Ваша медицинская история — это больше, чем просто список диагнозов, которые у вас были в прошлом. Она дает врачу контекст того, что происходит с вашим здоровьем сейчас, включая предыдущие заболевания, операции, принимаемые лекарства, аллергии, семейные заболевания и другие факторы, которые могут повлиять на ваше лечение.
Вот почему вы постоянно слышите одни и те же вопросы каждый раз, когда обращаетесь к новому врачу. Какие лекарства вы принимаете? Были ли у вас раньше операции? Есть ли у вас аллергия на что-нибудь? Какие заболевания есть в вашей семье?
Это может показаться повторением, особенно когда вы только что отвечали на эти вопросы в другом учреждении в прошлом месяце. Но эта история работает за кулисами: она помогает врачу понять ваши текущие симптомы, выявить риски, о которых вы, возможно, не задумываетесь, и принимать более безопасные решения о диагностике и лечении.
КРАТКО: Основные выводы
- Ваша медицинская история включает информацию о вашем прошлом и текущем состоянии здоровья, принимаемых лекарствах, аллергиях, перенесенных операциях, заболеваниях в семье и других соответствующих факторах.
- Комплексная медицинская история дает врачу контекст, который не всегда очевиден только по текущим симптомам.
- Ваша медицинская история отличается от вашей медицинской карты. Ваша история — это информация о здоровье, которой вы делитесь; ваша медицинская карта — это более широкий сбор информации, который ведут медицинские работники.
- Врачи спрашивают о вашей истории, чтобы помочь оценить симптомы, выявить риски, избежать проблем с лекарствами и принять решения о лечении.
- Ваша медицинская история меняется со временем, поэтому стоит обновлять информацию о ваших лекарствах, диагнозах, аллергиях и основных медицинских событиях.
- В соответствии с HIPAA, вы, как правило, имеете право доступа к копиям вашей медицинской информации у соответствующих медицинских работников, за некоторыми исключениями.
Нужна медицинская помощь сегодня или вы готовитесь к приему у нового врача? Попробуйте бесплатный анализатор симптомов August AI, чтобы оценить свои симптомы менее чем за 3 минуты, или запишитесь на онлайн-прием к специалисту экстренной помощи August AI за 39 долларов. Лицензированный в США врач сможет оценить ваши симптомы и, при наличии клинических показаний, выписать рецепт с возможностью получения лекарств в тот же день в аптеках по всей территории США. Визит не гарантирует назначение рецепта. Онлайн-прием экстренной помощи не подходит для экстренных случаев или состояний, требующих очного осмотра, обследований или визуализации.
Что такое медицинская история?
Медицинская история — это информация о вашем здоровье, которая помогает врачу понять, что с вами происходит.
Она охватывает диагнозы, перенесенные заболевания, операции или госпитализации, принимаемые вами лекарства, аллергии, вакцинации, заболевания, передающиеся по наследству в вашей семье, а также факторы образа жизни, которые могут иметь значение.
Объем этой информации, которую вы обсуждаете, зависит от причины вашего обращения. Плановый осмотр требует полного обзора. Срочный визит по поводу конкретной проблемы обычно фокусируется на ваших симптомах и факторах, которые могут повлиять на лечение. Данные медицинской литературы свидетельствуют о том, что комплексная медицинская история может привести к точному диагнозу до 74% случаев, поэтому врачи относятся к ней серьезно, даже если для вас это кажется рутиной.
Ваша медицинская история не всегда находится в одном месте. Часть ее хранится в вашей электронной медицинской карте. Часть существует только в том, что вы говорите своему врачу во время визита.
Что включает в себя ваша медицинская история?
Комплексная медицинская история охватывает несколько областей. Не каждый визит требует всех деталей, но это категории, которые обычно рассматривают врачи.
Текущие проблемы со здоровьем
Здесь начинается разговор. Что привело вас? Когда начались симптомы? Становятся ли они лучше или хуже? Что облегчает или усугубляет их?
Например, «у меня боль в животе» не даст врачу много информации. Если знать, что боль началась три дня назад, ощущается как жжение в верхней части живота, усиливается после еды и сопровождается периодической тошнотой, у врача появится отправная точка. Если вы отслеживали свои симптомы в портале для пациентов или в заметках, это обычно более полезно, чем пытаться вспомнить точные детали на месте. Ваши существующие записи по вашему номеру медицинской карты (MRN) также могут предоставить врачу необходимый контекст.
