Что такое франшиза в медицинском страховании? Полное руководство с примерами

Франшиза по медицинскому страхованию — это сумма денег, которую вы оплачиваете из своего кармана для покрытия медицинских услуг, покрываемых ежегодно, прежде чем страховка начнет вносить свою часть. Большинство планов в США имеют франшизы в диапазоне от 500 до 7500 долларов. Планы работодателей обычно составляют от 1500 до 3000 долларов, а планы медицинского страхования на рынке могут достигать 5000 долларов и выше. Ваша франшиза обновляется ежегодно. Ниже приведены примеры ее работы в реальных долларах.

Что такое франшиза?

Франшиза — это то, что вы платите из своих медицинских расходов, прежде чем страховка начнет покрывать их.

Вот и все. Сложность заключается не в определении, а в суммах в долларах и исключениях.

На практике, что такое франшиза в медицинском страховании? Это накопительная сумма, которую отслеживает ваша страховая компания. Стоимость добавляется к вашему текущему итогу каждый раз, когда вы посещаете врача, проходите лабораторное исследование или получаете рецепт, подпадающий под франшизу. После достижения лимита франшизы в течение года ваша страховка начнет покрывать свою согласованную долю всех последующих счетов. До этого момента вам будет взиматься полная цена (согласованная ставка, которую имеет страховщик, а не более высокая дополнительная цена, которую платят незастрахованные пациенты).

Есть некоторые вещи, которые сбивают людей с толку. Ваша страховая премия не равна вашей франшизе. Ваша страховая премия — это ваш ежемесячный платеж за страхование, независимо от того, используете вы его или нет. То, что вы платите, когда фактически пользуетесь услугой, — это ваша франшиза. Это разные цифры, и вы продолжаете платить страховую премию даже после того, как оплатили франшизу.

Другой важный момент: не все расходы на медицинское обслуживание засчитываются в счет франшизы. Первичные приемы у врача, некоторые рецепты и профилактические осмотры имеют разные доплаты.

Как работает франшиза?

Франшиза работает следующим образом. Знакомьтесь, Сара.

У Сары франшиза составляет 2000 долларов. В январе ей сделали МРТ колена из-за травмы. Согласованная ставка больницы с ее страховщиком составляет 1400 долларов. Вся сумма в размере 1400 долларов оплачивается самой Сарой, поскольку она еще не достигла своей франшизы. Ее текущий баланс теперь составляет 1400 долларов, осталось 600 долларов.

В марте Сара споткнулась и сломала запястье. Счет из отделения неотложной помощи составил 3200 долларов. Первоначальный платеж в размере 600 долларов, который она внесла, покрывает ее франшизу. После этого ее страховка вступает в силу. С 20% совместного страхования она платит 20% от оставшихся 2600 долларов (520 долларов), а ее страховка покрывает остальные 2080 долларов.

Расходы Сары из своего кармана на перелом запястья: 1120 долларов. Ее расходы с начала года: 2520 долларов.

В июне у Сары развился стрептококк, и она обратилась в пункт неотложной помощи, что обошлось в 300 долларов. Она платит только 20% совместного страхования, потому что уже достигла своей франшизы (60 долларов). Ее страховка покрывает 240 долларов.

Тенденция проста. До достижения франшизы: вы платите по согласованной цене. После того, как вы оплатили франшизу: ваша страховка покроет большую часть, а вы будете платить совместное страхование, доплаты или их комбинацию.

Франшиза против доплаты против совместного страхования против максимальной суммы расходов из своего кармана

Четыре слова, которые люди путают, четыре совершенно разные функции.

Максимальная сумма расходов из своего кармана — это страховочная сетка, о которой большинство людей забывают. Как только вы потратите эту сумму в виде франшиз, доплат и совместного страхования вместе, ваш страховщик оплатит 100% покрываемых медицинских услуг до конца года. Согласно федеральным правилам ACA, ни один план медицинского страхования на рынке в 2026 году не может иметь максимальную сумму расходов из своего кармана свыше 9200 долларов для одного человека или 18400 долларов для семьи.

Какая сумма франшизы хороша?

Универсально «хорошей» франшизы не существует. Есть только та, которая соответствует тому, как часто вы фактически пользуетесь медицинскими услугами.

