Medicare против Medicaid: Полное руководство по различиям, соответствию требованиям и покрытию

Разница между Medicare и Medicaid ежегодно ставит в тупик миллионы американцев, и названия не помогают. Обе программы являются федеральными программами здравоохранения. Обе начинаются с «Medi». Обе вступили в силу в один и тот же день в 1965 году. Однако они работают с совершенно разными людьми, работают по-разному и имеют другие правила. Medicare - это медицинская страховка, основанная на возрасте, т.е. в основном для людей в возрасте 65 лет и старше. Медицинское страхование, основанное на доходе, для людей с низким доходом, независимо от их возраста, — это определение Medicaid. Есть люди, которые имеют право на обе программы.

Это руководство познакомит вас с тем, что делает каждая программа, кто имеет на нее право, сколько она стоит, что она покрывает и как работает двойное соответствие требованиям. Источником информации являются CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov и KFF. 

Что такое Medicare и что такое Medicaid?

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 лет и старше, а также для людей младше 65 лет с определенными видами инвалидности или терминальной стадией почечной недостаточности. Это финансируемая за счет налога на заработную плату программа, в основном за счет налогов на заработную плату, которые вы платили большую часть своей трудовой жизни. Нет никаких требований к доходу или других требований для получения права на участие, и льготы, как правило, одинаковы во всех штатах.

Medicaid — это федерально-штатная инициатива, которая предлагает медицинское страхование для лиц с низким доходом. Каждый штат имеет свой вариант этой программы, и федеральное правительство финансирует ее наравне со штатами. Правила, соответствие требованиям и покрываемые услуги сильно различаются в зависимости от штата. По статистике CMS, примерно 80 миллионов человек охвачены крупнейшей программой медицинского страхования в США, которой является Medicaid.

Аббревиатура, которую используют большинство страховых брокеров: Medicare — для пожилых, Medicaid — для малоимущих. 

Medicare против Medicaid: сравнительный анализ

Разница между Medicare и Medicaid наиболее ярко проявляется при сравнении. Обе программы покрывают визиты к врачу, госпитализацию и рецептурные препараты, но соответствие требованиям и структура расходов очень разные.

Medicare имеет четыре части (A, B, C, D), каждая из которых покрывает различные услуги. Medicaid имеет одну основную программу в каждом штате с дополнительными опциями. Структура планов настолько различна, что для большинства людей «Medicare против Medicaid» не является правильной постановкой вопроса. Настоящий вопрос заключается в том, на что вы имеете право, и можете ли вы претендовать на обе программы.

В чем разница между соответствием требованиям Medicare и Medicaid?

Чем Medicare и Medicaid отличаются по количеству людей, имеющих на них право? Все сводится к возрасту и доходу. 

Соответствие требованиям Medicare требует либо возраста (65 лет и старше), либо инвалидности. Сайт Medicare.gov утверждает, что большинство людей автоматически имеют право на участие при условии, что они или их супруги проработали не менее 10 лет (40 кварталов), уплачивая налоги Medicare. Люди моложе 65 лет имеют право, если они получали пособие по инвалидности социального страхования (SSDI) в течение 24 месяцев, или у них БАС или терминальная стадия почечной недостаточности. 

Соответствие требованиям Medicaid варьируется в зависимости от дохода, размера домохозяйства и правил вашего штата. Существуют минимальные стандарты федерального правительства, но штаты устанавливают свои собственные пределы дохода. В штатах, которые расширили Medicaid в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), взрослые имеют право при доходе до 138% федерального уровня бедности (примерно 20 800 долларов США в 2026 году). В штатах, которые не расширяли Medicaid, пределы дохода значительно ниже, или право имеют только определенные группы (беременные женщины, родители, дети, люди с инвалидностью). 

Вы обращаетесь в Администрацию социального обеспечения для подачи заявления на Medicare. Вы регистрируетесь в Medicaid через свое государственное агентство Medicaid или healthcare.gov. Чтобы получить консультацию по конкретному штату, пример того, как работают государственные правила, — это наше руководство по Medicaid Illinois.

Что покрывает каждая программа?

Обе программы покрывают большинство основных медицинских услуг, но детали различаются.

Покрытие Medicare:

• Часть A (больничная): Стационарное пребывание в больнице, уход в специализированном сестринском учреждении, хоспис

• Часть B (медицинская): Визиты к врачу, амбулаторное лечение, профилактические услуги, медицинское оборудование длительного пользования. См. наше полное руководство по Medicare Part B для получения подробной информации.

• Часть C (Medicare Advantage): Комбинированные части A + B (и часто D) через частных страховщиков

• Часть D (рецептурные препараты): Амбулаторные рецептурные препараты. См. наше объяснение Medicare Part D

Medicare не покрывает большинство стоматологических, офтальмологических, слуховых или долгосрочных услуг. Это самое распространенное удивление для новых бенефициаров. Подробнее о пробелах в стоматологическом покрытии см. в нашем руководстве «Покрывает ли Medicare стоматологию».

