs. Acestea sunt numere diferite și continuați să plătiți prima de asigurare chiar și după ce ați plătit franșiza.

Celălalt aspect important: nu toți dolarii pe care îi cheltuiți pe îngrijirea sănătății se contorizează spre franșiză. Vizitele la medicul de familie, unele rețete și îngrijirea preventivă au coplăți diferite.

Cum funcționează o franșiză?

Franșiza funcționează în felul următor. O cunoaștem pe Sarah.

Sarah are o franșiză de 2000 USD. Ea efectuează un RMN al unei leziuni la genunchi în ianuarie. Tariful negociat al spitalului cu asigurătorul ei este de 1.400 USD. Întreaga sumă a costului de 1.400 USD este plătită de Sarah însăși, deoarece nu și-a atins încă franșiza. Balanța ei curentă este acum de 1.400 USD plătiți, 600 USD de achitat.

Sarah se accidentează căzând și rupându-și încheietura mâinii în martie. Factura de la urgențe ajunge la 3.200 USD. Plata inițială de 600 USD pe care o face îi satisface franșiza. Asigurarea ei este apoi oferită. Cu o coplata de 20%, ea plătește 20% din restul de 2.600 USD (520 USD), iar asigurarea ei acoperă ceilalți 2.080 USD.

Costul din buzunar al lui Sarah pentru fractura de încheietură: 1.120 USD. Cheltuielile ei anuale până în prezent: 2.520 USD.

În iunie, Sarah dezvoltă faringită streptococică și merge la o clinică de urgență cu un cost de 300 USD. Ea plătește doar coplata de 20%, deoarece și-a atins deja franșiza (60 USD). Asigurarea ei acoperă 240 USD.

Tendința este simplă. Înainte de franșiză: plătiți orice este prețul negociat. Odată ce ați plătit franșiza: asigurarea dvs. va acoperi cea mai mare parte, iar dvs. veți plăti coplata sau o combinație.

Franșiză vs. Coplata vs. Coasigurare vs. Max Out-of-Pocket

Patru cuvinte pe care oamenii le confundă, patru roluri total diferite.

Max out-of-pocket este plasa de siguranță pe care majoritatea oamenilor o uită. Odată ce ați cheltuit acea sumă în franșize, coplate și coasigurare combinate, asigurătorul dvs. plătește 100% din îngrijirea acoperită pentru restul anului. Conform reglementărilor federale ACA, niciun plan de pe piață în 2026 nu poate avea un plafon out-of-pocket de peste 9.200 USD pentru persoane fizice sau 18.400 USD pentru familii.

Ce este o sumă bună pentru franșiză?

Nu există o franșiză „bună” universală. Doar cea care se potrivește cât de des folosiți îngrijirea sănătății.

Franșiză mică (0 USD la 1.500 USD). Prime de asigurare lunare mai mari. Asigurarea începe să plătească mai devreme. Cel mai bun pentru persoanele cu afecțiuni cronice, multiple rețete sau intervenții chirurgicale planificate în anul următor.

Franșiză de nivel mediu (1.500 USD la 3.000 USD). Prime moderate, costuri inițiale moderate. Implicit pentru majoritatea planurilor angajatorilor.

Franșiză mare (peste 5.000 USD). Prime lunare mici, dar dvs. absorbiți primii câteva mii de dolari. Adesea împerecheat cu un HSA. Cel mai bun pentru persoanele sănătoase care vizitează rar medicul.

Iată matematica pe care oamenii o ratează. În cazul unei persoane sănătoase de 28 de ani cu un control anual la medic, un plan cu franșiză de 5.000 USD și o primă lunară de 200 USD ar fi mai ieftin decât un plan cu franșiză de 500 USD la o primă lunară de 450 USD, chiar și după o vizită la urgență. Diferența dintre primele anuale este de 3.000 USD. Aveți un câștig net de 2.000 USD în ceea ce privește facturile medicale de până la 1.000 USD.

