Каждый раз, когда вы обращаетесь к врачу, получаете результат анализа или оформляете рецепт, кто-то записывает эту информацию. Эта совокупность сведений и составляет вашу медицинскую карту.
Если вы когда-либо задумывались, что именно содержится в этой карте, кому она принадлежит или можете ли вы получить ее копию для себя, знайте – вы не одиноки. В США медицинские работники и организации, как правило, хранят созданные ими записи, но у вас есть реальные права на доступ к информации в вашей карте и получение ее копий, когда вам это нужно.
Вот что вам следует знать.
Кратко: основные выводы
- Медицинские карты документируют вашу историю болезни, включая визиты к врачу, диагнозы, назначенные лекарства, результаты анализов и пройденные процедуры.
- К типам медицинских карт относятся карты амбулаторных пациентов, стационарных пациентов, экстренных случаев, лабораторных исследований, визуализирующих исследований, информации о медикаментах и психическом здоровье.
- Медицинский работник или организация, как правило, ведет учет, но пациенты имеют права в соответствии с HIPAA на доступ и получение копий.
- Вы можете запросить свои медицинские карты у медицинского работника, больницы или медицинской системы, которые их хранят.
- Доступ к вашим картам упрощает смену врача, координацию ухода и выявление ошибок.
Нужна консультация врача сегодня или есть вопросы по здоровью, на которые может помочь ответить медицинская карта? Воспользуйтесь бесплатным инструментом проверки симптомов August AI, чтобы оценить свои симптомы менее чем за 3 минуты, или запишитесь на онлайн-прием к дежурному врачу August AI за 39 долларов. Лицензированный врач из США сможет рассмотреть ваш случай и, при наличии медицинских показаний, выписать рецепт с возможностью получения лекарств в аптеке в тот же день по всей территории США. Прием не гарантирует выписку рецепта. Онлайн-прием дежурного врача не подходит для экстренных случаев или состояний, требующих очного осмотра, анализов или визуализирующих исследований.
Что такое медицинская карта?
Медицинская карта – это совокупность информации о вашем здоровье и получаемой медицинской помощи. Она может храниться в личном кабинете пациента, на бумаге в картотеке или где-то между этими двумя вариантами.
Ваша карта может содержать записи одного визита или данные многолетней истории лечения у разных врачей. Она создает задокументированную историю, к которой медицинские работники могут обратиться, чтобы понять, что происходит с вашим здоровьем, определить безопасные для назначения лекарства или осмыслить новые симптомы в контексте предыдущих состояний.
Проще говоря: это документальный след вашей медицинской помощи.
Что входит в медицинскую карту?
Единой идентичной медицинской карты для каждого пациента не существует. То, что появляется в вашей карте, зависит от типа полученной вами помощи, медицинского работника и задействованных услуг.
Вот что обычно указывается:
1. Личные данные и идентификационная информация
Ваше имя, дата рождения, контактная информация, страховая информация и ваш номер медицинской карты (MRN) – идентификационный номер, который медицинские организации используют для упорядочивания ваших записей.
2. История болезни
Прошлые заболевания, операции, медицинские состояния, семейный анамнез и информация об образе жизни, которые могут повлиять на ваше лечение. Подробнее о том, что включает в себя ваша история болезни и почему ее спрашивает каждый врач.
3. Лекарства
Текущие и предыдущие назначенные лекарства, дозировки, частота приема и любые лекарства, выписанные во время визита.
4. Аллергии
Аллергии на лекарства, пищевые аллергии, экологические аллергии и реакции, которые у вас были. Это очень важный пункт: так новый врач узнает, что не следует назначать то, что может вызвать серьезную реакцию.
5. Клинические записи
Записи каждого визита с описанием ваших симптомов, результатов осмотра врача, его оценки, диагноза и плана лечения.
6. Результаты лабораторных исследований
Анализы крови, мочи, посевы и другие лабораторные исследования.
7. Результаты визуализирующих исследований
Отчеты о рентгеновских снимках, компьютерной томографии, МРТ и ультразвуковых исследованиях.
