Kako izpolniti pogoje za Medicaid v letu 2026: Vrednosti dohodka in vodnik po vlogi

Kako izpolnite pogoje za Medicaid, je močno odvisno od vaše zvezne države. V 40 zveznih državah in Washingtonu D.C., ki so razširile Medicaid v skladu z zakonom o cenovno dostopni oskrbi, se odrasli, mlajši od 65 let, kvalificirajo, če je njihov dohodek gospodinjstva enak ali nižji od 138 % zvezne ravni revščine. Za leto 2026 to znaša približno 22.025 USD letno za eno osebo ali 45.540 USD za družino s štirimi člani. V 10 državah brez razširitve (Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Mississippi, South Carolina, Tennessee, Texas, Wisconsin, Wyoming) so zahteve za upravičenost veliko strožje. Zvezni proračunski zakon iz leta 2025 od maja 2026 dodaja tudi zahteve po delu za nekatere države, pri čemer Urad za proračun kongresa ocenjuje, da bi lahko do leta 2034 do 5,3 milijona ljudi izgubilo kritje. Po navedbah Medicaid.gov je približno 80 milijonov Američanov trenutno vključenih v Medicaid ali CHIP.

Ta vodnik pojasnjuje, kako izpolniti pogoje za Medicaid v letu 2026, vključno z mejami dohodka po kategorijah, pravili glede premoženja, razlikami med državami z razširitvijo in brez nje ter kako vložiti vlogo. Informacije izvirajo iz Medicaid.gov, CMS in državnih programov Medicaid.

Meje dohodka za Medicaid v letu 2026

Medicaid uporablja dva različna okvira upravičenosti glede na dohodek, odvisno od kategorije, ki velja za vas:

MAGI Medicaid (modificirani bruto dohodek). Uporablja se za odrasle, otroke, nosečnice, starše in odrasle, ki so upravičeni do razširitve ACA. Za MAGI Medicaid ni testa premoženja. Dohodek se izračuna kot odstotek zvezne ravni revščine.

V državah z razširitvijo Medicaid (40 držav + DC) je meja za odrasle 138 % FPL:

• En sam odrasel: 22.025 USD/leto (1.835 USD/mesec)

• Par: 29.720 USD/leto (2.477 USD/mesec)

• Družina s tremi člani: 37.440 USD/leto (3.120 USD/mesec)

• Družina s štirimi člani: 45.540 USD/leto (3.795 USD/mesec)

Ne-MAGI Medicaid. Uporablja se za starejše (65+), osebe s posebnimi potrebami in prosilce za dolgotrajno oskrbo. Vključuje meje dohodka IN teste premoženja:

• Meja dohodka za dolgotrajno oskrbo Medicaid (2026): 2.982 USD/mesec samska oseba, 5.964 USD/mesec poročena

• Zvezna stopnja nadomestil (FBR) 2026: 994 USD samska oseba, 1.491 USD poročena

• Meja premoženja (večina držav): 2.000 USD samska oseba

• Dodatek za sredstva zakonskega partnerja: do 162.660 USD

Državne razlike. Nekatere države dovoljujejo MAGI Medicaid nad 138 % (Connecticut, DC, Maine, Maryland, Massachusetts), medtem ko druge omejujejo na nižje odstotke. Meje premoženja v ne-MAGI Medicaid se razlikujejo: Connecticut, Delaware, Louisiana, Maine, Mississippi, Vermont in druge nimajo mej premoženja. Kalifornija ima višje meje premoženja (130.000 USD samska oseba / 195.000 USD poročena za leto 2026).

Za informacije o Medicaid v posamezni državi glejte naš vodnik po Medicaid Illinois in (prihajajoče) članke za Kalifornijo, Pensilvanijo, Michigan in Severno Karolino.

Razširitev Medicaid proti državam brez razširitve

Kje živite, določa, ali izpolnjujete pogoje samo na podlagi dohodka ali se soočate s strožjimi pravili:

Države z razširitvijo (40 držav + DC): Aljaska, Arizona, Arkansas, Kalifornija, Colorado, Connecticut, Delaware, DC, Havaji, Idaho, Illinois, Indiana, Iowa, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Missouri, Montana, Nebraska, Nevada, New Hampshire, New Jersey, New Mexico, New York, Severna Karolina (od decembra 2023), Severna Dakota, Ohio, Oklahoma, Oregon, Pensilvanija, Rhode Island, Južna Dakota, Utah, Vermont, Virginija, Washington, Zahodna Virginija.

V državah z razširitvijo:

• Odrasli izpolnjujejo pogoje samo na podlagi dohodka (138 % FPL)

• Brez testa premoženja za MAGI Medicaid

• Odrasli brez otrok se kvalificirajo ne glede na družinski status

• Postopek enotne vloge prek državne agencije Medicaid

Države brez razširitve (10): Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Mississippi, South Carolina, Tennessee, Texas, Wisconsin, Wyoming.

