Medicare vs Medicaid: Ghid complet despre diferențe, eligibilitate și acoperire

Distincția dintre Medicare și Medicaid pune pe jar milioane de americani anual, iar denumirile nu ajută. Ambele sunt programe federale de sănătate. Ambele încep cu "Medi". Ambele au intrat în vigoare în aceeași zi, în 1965. Cu toate acestea, ele deservesc persoane complet diferite, nu funcționează la fel și au reguli diferite. Medicare este o asigurare de sănătate bazată pe vârstă, adică în principal pentru persoanele de 65 de ani și peste. Acoperirea de sănătate bazată pe venit pentru persoanele cu venituri mici, indiferent de vârsta lor, este definiția Medicaid. Există persoane care sunt eligibile pentru ambele programe.

Acest ghid vă prezintă ce face fiecare program, cine este eligibil, cât costă, ce acoperă și cum funcționează dubla eligibilitate. Sursa informațiilor este CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov și KFF. 

Ce este Medicare și ce este Medicaid?

Medicare este un program federal de asigurări de sănătate pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste, și pentru cei cu vârsta sub 65 de ani cu dizabilități specifice sau boală renală în stadiu terminal. Este finanțat în principal din impozitele pe salarii pe care le-ați plătit încă din majoritatea vieții dumneavoastră profesionale. Nu există cerințe de venit sau alte cerințe necesare pentru a accesa eligibilitatea, iar beneficiile sunt, în general, aceleași în toate statele.

Medicaid este o inițiativă federal-statală, care oferă acoperire medicală persoanelor cu venituri mici. Fiecare stat operează o variantă a acestuia, iar guvernul federal îl finanțează la fel ca și statele. Regulile, eligibilitatea și serviciile acoperite diferă foarte mult în funcție de stat. Conform statisticilor CMS, aproximativ 80 de milioane de persoane sunt acoperite de cel mai mare program de asigurări de sănătate din SUA, care este Medicaid.

Abrevierea pe care o folosesc majoritatea brokerilor de asigurări: Medicare este pentru vârstnici, Medicaid este pentru venituri mici. 

Medicare vs Medicaid: comparație laterală

Diferența dintre Medicare și Medicaid este cel mai clar vizibilă într-o comparație laterală. Ambele programe acoperă vizite la medic, spitalizări și medicamente eliberate pe bază de rețetă, dar eligibilitatea și structura costurilor sunt foarte diferite.

Medicare are patru părți (A, B, C, D), fiecare acoperind servicii diferite. Medicaid are un program principal în fiecare stat, cu opțiuni suplimentare. Structurile planurilor sunt suficient de diferite încât "Medicare vs Medicaid" nu este, de fapt, o formulare corectă pentru majoritatea oamenilor. Întrebarea reală este pentru care dintre ele sunteți eligibil și dacă ați putea fi eligibil pentru ambele.

Care este diferența dintre eligibilitatea pentru Medicare și Medicaid?

Cum diferă Medicare și Medicaid în numărul de persoane eligibile? Totul se reduce la vârstă și venit. 

Eligibilitatea pentru Medicare necesită fie vârsta (65 de ani și peste), fie dizabilitatea. Medicare.gov afirmă că majoritatea oamenilor sunt automat eligibili dacă ei sau soții lor au lucrat cel puțin 10 ani (40 de trimestre) plătind taxe Medicare. Persoanele sub 65 de ani se califică dacă au primit Social Security Disability Insurance (SSDI) timp de 24 de luni, sau au SLA (scleroză laterală amiotrofică) sau boală renală în stadiu terminal. 

Eligibilitatea pentru Medicaid variază în funcție de venit, mărimea gospodăriei și reglementările statului dumneavoastră. Există standarde minime ale guvernului federal, dar statele stabilesc propriile limite de venit. În statele care au extins Medicaid în cadrul ACA, adulții sunt eligibili cu până la 138% din Nivelul Federal de Sărăcie (aproximativ 20.800 în anul 2026). În statele care nu au extins, limitele de venit sunt semnificativ mai mici sau doar anumite grupuri sunt eligibile (persoane însărcinate, părinți, copii, persoane cu dizabilități). 

Utilizați Administrația de Securitate Socială pentru a aplica pentru Medicare. Vă înscrieți la Medicaid la agenția de stat pentru Medicaid sau pe healthcare.gov. Pentru a obține sfaturi specifice statului, un exemplu despre cum funcționează regulile statale este ghidul nostru Medicaid Illinois.

Ce acoperă fiecare program?

Ambele programe acoperă majoritatea serviciilor medicale majore, dar detaliile diferă.

Acoperirea Medicare:

• Partea A (spitalizare): Spitalizări, îngrijire în centre de asistență medicală calificată, hospice

• Partea B (medicală): Vizite la medic, îngrijire ambulatorie, servicii preventive, echipamente medicale durabile. Consultați ghidul nostru complet despre Medicare Partea B pentru detalii.

• Partea C (Medicare Advantage): Partea A + B (și adesea D) combinate prin intermediul asigurătorilor privați

• Partea D (medicamente eliberate pe rețetă): Medicamente eliberate pe bază de rețetă în ambulatoriu. Consultați explicarea noastră despre Medicare Partea D

Medicare nu acoperă majoritatea serviciilor stomatologice, de vedere, de auz sau de îngrijire pe termen lung. Aceasta este cea mai frecventă surpriză pentru beneficiarii noi. Pentru mai multe informații despre lacunele dentare, consultați ghidul nostru despre dacă Medicare acoperă stomatologia.

