Blue Cross Blue Shield Mounjaro ආවරණය කරයිද?

TL;DR:

• බොහෝ BCBS සැලසුම් 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා Mounjaro ආවරණය කරයි, නමුත් ආවරණය සැලැස්ම, රාජ්‍යය සහ BCBS අනුබද්ධිත ආයතනය අනුව වෙනස් වේ.

• බොහෝ සැලසුම් සඳහා පෙර අනුමැතියක් අවශ්‍ය වන අතර, පියවර චිකිත්සාව හරහා ලාභදායී ඖෂධ මුලින්ම උත්සාහ කිරීමට ඔබට අවශ්‍ය විය හැකිය.

• BCBS සාමාන්‍යයෙන් 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා පමණක් අනුමත කර ඇති බැවින්, බර අඩු කර ගැනීම සඳහා Mounjaro ආවරණය නොකරයි.

ඔබේ වෛද්‍යවරයා Mounjaro ගැන සඳහන් කර ඔබේ පළමු සිතුවිල්ල "මගේ රක්ෂණය ඇත්තටම මේ සඳහා ගෙවාවිද" යන්න නම්, ඔබ තනිවම නොවේ. ආවරණයක් නොමැතිව Mounjaro මසකට ඩොලර් 1,500 කට වඩා වැය විය හැකිය. එය සැබෑ බාධාවකි. Blue Cross Blue Shield එය ආවරණය කරයිද යන්නට පිළිතුර සරල ඔව් හෝ නැතක් නොවේ. එය ඔබේ නිශ්චිත සැලැස්ම, ඔබේ රෝග විනිශ්චය සහ ඔබ ජීවත් වන ස්ථානය මත රඳා පවතී.

BCBS 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා Mounjaro ආවරණය කරයිද?

බොහෝ අවස්ථාවලදී, ඔව්. බොහෝ BCBS සැලසුම් 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව ඇති වැඩිහිටියන් සඳහා රුධිර සීනි පාලනය කිරීමේ අතිරේකයක් ලෙස 2022 මැයි මාසයේදී FDA විසින් අනුමත කරන ලද එකම තත්වය මෙයයි. 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා ප්‍රතිකාර කිරීම සඳහා Mounjaro (tirzepatide) ඔවුන්ගේ ෆාමකෝපියා හි ඇතුළත් කරයි.

එසේ වුවද, BCBS යනු තනි සමාගමක් නොවේ. එය ස්වාධීන කලාපීය රක්ෂණකරුවන් 33 දෙනෙකුගේ ජාලයකි. එක් එක් එක එහි ෆාමකෝපියා, ශ්‍රේණිගත කිරීම් සහ අනුමැති නීති ස්ථාපිත කරයි. උදාහරණයක් ලෙස, Ohio හි Anthem BCBS, Mounjaro Tier 2 හි කැමති වෙළඳ නාමයක් ලෙස ලැයිස්තුගත කරයි. Excellus BCBS එය තනි සහ පවුල් සැලසුම් වල ආවරණය කරයි, නමුත් එහි Medicare සැලසුම් වල නොවේ. Michigan හි Blue Cross Blue Shield, 2026 clinical drug list හි එය පියවර චිකිත්සාව සහ ප්‍රමාණය සීමා කිරීම් සහිත කැමති වෙළඳ නාමයක් ලෙස ලැයිස්තුගත කරයි.

එබැවින් පළමු පියවර වන්නේ සෑම විටම ඔබේ නිශ්චිත සැලැස්මේ ෆාමකෝපියා පරීක්ෂා කිරීමයි. ඔබට මෙය කළ හැක්කේ ඔබේ BCBS සාමාජිකයාගේ ද්වාරය තුළට පිවිසීමෙන් හෝ ඔබේ රක්ෂණ කාඩ්පතේ පිටුපස ඇති අංකයට ඇමතීමෙනි.

බර අඩු කර ගැනීම සඳහා ආවරණය ගැන කුමක්ද?

BCBS සාමාන්‍යයෙන් බර අඩු කර ගැනීම සඳහා Mounjaro ආවරණය නොකරයි. ඖෂධය 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා පමණක් අනුමත කර ඇති බැවින්, එය බර කළමනාකරණය සඳහා නියම කිරීම අනුමත නොකළ භාවිතයක් ලෙස සැලකේ. බොහෝ රක්ෂණකරුවන් අනුමත නොකළ භාවිතය සඳහා ගෙවන්නේ නැත.