8. Лечение и процедуры
Процедуры, методы лечения, операции, вакцинации и другие медицинские услуги, которые вы получили.
9. Данные о вакцинации
Прививки, которые вы получили, когда вы их сделали, и другие соответствующие сведения.
10. Коммуникация и координация ухода
Направления, консультации, сообщения между медицинскими работниками и другая информация, связанная с вашим лечением.
Типы медицинских карт
Место получения медицинской помощи определяет тип создаваемой карты.
- Амбулаторные карты охватывают визиты, при которых вы не остаетесь на ночь, такие как приемы у терапевта или визиты к специалистам.
- Стационарные карты документируют уход во время пребывания в больнице: информация о поступлении, заметки о ходе лечения, медикаменты, процедуры, результаты анализов и рекомендации при выписке.
- Карты отделений неотложной помощи охватывают посещения скорой помощи, включая симптомы, результаты осмотра, анализы, лечение и сведения о том, были ли вы госпитализированы или выписаны.
- Лабораторные карты содержат результаты анализов крови, мочи и других диагностических тестов.
- Карты визуализирующих исследований содержат отчеты о рентгеновских снимках, КТ, МРТ и ультразвуковых исследованиях.
- Карты медикаментов документируют рецепты и другую информацию о лекарствах, связанную с вашим лечением.
- Карты психического и поведенческого здоровья содержат информацию о психиатрической и поведенческой помощи. Некоторые типы психотерапевтических заметок получают дополнительную защиту в соответствии с HIPAA, помимо той, которая применяется к большинству другой медицинской информации.
Пример медицинской карты
Предположим, вы обратились к врачу из-за постоянной головной боли. Ваша медицинская карта за этот визит может включать дату, заявленные вами симптомы, вашу соответствующую медицинскую историю, текущие лекарства и аллергии, результаты осмотра врача, диагноз или предварительный диагноз, любые назначенные им анализы вместе с результатами, когда они будут готовы, план лечения, любые рецепты и инструкции по последующему наблюдению.
Если позже вы обратитесь к другому врачу по поводу тех же головных болей, эта карта даст ему контекст того, что уже было изучено и предпринято, чтобы вам не пришлось начинать с нуля.
Кому принадлежат медицинские карты?
Вот где ситуация становится немного контринтуитивной: сама карта, как правило, принадлежит и ведется медицинским работником или организацией, а не вам.
Но это не значит, что вы лишены доступа. В соответствии с HIPAA, пациенты имеют важные права на доступ к своей медицинской информации и получение ее копий. Врач хранит карту, а вы имеете право ее видеть.
Министерство здравоохранения и социальных служб США разъясняет специфику этих прав доступа.
Можете ли вы получить копию своей медицинской карты?
Да. В большинстве случаев вы можете запросить доступ у медицинского работника, больницы или медицинской системы, которые ее хранят.
Возможно, вам потребуется подать официальный запрос на получение медицинских записей через отдел медицинских записей или личный кабинет пациента. В зависимости от запроса вы можете получить электронные или бумажные копии. Некоторые организации взимают разумную плату за копирование и пересылку.
Существуют ситуации, когда доступ к определенной информации ограничен или обрабатывается иначе. Например, психотерапевтические заметки обрабатываются в соответствии с HIPAA отдельно и не всегда выдаются так же, как остальная часть вашей карты.
Почему медицинские карты важны?
Медицинские карты предоставляют медицинским работникам предысторию, необходимую для надлежащего ухода за вами. Это особенно важно, когда вы обращаетесь к новому врачу или когда разным специалистам необходимо координировать лечение.
Ваши карты помогают врачам:
- Понимать вашу медицинскую историю
- Просматривать предыдущие диагнозы и методы лечения
- Проверять, какие лекарства вы принимали
- Выявлять аллергии и потенциальные риски, связанные с лекарствами
- Изучать предыдущие результаты анализов
- Отслеживать изменения в вашем здоровье с течением времени
- Координировать лечение между несколькими медицинскими специалистами
Хранение собственных копий важной медицинской информации облегчает предоставление точных сведений новому врачу без ожидания передачи записей.