Прошлые заболевания
Здесь врач спрашивает о проблемах со здоровьем, которые уже есть в вашей карте, независимо от того, активны ли они сейчас или вы справились с ними много лет назад. Астма, диабет, высокое кровяное давление, заболевания щитовидной железы, предыдущие операции, история психического здоровья — все, что сформировало вашу историю здоровья до сих пор.
Даже состояния, которые кажутся не связанными с сегодняшней проблемой, могут иметь значение. Ваши мигрени могут не иметь никакого отношения к детской астме, но врачу нужна полная картина.
Операции и госпитализации
Предыдущие операции, пребывание в больнице, травмы или другие серьезные медицинские события. Предыдущая операция может иметь значение при принятии решения о том, какие обследования или методы лечения подходят сейчас, даже если это произошло много лет назад.
Лекарства и добавки
Ваш врач спросит, что вы принимаете, включая рецептурные, безрецептурные лекарства, витамины и добавки. По возможности укажите название, дозировку и частоту приема.
Это важно, потому что лекарства могут взаимодействовать друг с другом, маскировать симптомы или изменять безопасность лечения. Если вы не можете вспомнить название лекарства, принесите свои пузырьки с таблетками, их фотографии или записи из аптеки, чтобы разговор был намного проще, чем пытаться описать «маленькую белую таблетку от давления».
Аллергии и реакции на лекарства
Укажите аллергии и реакции на лекарства или другие вещества.
Постарайтесь быть точными в описании того, что произошло. «Аллергия на пенициллин» полезна, но знание того, появилась ли у вас сыпь, отек, затруднение дыхания или что-то еще, дает врачу гораздо больше информации. Если вы не уверены, было ли это настоящей аллергией или побочным эффектом, опишите, что произошло, вместо того, чтобы пытаться самостоятельно поставить диагноз. Врач поможет разобраться.
Семейный анамнез
Ваш семейный анамнез включает заболевания близких родственников. Врачи обычно спрашивают о наиболее распространенных заболеваниях: болезни сердца, высокое кровяное давление, диабет, наследственные формы рака, инсульт и генетические заболевания.
Если у вашего отца был сердечный приступ в 50 лет, это повлияет на начало вашего скрининга. Если рак молочной железы встречается в вашей семье с обеих сторон, это повлияет на обсуждение обследований. Вам не нужно составлять полное генеалогическое древо. Все, что вы знаете о родителях, братьях, сестрах или детях, — это хорошее начало.
Социальный анамнез и образ жизни
В зависимости от причины вашего обращения, врач может спросить о курении, употреблении алкоголя, рекреационных наркотиков, профессии, условиях проживания, диете, физической активности или сексуальном здоровье.
Эти вопросы не предназначены для осуждения. Честные ответы просто помогут врачу оказать вам лучшую помощь. То, пьете ли вы, курите, работаете в ночную смену или живете одни, действительно влияет на то, какие варианты лечения имеют смысл.
Почему каждый врач спрашивает о вашей медицинской истории?
Потому что один и тот же симптом может означать совершенно разные вещи в зависимости от того, у кого он проявляется.
Головная боль у здорового 25-летнего человека, вероятно, означает одно. Головная боль у человека, принимающего кроверазжижающие препараты, означает нечто совершенно иное. Один и тот же симптом, совершенно разный набор вопросов, которые врач должен задать дальше.
Ваша медицинская история дает врачу базовую линию. Имея этот контекст, он может выяснить, что на самом деле означают ваши симптомы, решить, какие обследования стоит назначить, и выбрать лекарства, которые не вызовут проблем с тем, что вы уже принимаете. Без этого контекста они каждый раз работают как бы с чистого листа.
Это не просто бумажная работа. Это часть рассуждений, ведущих к диагнозу.
Является ли медицинская история тем же, что и медицинская карта?
Нет. Термины связаны, но они не означают одно и то же.
Ваша медицинская история — это информация о вашем прошлом и текущем состоянии здоровья. Она обсуждается во время визитов и документируется медицинскими работниками.
Ваша медицинская карта — это более широкое собрание информации, которое ведут медицинские работники. Оно может включать медицинские истории, диагнозы, клинические записи, результаты лабораторных исследований, снимки, принимаемые лекарства, планы лечения и другую информацию, связанную с вашим уходом.
Если вы хотите узнать больше о различиях, ознакомьтесь с нашим руководством по тому, что такое медицинские карты.
Что такое медицинские документы?