බර කළමනාකරණය ඔබේ ඉලක්කය නම්, Zepbound ගැන ඔබේ වෛද්‍යවරයාගෙන් අසන්න. එය Mounjaro (tirzepatide) හා සමාන ක්‍රියාකාරී අමුද්‍රව්‍යයක් අඩංගු වන අතර එය නිදන්ගත බර කළමනාකරණය සඳහා විශේෂයෙන් අනුමත කර ඇත. BCBS සැලසුම් එම අරමුණ සඳහා Zepbound ආවරණය කිරීමට වැඩි ඉඩක් ඇත, එය තවමත් ඔබේ සැලැස්ම මත රඳා පවතී. Blue Cross විශේෂයෙන් Zepbound ආවරණය කරයිද යන්න ගැන ඔබට වැඩිදුර ඉගෙන ගත හැකිය.

පෙර අනුමැතිය යනු කුමක්ද සහ එය වැදගත් වන්නේ ඇයි?

Mounjaro ඔබේ සැලැස්මේ ෆාමකෝපියා හි තිබුණත්, BCBS එයට ගෙවීමට එකඟ වීමට පෙර ඔබට පෙර අනුමැතියක් අවශ්‍ය වනු ඇත. මෙයින් අදහස් වන්නේ ඔබේ වෛද්‍යවරයා රක්ෂණ සමාගමට ලේඛන ඉදිරිපත් කළ යුතු බවයි, නියමිත ඖෂධය වෛද්‍යමය වශයෙන් අවශ්‍ය බව පෙන්වයි.

BCBS සාමාන්‍යයෙන් බැලීමට කැමති දේවලට 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව පිළිබඳ ලේඛනගත රෝග විනිශ්චයක්, A1C මට්ටම් වැනි රසායනාගාර තහවුරු කිරීමක් සහ ලාභදායී ඖෂධ මුලින්ම උත්සාහ කර අසාර්ථක වූ බවට සාක්ෂි ඇතුළත් වේ. මෙම අවසාන කොටස පියවර චිකිත්සාව ලෙස හැඳින්වේ.

පියවර චිකිත්සාව යනු BCBS Mounjaro අනුමත කිරීමට පෙර ඔබ metformin, Ozempic හෝ Trulicity වැනි GLP-1, හෝ වෙනත් කැමති ඖෂධයක් උත්සාහ කර ඇති බවට සාක්ෂි දිය යුතු බවයි. සමහර සැලසුම් වලට ප්‍රමාණවත් ප්‍රතිඵල නොමැතිව ඔබ දෙවන පියවරේ ඖෂධ දෙකක් උත්සාහ කර ඇති බවට සාක්ෂි දිය යුතුය. ඔබ එම විකල්ප අතර තීරණය කරමින් සිටී නම්, ඒවා එකිනෙකට සසඳා බැලීම ප්‍රයෝජනවත් වේ. Trulicity සහ Ozempic එකිනෙකට සසඳා බලන ආකාරය ගැන මෙහි සවිස්තරාත්මකව බලන්න.

ඔබ සාක්කුවෙන් කොපමණ ගෙවිය යුතුද?

BCBS ඔබේ Mounjaro බෙහෙත් වට්ටෝරුව අනුමත කරන්නේ නම්, ඔබේ සාක්කුවෙන් යන වියදම ඖෂධය ඔබේ සැලැස්මේ ස්ථර පද්ධතියේ කොතැනද යන්න මත රඳා පවතී. බොහෝ BCBS සැලසුම් වල, Mounjaro Tier 2 හි කැමති වෙළඳ නාමයක් ලෙස ඇත. එය සාමාන්‍යයෙන් මසකට ඩොලර් 25 ත් 100 ත් අතර මුදලක් වන අතර, සමහර සැලසුම් සහයෝගීතාවය භාවිතා කරයි, එහිදී ඔබ ඖෂධයේ පිරිවැයෙන් ප්‍රතිශතයක් ගෙවයි.

ඔබේ සැලැස්ම Mounjaro ඉහළ ස්ථරයක තැබුවහොත් හෝ එය කැමති නැති එකක් ලෙස ලැයිස්තුගත කළහොත්, වියදම සැලකිය යුතු ලෙස ඉහළ යා හැකිය. එසේ නම්, ඔබේ වෛද්‍යවරයාගෙන් ෆාමකෝපියා ව්‍යතිරේක ඉල්ලීමක් ඉදිරිපත් කරන ලෙස ඉල්ලා සිටීමට ඔබට අවශ්‍ය විය හැකිය, Mounjaro ඔබේ නිශ්චිත තත්වයට වෛද්‍යමය වශයෙන් අවශ්‍ය බව තර්ක කරමින්.