Acoperirea Medicaid: Legea federală impune ca fiecare program Medicaid statal să acopere servicii de spitalizare și medicale, analize de laborator și radiografii, planificare familială, îngrijire în instituții de asistență medicală, asistență medicală la domiciliu pentru persoanele eligibile pentru instituții de asistență medicală, transport la programări medicale și EPSDT (îngrijire preventivă) pentru copiii sub 21 de ani. Statele pot adăuga medicamente eliberate pe bază de rețetă, stomatologie, vedere, fizioterapie și alte servicii ca beneficii opționale. Consultați ghidul nostru despre acoperirea stomatologică Medicaid pentru adulți, stat cu stat, pentru un exemplu despre cum variază acest lucru.

Medicaid este semnificativ mai generos decât Medicare în ceea ce privește îngrijirea pe termen lung. Majoritatea internărilor în case de bătrâni din SUA sunt plătite de Medicaid, nu de Medicare.

Puteți avea atât Medicare, cât și Medicaid?

Da. Persoanele care se califică pentru ambele sunt numite "dublu eligibile", iar aproximativ 12,5 milioane de americani intră în această categorie, conform cercetărilor KFF. Majoritatea sunt persoane de peste 65 de ani cu venituri mici.

Acoperirea Medicare și Medicaid pentru persoanele dublu eligibile funcționează astfel: Medicare este plătitorul principal pentru serviciile medicale pe care le acoperă, iar Medicaid intervine pentru a plăti primele, coplățile și franșizele Medicare, plus serviciile pe care Medicare nu le acoperă (îngrijire pe termen lung, adesea stomatologie și vedere).

Acoperirea combinată este una dintre cele mai cuprinzătoare aranjamente de asigurări de sănătate disponibile în SUA. Persoanele care se califică plătesc adesea 0$ din buzunar pentru aproape toate îngrijirile medicale, inclusiv medicamentele eliberate pe bază de rețetă prin intermediul Programului de Economii Medicare și Ajutor Suplimentar.

Pentru a verifica dacă ați putea fi eligibil pentru ambele, contactați Programul de Asistență pentru Asigurările de Sănătate din Statul Dumneavoastră (SHIP) sau aplicați prin intermediul biroului de Medicaid din statul dumneavoastră.

Întrebări frecvente

Este Medicare sau Medicaid mai bun?

Niciunul nu este "mai bun". Ele deservesc persoane diferite. Medicare este programul potrivit dacă aveți peste 65 de ani sau aveți o dizabilitate calificată. Medicaid este programul potrivit dacă aveți venituri mici, indiferent de vârstă. Aproximativ 1 din 8 beneficiari Medicare se califică și pentru Medicaid, ceea ce le oferă cea mai cuprinzătoare acoperire dintre toate aranjamentele de asigurări din SUA.

Am nevoie de ambele, Medicare și Medicaid? 

Nu alegeți să aveți ambele. Vă calificați pentru ambele în funcție de vârstă și venit. Dacă aveți peste 65 de ani și venituri mici, aplicarea pentru ambele merită luată în considerare. Cele două programe împreună plătesc majoritatea costurilor de îngrijire medicală, inclusiv primele, coplățile și serviciile pe care Medicare nu le acoperă. Discutați cu un consilier SHIP pentru asistență gratuită.

Pot pierde Medicaid dacă obțin Medicare? 

Nu. Dacă vă calificați pentru ambele, deveniți dublu eligibil. Medicare devine asigurarea dumneavoastră primară, iar Medicaid continuă să plătească primele, coplățile și beneficiile suplimentare. Nu pierdeți acoperirea Medicaid doar pentru că ați împlinit 65 de ani sau ați devenit eligibil pentru Medicare. Cu toate acestea, limitele de venit se aplică în continuare pentru Medicaid, deci verificați cerințele de reînnoire.

Care acoperă costurile casei de bătrâni? 

Medicaid acoperă majoritatea îngrijirii pe termen lung în casele de bătrâni din SUA. Medicare acoperă doar până la 100 de zile de îngrijire în unități de asistență medicală calificată și numai după o spitalizare calificată. După ce se încheie limita Medicare, familiile plătesc de obicei privat sau aplică pentru Medicaid. Aproximativ 60% dintre rezidenții caselor de bătrâni la nivel național au îngrijirea lor plătită prin Medicaid.

Medicare sau Medicaid acoperă stomatologia? 

Medicare original (Părțile A și B) nu acoperă majoritatea îngrijirilor stomatologice. Planurile Medicare Advantage includ adesea acoperire stomatologică. Acoperirea stomatologică Medicaid variază dramatic în funcție de stat. Unele acoperă stomatologie completă pentru adulți, altele acoperă doar extracții de urgență. Copiii pe Medicaid beneficiază de acoperire stomatologică completă în fiecare stat, în conformitate cu regulile federale EPSDT.

Concluzia

Medicare vs Medicaid este mai degrabă o întrebare despre care se aplică dumneavoastră, decât o comparație. Medicare este o asigurare federală de sănătate bazată pe vârstă pentru persoanele de peste 65 de ani și anumite persoane cu dizabilități. Medicaid este o acoperire de sănătate bazată pe venit, care variază în funcție de stat. Aproximativ 12,5 milioane de persoane se califică pentru ambele și beneficiază de cea mai cuprinzătoare acoperire disponibilă. Dacă vă apropiați de 65 de ani, aplicarea pentru Medicare prin SSA este automată pentru majoritatea oamenilor. Dacă aveți venituri mici, aplicarea pentru Medicaid prin agenția statului dumneavoastră este calea de urmat. Dacă nu sunteți sigur care se aplică dumneavoastră, consilierul SHIP din statul dumneavoastră oferă îndrumare gratuită și imparțială.