Низкая франшиза (от 0 до 1500 долларов). Более высокие ежемесячные страховые премии. Страховка начинает платить раньше. Лучший вариант для людей с хроническими заболеваниями, множеством рецептов или запланированной операцией в предстоящем году.

Средняя франшиза (от 1500 до 3000 долларов). Умеренные премии, умеренные расходы «первого доллара». Стандарт для большинства планов работодателей.

Высокая франшиза (от 5000 долларов и выше). Низкие ежемесячные премии, но первые несколько тысяч долларов вы оплачиваете сами. Часто сочетается с HSA. Лучший вариант для здоровых людей, которые редко посещают врача.

Вот расчет, который люди упускают. В случае здорового 28-летнего человека, который проходит ежегодный медицинский осмотр, план с франшизой в 5000 долларов и ежемесячной премией в 200 долларов будет дешевле, чем план с франшизой в 500 долларов и ежемесячной премией в 450 долларов, даже после одного визита в пункт неотложной помощи. Разница в годовых премиях составляет 3000 долларов. Вы получаете чистый выигрыш в 2000 долларов в виде медицинских счетов на сумму до 1000 долларов.

Выбрать между низким и высоким вариантом не так уж сложно. Это подсчет чисел, сколько фактически обойдется ваше вероятное ежегодное медицинское обслуживание по каждому плану, который вы рассматриваете. August AI Cost Estimator вводит ваши данные (среднее количество визитов к врачу, рецептов, запланированных процедур) и сравнивает общую годовую стоимость по этому конкретному плану с учетом франшизы, доплат, совместного страхования и страховой премии. Он сравнивает, сколько вы фактически потратите, а не то, какая франшиза будет выглядеть ниже на бумаге.

Другой аспект: планы с высокой франшизой (HDHP) — единственные планы медицинского страхования, которые позволяют вносить средства в HSA. Суммы взносов в HSA на 2026 год, установленные IRS, составляют 4300 долларов для одного человека / 8550 долларов для семьи с тройными налоговыми льготами (вычет при внесении, рост без налога, снятие средств без налога для медицинских процедур). В случае человека, находящегося в федеральной налоговой категории 24%, HSA может сэкономить более тысячи долларов в год на налогах, полностью его пополняя.

По данным KFF, средняя индивидуальная франшиза по медицинскому страхованию работодателей составляет примерно 1790 долларов согласно их Обзору льгот медицинского страхования для работодателей за 2025 год. Средняя франшиза в планах медицинского страхования на рынке серебряного уровня составляет около 5000 долларов по стране без субсидий.

Когда франшиза не применяется

Не все визиты оплачиваются за счет вашей франшизы. Закон о доступном медицинском обслуживании также предписывает большинству планов медицинского страхования включать список профилактических услуг, которые они должны покрывать за 0 долларов, даже до достижения вами франшизы.

Это примерно 60 услуг, которые включают: ежегодные медицинские осмотры, большинство прививок (от гриппа, COVID, опоясывающего лишая, ВПЧ), скрининг на рак (маммография, колоноскопия), скрининг артериального давления и холестерина, скрининг на депрессию, осмотры женщин и контрацепция, консультации по отказу от курения и профилактические осмотры детей.

Подвох: эти услуги бесплатны при условии, что они учитываются как профилактические. Когда вы посещаете врача раз в год, и он диагностирует высокое кровяное давление и выписывает лекарство от кровяного давления, последующий визит является как диагностическим, так и не профилактическим и подлежит вашей франшизе.

В больницах и клиниках неправильно кодируется 1 из каждых 5 профилактических визитов. Когда вы получаете счет, когда ничего не должны были платить, требуйте пересмотра. В случаях сложных отказов (скрининг в вашем счете, вакцинация в вашем счете, осмотр, который превратился в расширенную консультацию) August AI Appeal Assistant составляет письмо вашему страховщику, ссылаясь на соответствующее постановление ACA о профилактической помощи и соответствующий код выставления счетов. Письменные апелляции более успешны по сравнению с телефонными звонками, поскольку они оставляют документальный след.

Семейная франшиза против индивидуальной франшизы

Семейные планы добавляют еще один слой. Существует индивидуальная франшиза (на которую засчитываются расходы каждого члена семьи) и семейная франшиза (общий лимит).