V državah brez razširitve:

• Odrasli se običajno morajo kvalificirati kot starši, starejši ali invalidi

• Teksas omejuje starše na približno 17 % FPL (približno 273 USD/mesec za družino s tremi člani)

• Alabama omejuje starše na približno 18 % FPL

• Odrasli brez otrok se na splošno ne kvalificirajo, ne glede na dohodek

Vrzel v kritju. Približno 1,4 milijona ne zavarovanih odraslih v državah brez razširitve zasluži preveč za Medicaid v svoji državi, vendar premalo (pod 100 % FPL) za premijske davčne dobropise na trgu ACA. Približno 97 % teh prizadetih prebivalcev živi v južnih državah, pri čemer Teksas sam predstavlja 42 % celotne vrzeli v kritju.

Za podrobnosti o razširitvi Medicaid in kako sta povezana sistema Medicare in Medicaid, si oglejte naše osnovne vodnike.

Kaj krije Medicaid

Medicaid krije celovit nabor zdravstvenih storitev. Posebne ugodnosti se razlikujejo glede na zvezno državo, vendar zvezno obvezne storitve vključujejo:

• Hospitalizacija in ambulantna bolnišnična oskrba

• Storitve zdravnika

• Laboratorijske in rentgenske storitve

• Storitve zvezno kvalificiranega zdravstvenega centra

• Storitve načrtovanja družine

• Storitve babice

• Pediatrične storitve

• Nega nosečnic

• Storitve negovalnih ustanov za odrasle

• Storitev za zdravstveno nego na domu

• Storitve dolgotrajne oskrbe

• Nujni medicinski prevoz

Izbirne ugodnosti, ki se razlikujejo glede na zvezno državo, vključujejo zobozdravstveno kritje, zdravila na recept, očala, storitve duševnega zdravja, fizikalno terapijo, paliativno oskrbo, zobne proteze in različne rehabilitacijske storitve.

Za podrobnosti o specializiranem kritju si oglejte naše vodnike o zobozdravstvu Medicaid za odrasle, zobozdravnikih, ki sprejemajo Medicaid, in oči zdravnikih, ki sprejemajo Medicaid.

Kako zaprositi za Medicaid

Za Medicaid lahko zaprosite kadarkoli v letu. Ni odprtega obdobja vpisa. Postopek prijave v petih korakih:

1. korak: Potrdite, da ste v kategoriji upravičenosti. Večina odraslih v državah z razširitvijo izpolnjuje pogoje samo na podlagi dohodka. Prebivalci držav brez razširitve morajo biti starši vzdrževanih otrok, noseči, starejši ali invalidi.

2. korak: Zberite svoje dokumente. Potrebno za večino vlog:

• Kartice socialne varnosti za vse člane gospodinjstva

• Osebna izkaznica s fotografijo ali vozniško dovoljenje

• Dokazilo o dohodku (nedavni plačilni listi, davčne napovedi, pismo o socialnih ugodnostih)

• Dokazilo o prebivališču (račun za komunalne storitve, najemna pogodba)

• Dokazilo o državljanstvu ali imigracijskem statusu

• Za nosečnice: zdravniško potrdilo o nosečnosti

• Za ne-MAGI kategorije: bančni izpiski, dokumentacija o premoženju

3. korak: Izberite način prijave. Možnosti se razlikujejo glede na zvezno državo, vendar običajno vključujejo:

• Na spletu prek vašega državnega portala Medicaid

• Na spletu prek HealthCare.gov (za države, ki uporabljajo zvezni trg)

• Po telefonu pri vaši državni agenciji Medicaid

• Po pošti s papirnato vlogo

• Osebno v lokalni pisarni Medicaid ali centru za zdravje skupnosti

4. korak: Oddajte svojo vlogo in se odzovite na zahteve. Večina držav obdela vloge v 30-45 dneh. Vloge, povezane z invalidnostjo, lahko trajajo do 90 dni. Takoj se odzovite na zahteve po dokumentih, da se izognete zamudam.

5. korak: Prejmite odločitev o upravičenosti. Če ste odobreni, boste prejeli obvestilo po pošti z datumom začetka in ID-jem Medicaid. Morda boste samodejno vključeni v načrt upravljane oskrbe, če vaša zvezna država uporablja takšnega.

Če zavrnete, imate pravico do pritožbe. Običajno lahko zahtevate narok v 30-90 dneh od zavrnitve, odvisno od vaše zvezne države.