ඔබට ඉතිරි කිරීම්ද එකතු කළ හැකිය. Eli Lilly නිෂ්පාදකයාගේ ඉතිරි කිරීම් කාඩ්පතක් පිරිනමයි, එය Mounjaro ආවරණය කරන වාණිජ රක්ෂණයක් තිබේ නම්, ඔබේ වියදම මසකට ඩොලර් 25 දක්වා අඩු කළ හැකිය. මෙම කාඩ්පත Medicare, Medicaid, හෝ TRICARE වැනි රජයේ සැලසුම් සමඟ භාවිතා කළ නොහැක.

ඔබේ BCBS සැලැස්ම ආවරණය ප්‍රතික්ෂේප කළහොත් කුමක් කළ යුතුද?

BCBS ඔබේ පෙර අනුමැතිය ප්‍රතික්ෂේප කළහොත්, අභියාචනා කිරීමට ඔබට අයිතියක් ඇත. BCBS හරහා අභ්‍යන්තර අභියාචනයක් සමඟ ආරම්භ කරන්න. Mounjaro ඇයි අවශ්‍ය සහ විකල්ප ඇයි ඵලදායී නොවූයේ යන්න විස්තර කරන ලේඛන ඔබේ වෛද්‍යවරයාගෙන් ලබා ගන්න. අභ්‍යන්තර අභියාචනය අසමත් වුවහොත්, බොහෝ රාජ්‍යයන් ඔබේ රාජ්‍යයේ රක්ෂණ දෙපාර්තමේන්තුව හරහා බාහිර සමාලෝචනයක් ඉල්ලා සිටීමට ඔබට ඉඩ සලසයි.

සම්මත පෙර අනුමැති තීරණ සාමාන්‍යයෙන් පැය 72 ක් ඇතුළත ගනු ලැබේ. ඔබේ සෞඛ්‍යයට බරපතල ලෙස හානි කළ හැකි ප්‍රමාදයක් ඇති වන හදිසි ඉල්ලීම් පැය 24 ක් ඇතුළත විසඳිය යුතුය.

ආරම්භයේම කටයුතු කිරීම උපකාරී වේ. ඉදිරි වසර සඳහා ඔබේ සැලැස්ම එහි ෆාමකෝපියා හෝ ස්ථර ස්ථානගත කිරීම වෙනස් කරන්නේ නම්, වෙනස ක්‍රියාත්මක වීමට පෙර ෆාමකෝපියා ව්‍යතිරේක ඉල්ලීමක් ඉදිරිපත් කිරීමෙන් ඔබට ලේඛන රැස් කිරීමට සහ ප්‍රතිකාරයේ හිඩැස් වළක්වා ගැනීමට වැඩි කාලයක් ලැබේ.

නිගමනය

බොහෝ BCBS සැලසුම් Mounjaro ආවරණය කරයි, විශේෂයෙන් 2 වන වර්ගයේ දියවැඩියාව සඳහා නියම කර ඇති විට. නමුත් ආවරණය ඔබේ නිශ්චිත සැලැස්ම, ඔබේ BCBS අනුබද්ධිත ආයතනය සහ පෙර අනුමැති සහ පියවර චිකිත්සක අවශ්‍යතා සපුරාලන්නේද යන්න මත රඳා පවතී. ඔබට කළ හැකි හොඳම දෙය නම් ඔබේ සැලැස්මේ ෆාමකෝපියා පරීක්ෂා කිරීම, අවශ්‍ය ලේඛන ගැන ඔබේ වෛද්‍යවරයා සමඟ කතා කිරීම සහ අනුමැති ලේඛන කටයුතු ඉක්මනින් ඉදිරිපත් කිරීමයි. ඔබට ප්‍රතික්ෂේප වුවහොත්, ඔබේ අභියාචනා අයිතීන් භාවිතා කරන්න. ඉතිරි කිරීමේ කාඩ්පත් සහ සැලැස්ම-විශේෂිත විකල්ප අතර, වියදම කළමනාකරණය කළ හැකි දෙයකට අඩු කිරීමට සාමාන්‍යයෙන් ක්‍රම තිබේ.