Nu este atât de greu să alegi între scăzut și ridicat. Este vorba despre calcularea numerelor pentru ceea ce costă anual îngrijirea dvs. probabilă a sănătății în fiecare plan pe care îl luați în considerare. Estimatorul de Costuri AI August (August AI Cost Estimator) introduce datele dvs. (vizite medii la medic, rețete, proceduri planificate) și compară costul anual total pe acea parte specifică a planului cu franșiza, coplata, coasigurarea și prima. Face comparații despre cât veți cheltui efectiv și nu despre ce franșiză va apărea mai mică pe hârtie.

Celălalt unghi: planurile de sănătate cu franșiză mare (HDHP) sunt singurele planuri de sănătate care vă permit să contribuiți la un HSA. Suma de contribuție la HSA pentru 2026 stabilită de IRS este de 4.300 USD pentru persoane fizice / 8.550 USD pentru familii, cu beneficii fiscale triple (deductibil la intrare, creștere fără impozit, retrageri fără impozit pentru a fi utilizate în proceduri medicale). În cazul unei persoane fizice din bracketul federal de 24%, un HSA poate economisi mai mult de o mie de dolari anual în impozite prin maximizarea acestuia.

Franșiza individuală medie a acoperirii angajatorilor, conform KFF, este de aproximativ 1.790 USD conform Sondajului Beneficiilor de Sănătate ale Angajatorilor din 2025. Franșizele medii pe piețele de planuri de argint se ridică la aproximativ 5.000 USD în țară fără subvenții.

Când franșiza nu se aplică

Nu toate vizitele sunt facturate împotriva franșizei dvs. Legea privind îngrijirea accesibilă (Affordable Care Act) impune, de asemenea, ca majoritatea planurilor de asigurare să includă o listă de servicii preventive pe care trebuie să le acopere la 0 USD chiar înainte de a vă atinge franșiza.

Acestea sunt aproximativ 60 de servicii care includ: controale anuale, majoritatea vaccinurilor (gripă, COVID, zona zoster, HPV), screeninguri pentru cancer (mamografii, colonoscopii), screening pentru tensiunea arterială și colesterol, screening pentru depresie, controale pentru femei și contracepție, consiliere pentru renunțarea la fumat și controale pentru copii sănătoși.

Capcana: aceste servicii sunt gratuite cu condiția ca acestea să fie facturate ca preventive. Când consultați medicul o dată pe an și acesta diagnostichează hipertensiune arterială și prescrie un medicament pentru tensiunea arterială, vizita ulterioară este atât diagnostică, cât și nu preventivă și este supusă franșizei dvs.

O codificare greșită a 1 din 5 vizite preventive se face în spitale și clinici. Când primiți o factură când nu ar fi trebuit să primiți nimic, protestați. În cazurile de refuzuri complicate (un screening pe factura dvs., un vaccin pe factura dvs., un examen fizic care s-a transformat într-o consiliere extinsă), Asistentul pentru Apeluri AI August (August AI Appeal Assistant) pregătește o scrisoare către asigurătorul dvs., referindu-se la reglementarea aplicabilă a ACA privind îngrijirea preventivă și codul de facturare corespunzător. Apelurile scrise sunt mai reușite în comparație cu apelurile telefonice, deoarece lasă o urmă de hârtie.

Franșize de familie vs. Franșize individuale

Planurile de familie adaugă un strat suplimentar. Există o franșiză individuală (la ce se contorizează cheltuielile fiecărui membru al familiei) și o franșiză de familie (plafonul combinat).

Franșiză încorporată. Fiecare membru al familiei are propria sa franșiză individuală în cadrul planului de familie. Odată ce oricare membru își atinge franșiza individuală, îngrijirea sa este acoperită. Structura mai blândă.

Franșiză agregată. Întreaga familie trebuie să atingă colectiv întreaga franșiză de familie înainte ca asigurarea să plătească pentru îngrijirea nimănui. Comună în HDHP-uri.