Являются ли медицинские карты конфиденциальными?
Да, как правило. Медицинские карты содержат конфиденциальную информацию и защищены законами о конфиденциальности, такими как HIPAA, когда они обрабатываются уполномоченными организациями и их деловыми партнерами.
Медицинские работники обычно не могут разглашать вашу защищенную медицинскую информацию без вашего разрешения, хотя существуют исключения для лечения, оплаты, медицинского обслуживания и определенных требований общественного здравоохранения или законодательства.
Меры защиты конфиденциальности могут различаться в зависимости от типа записи и задействованной организации.
Медицинская карта против медицинской информации: это одно и то же?
В основном, да. Эти термины часто используются как синонимы.
Технически, медицинская карта относится к информации, задокументированной медицинскими работниками в рамках вашего лечения. Медицинская информация может быть шире и включать данные из нескольких источников: медицинских работников, медицинских планов или других медицинских услуг.
Например, электронная медицинская карта (EHR) объединяет информацию из различных разделов вашей медицинской истории, чтобы уполномоченные медицинские работники, участвующие в вашем лечении, могли видеть все в одном месте.
Что делать, если в вашей медицинской карте есть ошибка?
Попросите ее исправить.
В соответствии с HIPAA, вы, как правило, имеете право запросить внесение изменений в защищенную медицинскую информацию, которую вы считаете неверной или неполной. Поставщик или организация может утвердить или отклонить запрос на основании применимых правил.
Даже если они не соглашаются изменить первоначальную информацию, обычно существует процесс добавления заявления о несогласии к записи, чтобы ваша точка зрения была задокументирована вместе с их.
Часто задаваемые вопросы
Что означает «медицинская карта»?
Медицинские карты относятся к задокументированной информации о медицинском обслуживании человека. Это включает в себя историю болезни, диагнозы, назначения лекарств, результаты анализов, лечение и клинические записи.
Каковы основные компоненты медицинской карты?
Общие компоненты включают идентификационную информацию, историю болезни, информацию о лекарствах, аллергии, клинические записи, результаты лабораторных и визуализирующих исследований, сведения о лечении, процедурах, вакцинации и координации ухода.
Каковы различные типы медицинских карт?
Общие типы включают карты амбулаторных пациентов, стационарных пациентов, отделений неотложной помощи, лабораторных исследований, визуализирующих исследований, информации о медикаментах, а также карты психического и поведенческого здоровья.
Могу ли я увидеть свою медицинскую карту?
В США пациенты, как правило, имеют право в соответствии с HIPAA на ознакомление и получение копий своей защищенной медицинской информации, хранящейся у уполномоченных медицинских работников и организаций, с учетом определенных исключений.
Как долго хранятся медицинские карты?
Срок хранения зависит от поставщика услуг, типа записи и применимых федеральных и государственных требований. Единого универсального срока хранения не существует. Подробности см. в статье о том, как долго больницы и врачи хранят медицинские карты.
Когда вам могут понадобиться ваши медицинские карты?
Вы можете захотеть получить копию своей медицинской карты, когда:
- Вы меняете лечащего врача
- Вы обращаетесь к новому специалисту
- Вы переезжаете в другую медицинскую систему
- Вам требуется документация предыдущего лечения
- Вы хотите ознакомиться с историей своего здоровья
- Вы координируете лечение между несколькими врачами
Наличие собственных карт облегчает понимание вашей медицинской истории и предоставление новым врачам точной информации о полученном вами ранее лечении.
Заключение
Медицинские карты – это задокументированная история вашей медицинской помощи. Они могут содержать все: от вашей основной идентификационной информации и истории болезни до рецептов, клинических записей, результатов лабораторных исследований, визуализирующих исследований и планов лечения.
Медицинские работники и организации, как правило, хранят карты, но у вас есть реальные права на доступ и получение их копий. Знание того, что содержится в вашей карте и как ее получить, дает вам возможность активно участвовать в заботе о своем здоровье.