Медицинские документы — это отдельные листы бумаги или электронная информация, связанные с вашим медицинским обслуживанием. Отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о визуализации, списки лекарств, сводки о визитах, выписные документы, записи специалистов, записи о вакцинации, направления, хирургические записи и платежные документы — все это относится к ним.
Не каждый медицинский документ становится частью вашей медицинской истории, но многие содержат информацию, которая вносит вклад в вашу общую медицинскую карту. Сохранение копий важных документов облегчает предоставление точной информации новому врачу.
Как организовать свою медицинскую историю?
Вам не нужно вести идеальную медицинскую энциклопедию. Простой, актуальный список обычно достаточен, чтобы облегчить визиты к врачу.
Несколько вещей, которые стоит отслеживать:
- Текущие лекарства: Включите рецептурные, безрецептурные лекарства, витамины и добавки.
- Аллергии и реакции: Запишите вещество и то, что произошло при контакте с ним.
- Основные диагнозы: Включите текущие состояния и значительные заболевания, которые у вас были.
- Операции и госпитализации: Включите процедуру или причину и примерное время, когда это произошло.
- Семейный анамнез: Отметьте основные заболевания, влияющие на близких родственников, если вы о них знаете.
- Важные результаты анализов: Сохраняйте копии значимых лабораторных или визуализационных отчетов, когда они важны.
- Вакцинации: По возможности обновляйте историю вакцинации.
Если вы переезжали или меняли врачей или медицинские учреждения, запрос ваших записей до того, как они вам понадобятся, может сэкономить вам много суеты позже. Дополнительную информацию о том, как долго поставщики медицинских услуг хранят старые записи, можно найти в статье о том, как долго больницы и врачи хранят медицинские записи.
Нужно ли помнить всю свою медицинскую историю?
Нет, и никто этого от вас не ожидает. Совершенно нормально не помнить точную дату каждого обследования или процедуры, которую вы когда-либо проходили.
Если вы обращаетесь к новому врачу, принесите с собой всю имеющуюся у вас информацию. Список ваших лекарств, предыдущие медицинские документы, заключения специалистов или записи из портала для пациентов помогут заполнить пробелы.
Вы также можете просто сказать врачу, когда вы не уверены. «Я перенес операцию несколько лет назад, но не помню точной даты» — это более полезная информация, чем догадки.
Часто задаваемые вопросы
Что входит в медицинскую историю?
Медицинская история может включать текущие симптомы, прошлые и текущие заболевания, операции, госпитализации, принимаемые лекарства, аллергии, семейный анамнез, прививки и соответствующую социальную информацию или информацию об образе жизни.
Что такое комплексная медицинская история?
Комплексная медицинская история — это более широкий обзор вашего здоровья, а не история, сосредоточенная только на вашей текущей жалобе. Она обычно охватывает вашу медицинскую, хирургическую, семейную и социальную историю, а также информацию о принимаемых лекарствах, аллергиях и другую соответствующую информацию о здоровье.
Почему врачи спрашивают о медицинской истории?
Врачи спрашивают о медицинской истории, потому что ваше прошлое и текущее состояние здоровья могут повлиять на интерпретацию симптомов и выбор подходящих обследований или методов лечения. Это также помогает выявить риски, связанные с лекарствами, аллергии и соответствующие личные или семейные факторы риска.
Является ли медицинская история частью медицинской карты?
Обычно да. Информация, собранная о вашем здоровье и задокументированная медицинским работником, как правило, становится частью вашей медицинской карты. Ваша медицинская карта шире вашей истории и может включать результаты анализов, клинические записи, снимки, информацию о лекарствах и другую медицинскую информацию.
Могу ли я получить копию своих медицинских документов?
В Соединенных Штатах закон HIPAA, как правило, предоставляет лицам право доступа и получения копий своей медицинской информации, хранящейся у соответствующих медицинских работников и страховых компаний, за некоторыми исключениями.
Заключение
Ваша медицинская история дает врачам контекст, который им нужен для понимания вашего здоровья за пределами того, что происходит сегодня.
Она включает ваши текущие симптомы, предыдущие заболевания, операции, принимаемые лекарства, аллергии, заболевания в семье и соответствующую информацию об образе жизни. Комплексная медицинская история особенно полезна при обращении к новому врачу или при проблеме, которая может иметь более одной возможной причины.
Вам не нужно запоминать каждую деталь. Актуальный список лекарств, знание основных диагнозов и аллергий, а также сохранение важных медицинских документов облегчают предоставление врачам точной информации, когда она им нужна.
И если вы не знаете ответа, так и скажите. Ваш врач поможет заполнить пробелы.