Покрытие Medicaid: Федеральный закон требует, чтобы каждая государственная программа Medicaid покрывала больничные и врачебные услуги, лабораторные и рентгеновские исследования, планирование семьи, уход в сестринском учреждении, медицинскую помощь на дому для лиц, имеющих право на уход в сестринском учреждении, транспортировку на медицинские приемы и EPSDT (профилактический уход) для детей до 21 года. Штаты могут добавлять в качестве дополнительных льгот рецептурные препараты, стоматологию, офтальмологию, физиотерапию и другие услуги. См. наше руководство «Стоматологическое покрытие Medicaid для взрослых» по штатам, чтобы увидеть пример того, как это варьируется.

Medicaid значительно более щедрый, чем Medicare, в отношении долгосрочного ухода. Большинство пребываний в домах престарелых в США оплачивается Medicaid, а не Medicare.

Может ли у вас быть и Medicare, и Medicaid?

Да. Люди, которые имеют право на участие в обеих программах, называются «двойными бенефициарами», и, по данным исследования KFF, примерно 12,5 миллиона американцев попадают в эту категорию. Большинство из них — это люди 65+ с низким доходом.

Двойное покрытие Medicare и Medicaid работает следующим образом: Medicare является основным плательщиком медицинских услуг, которые он покрывает, а Medicaid вступает в действие для оплаты страховых взносов Medicare, доплат и франшиз, а также услуг, которые Medicare не покрывает (долгосрочный уход, часто стоматология и офтальмология).

Комбинированное покрытие является одним из наиболее комплексных медицинских страховых соглашений, доступных в США. Люди, имеющие на него право, часто платят 0 долларов из своего кармана практически за все медицинские услуги, включая рецептурные препараты через Программу экономии Medicare и Extra Help.

Чтобы узнать, имеете ли вы право на обе программы, свяжитесь с вашей Программой помощи медицинского страхования штата (SHIP) или подайте заявление через ваше государственное управление Medicaid.

Часто задаваемые вопросы

Что лучше: Medicare или Medicaid?

Ни одна из них не «лучше». Они обслуживают разных людей. Medicare — это подходящая программа, если вам 65 лет и старше или у вас есть соответствующая инвалидность. Medicaid — это подходящая программа, если у вас низкий доход, независимо от возраста. Примерно 1 из 8 бенефициаров Medicare также имеет право на Medicaid, что обеспечивает им наиболее полное покрытие среди всех страховых программ США.

Нужны ли мне и Medicare, и Medicaid? 

Вы не выбираете иметь обе программы. Вы имеете право на обе в зависимости от возраста и дохода. Если вам 65 лет и старше и у вас низкий доход, стоит рассмотреть возможность подачи заявления на обе программы. Обе программы вместе оплачивают большую часть медицинских расходов, включая страховые взносы, доплаты и услуги, которые Medicare не покрывает. Обратитесь к консультанту SHIP за бесплатной помощью.

Могу ли я потерять Medicaid, если получу Medicare? 

Нет. Если вы имеете право на участие в обеих программах, вы становитесь «двойным бенефициаром». Medicare становится вашей основной страховкой, а Medicaid продолжает оплачивать страховые взносы, доплаты и дополнительные льготы. Вы не теряете покрытие Medicaid только потому, что вам исполнилось 65 лет или вы получили право на Medicare. Однако для Medicaid по-прежнему действуют ограничения по доходу, поэтому проверьте требования к продлению.

Что покрывает расходы на дом престарелых? 

Medicaid покрывает большую часть долгосрочного ухода в домах престарелых в США. Medicare покрывает только до 100 дней ухода в специализированном сестринском учреждении, и то только после квалифицирующего пребывания в больнице. После окончания лимита Medicare семьи обычно платят частным образом или подают заявление на Medicaid. Примерно 60% жителей домов престарелых по всей стране получают оплату ухода через Medicaid.

Покрывают ли Medicare или Medicaid стоматологию? 

Оригинальный Medicare (Части A и B) не покрывает большую часть стоматологической помощи. Планы Medicare Advantage часто включают стоматологическое покрытие. Стоматологическое покрытие Medicaid значительно варьируется в зависимости от штата. Некоторые покрывают полную стоматологическую помощь для взрослых, другие — только экстренное удаление зубов. Дети, получающие Medicaid, получают полное стоматологическое покрытие в каждом штате в соответствии с федеральными правилами EPSDT.

Суть

Medicare против Medicaid — это не столько сравнение, сколько вопрос о том, какая программа применима к вам. Medicare — это федеральное медицинское страхование, основанное на возрасте, для людей 65+ и некоторых людей с инвалидностью. Medicaid — это медицинское страхование, основанное на доходе, которое варьируется в зависимости от штата. Примерно 12,5 миллиона человек имеют право на обе программы и пользуются наиболее полным доступным покрытием. Если вам исполняется 65 лет, подача заявления на Medicare через SSA является автоматической для большинства людей. Если у вас низкий доход, подача заявления на Medicaid через ваше государственное агентство — это ваш путь. Если вы не уверены, какая программа вам подходит, консультант SHIP в вашем штате предоставит бесплатную, беспристрастную консультацию.