Встроенная франшиза. У каждого члена семьи есть своя индивидуальная франшиза в рамках семейного плана. Как только любой член семьи достигает своей индивидуальной франшизы, его медицинское обслуживание покрывается. Это более мягкая структура.

Агрегированная франшиза. Вся семья должна коллективно достичь полной семейной франшизы, прежде чем страховка оплатит медицинское обслуживание кого-либо. Распространено в HDHP.

Всегда проверяйте, какую структуру использует ваш план, прежде чем делать расчеты.

Когда франшиза сбрасывается?

Ваша франшиза сбрасывается в начале каждого года действия плана. Для большинства планов работодателей это 1 января. Планы медицинского страхования на рынке ACA работают по календарному году.

Сброс имеет значение. Если вы внесли 1800 долларов из 2000 долларов франшизы к ноябрю и откладывали рекомендованную процедуру, выполнение ее в декабре сэкономит вам полный цикл франшизы. Если подождать до января, вы начнете с нуля. Для плановых процедур запись на конец года может сэкономить тысячи долларов.

Одно исключение: HSA не сбрасываются. Деньги на вашем HSA переносятся на неопределенный срок, даже если вы меняете работу или план.

Итог

Ваша франшиза — это одно из трех или четырех чисел, определяющих, сколько вы платите за медицинское обслуживание. Страховая премия позволяет вам начать. Франшиза — это то, что вы покрываете в первую очередь. Доплаты и совместное страхование — это то, что вы разделяете со страховщиком. Максимальная сумма расходов из своего кармана — это ваш потолок. Знание всех четырех, а не только франшизы, позволяет вам фактически сравнивать планы и прогнозировать, сколько будет стоить год медицинского обслуживания.

Часто задаваемые вопросы

Что такое франшиза простыми словами?

Франшиза — это сумма, которую вы платите за медицинское обслуживание каждый год, прежде чем страховка начнет платить. Если ваша франшиза составляет 2000 долларов, вы сами оплачиваете первые 2000 долларов по покрываемым счетам. После этого вступает в силу страховка. Франшиза сбрасывается в начале каждого нового года действия плана.

Сколько составляет средняя франшиза по медицинскому страхованию?

Средняя индивидуальная франшиза по страхованию, предоставляемому работодателями, составила около 1790 долларов в 2025 году, по данным KFF. Средняя франшиза планов медицинского страхования на рынке серебряного уровня составляет около 5000 долларов до субсидий. HDHP начинаются с 1650 долларов для одного человека / 3300 долларов для семьи в 2026 году согласно правилам IRS.

В чем разница между франшизой и доплатой?

Франшиза — это годовой порог, который вы должны достичь, прежде чем страховка заплатит свою долю. Доплата — это фиксированная плата за визит (например, 30 долларов), которую вы платите независимо. Некоторые услуги имеют доплату до достижения франшизы, другие засчитываются в счет франшизы. Проверьте сводку льгот вашего плана.

Что означает франшиза страхования применительно к рецептам?

Многие планы разделяют рецепты на категории. Дженерики часто имеют фиксированную доплату независимо от вашей франшизы. Фирменные и специализированные препараты часто засчитываются в счет франшизы, что означает, что вы платите полную согласованную цену до достижения франшизы. Некоторые планы имеют отдельную франшизу на рецепты.

Что происходит после того, как я достигну своей франшизы?

Ваша страховка начинает платить свою долю за покрываемые услуги. Вы по-прежнему будете платить совместное страхование (обычно от 10% до 30%) или доплаты за каждый визит, но страховщик покрывает остальное. Вы продолжаете платить эти меньшие суммы, пока не достигнете максимальной суммы расходов из своего кармана, после чего страховщик оплачивает 100% до конца года.

Что такое план с высокой франшизой (HDHP)?

HDHP — это план медицинского страхования с франшизой выше установленного IRS минимума (1650 долларов для одного человека / 3300 долларов для семьи в 2026 году). Большое преимущество: HDHP — это единственные планы, которые позволяют вносить средства в HSA, которые предоставляют тройные налоговые льготы. Лучше всего подходит для здоровых людей или тех, у кого предсказуемые, умеренные медицинские потребности.