Verificați întotdeauna ce structură utilizează planul dvs. înainte de a presupune matematica.

Când se resetează franșiza?

Franșiza dvs. se resetează la începutul fiecărui an de plan. Pentru majoritatea planurilor angajatorilor, aceasta este 1 ianuarie. Planurile de pe piața ACA funcționează pe anul calendaristic.

Resetarea este importantă. Dacă ați plătit 1.800 USD dintr-o franșiză de 2.000 USD până în noiembrie și ați amânat o procedură recomandată, efectuarea acesteia în decembrie vă economisește un ciclu complet de franșiză. Așteptați până în ianuarie și începeți de la zero. Pentru procedurile elective, programarea la sfârșitul anului poate economisi mii.

O excepție: HSA-urile nu se resetează. Banii din HSA-ul dvs. se transferă pe termen nelimitat, chiar dacă schimbați locul de muncă sau planul.

Concluzia

Franșiza dvs. este unul dintre cele trei sau patru numere care decid cât plătiți pentru îngrijirea sănătății. Prima de asigurare vă aduce în joc. Franșiza este ceea ce acoperiți mai întâi. Coplata și coasigurarea sunt ceea ce împărțiți cu asigurătorul. Plafonul out-of-pocket este limita dvs. Cunoașterea tuturor celor patru, nu doar a franșizei, este ceea ce vă permite să comparați efectiv planurile și să preziceți cât va costa un an de îngrijire.

Întrebări frecvente

Ce este o franșiză în termeni simpli?

O franșiză este suma pe care o plătiți pentru îngrijire medicală în fiecare an înainte ca asigurarea să înceapă să plătească. Dacă franșiza dvs. este de 2.000 USD, plătiți primii 2.000 USD din facturile acoperite. După aceea, asigurarea intră în vigoare. Franșiza se resetează la începutul fiecărui nou an de plan.

Cât este franșiza medie la asigurarea de sănătate?

Franșiza individuală medie pentru asigurarea sponsorizată de angajator a fost de aproximativ 1.790 USD în 2025, conform KFF. Franșizele planurilor de argint de pe piața ACA însumează aproximativ 5.000 USD înainte de subvenții. HDHP-urile încep de la 1.650 USD individual / 3.300 USD familie în 2026 conform regulilor IRS.

Care este diferența dintre o franșiză și o coplată?

O franșiză este un prag anual pe care trebuie să-l atingeți înainte ca asigurarea să plătească partea sa. O coplată este o taxă fixă per vizită (cum ar fi 30 USD) pe care o plătiți indiferent. Unele servicii au o coplată înainte ca franșiza să fie atinsă, altele se aplică franșizei. Verificați rezumatul beneficiilor planului dvs.

Ce înseamnă franșiza de asigurare în ceea ce privește rețetele?

Multe planuri împart rețetele în niveluri. Genericele au adesea o coplată fixă, indiferent de franșiza dvs. Medicamentele de marcă și cele specializate se aplică frecvent franșizei, ceea ce înseamnă că plătiți prețul integral negociat până la atingerea franșizei. Unele planuri au o franșiză separată pentru rețete.

Ce se întâmplă după ce îmi ating franșiza?

Asigurarea dvs. începe să plătească partea sa din serviciile acoperite. Veți plăti în continuare coasigurare (de obicei 10-30%) sau coplate pentru fiecare vizită, dar asigurătorul acoperă restul. Continuați să plătiți aceste sume mai mici până când atingeți plafonul out-of-pocket, după care asigurătorul plătește 100% pentru restul anului.

Ce este un plan de sănătate cu franșiză mare (HDHP)?

Un HDHP este un plan de asigurare cu o franșiză peste minimul IRS (1.650 USD individual / 3.300 USD familie în 2026). Marele beneficiu: HDHP-urile sunt singurele planuri care permit contribuții la HSA, care au avantaje fiscale triple. Cel mai bun pentru persoanele sănătoase sau pentru cele cu nevoi medicale previzibile și modeste.