Zahteve glede dela za Medicaid v letu 2026

Zvezni proračunski zakon iz leta 2025 (podpisan 4. julija 2025) dodaja zahteve glede dela za Medicaid za odrasle, ki so upravičeni do razširitve, in začne veljati v letu 2026:

• Nebraska: Od maja 2026 morajo odrasli, ki so upravičeni do razširitve, dokumentirati 80 ur na mesec kvalificirane dejavnosti

• Montana: Od julija 2026 podobna zahteva 80 ur

Kvalificirane dejavnosti vključujejo zaposlitev, usposabljanje za delo, prostovoljstvo, izobraževanje ali skrb za otroke. Izjeme običajno veljajo za:

• Nosečnice

• Osebe s posebnimi potrebami

• Skrbniki majhnih otrok

• Študenti, vpisani vsaj s polovičnim delovnim časom

• Osebe na zdravljenju motenj zaradi uporabe snovi

Končno zvezno vodstvo o izjemah se pričakuje od CMS do junija 2026. Urad za proračun kongresa ocenjuje, da bi lahko do leta 2034 do 5,3 milijona ljudi izgubilo kritje Medicaid samo zaradi zahtev glede dela.

Pogosto zastavljena vprašanja

Kakšna je meja dohodka za izpolnjevanje pogojev za Medicaid v letu 2026?

Za večino odraslih v državah z razširitvijo Medicaid je meja 138 % zvezne ravni revščine: 22.025 USD/leto za eno osebo ali 45.540 USD za družino s štirimi člani v letu 2026. Medicaid za dolgotrajno oskrbo uporablja drugačno mejo dohodka 2.982 USD/mesec za samske prosilce. Države brez razširitve imajo veliko strožje meje, običajno 17-50 % FPL za starše.

Ali lahko dobim Medicaid, če delam?

Da. Veliko zaposlenih odraslih izpolnjuje pogoje za Medicaid v državah z razširitvijo, ker je mejna vrednost dohodka (138 % FPL) znatno nad ekvivalentom zvezne minimalne plače. Samska oseba, ki zasluži do približno 22.025 USD/leto, izpolnjuje pogoje. Nekatere države imajo višje meje. Zahteve glede dela v letu 2026 v Nebraski in Montani vplivajo samo na tiste odrasle, ki že izpolnjujejo pogoje na podlagi dohodka, ne na nove prosilce.

Ali moram biti državljan ZDA, da bi izpolnjeval pogoje za Medicaid?

Morate biti državljan ZDA, zakoniti stalni prebivalec ali imeti drug kvalificiran imigracijski status. Večina zakonito prisotnih priseljencev mora počakati 5 let po vstopu, preden izpolnjuje pogoje za Medicaid, čeprav so nosečnice, otroci in begunci oproščeni tega čakalnega obdobja. Nekatere države (NY, CA, IL, OR) nudijo državno financirano kritje za državljane, ki niso državljani, ne glede na njihov imigracijski status.

Kako dolgo traja odobritev za Medicaid?

Večina držav obdela vloge za MAGI Medicaid v 30-45 dneh. Vloge, povezane z invalidnostjo, lahko trajajo do 90 dni. Nosečnice pogosto izpolnjujejo pogoje za predvidljivo upravičenost v nekaj dneh. Če ste odobreni, se vaše kritje običajno začne prvi dan meseca, ko ste se prijavili (ali mesec prej, odvisno od pravil povratnega kritja v vaši državi).

Ali ima Medicaid test premoženja?

MAGI Medicaid (večina odraslih, otrok in nosečnic) nima testa premoženja. Ne-MAGI Medicaid (starejši, invalidi, dolgotrajna oskrba) vključuje teste premoženja, običajno 2.000 USD za samske prosilce. Vaša primarna hiša (do 1.071.000 USD kapitala v večini držav), eno vozilo, gospodinjske potrebščine in stroški pogreba so običajno izključeni iz izračunov premoženja.

Ali imam lahko Medicaid in Medicare hkrati?

Da. Če izpolnjujete pogoje za oboje, ste »dvakrat upravičeni«. Medicaid krije tisto, česar Medicare ne krije (premije, franšize, soplačila, dolgotrajna oskrba). Dvokratno upravičeni upravičenci pogosto samodejno izpolnjujejo pogoje za Medicare Extra Help in Medicare Savings Programs. Več o tej kombinaciji si oglejte v našem vodniku Medicare vs Medicaid.

Ključno sporočilo

Kako izpolniti pogoje za Medicaid v letu 2026 je odvisno predvsem od vaše lokacije. V 40 državah z razširitvijo plus DC se odrasli kvalificirajo z dohodkom, enakim ali nižjim od 138 % FPL (22.025 USD/leto samska oseba, 45.540 USD družina s štirimi člani). V 10 državah brez razširitve (AL, FL, GA, KS, MS, SC, TN, TX, WI, WY) so zahteve za upravičenost veliko strožje, pogosto zahtevajo status starša ali invalidnost. Ni odprtega obdobja vpisa; lahko zaprosite kadarkoli. Večina držav obdela vloge v 30-45 dneh. Zahteve glede dela iz zveznega proračunskega zakona iz leta 2025 začnejo veljati v letu 2026 v Nebraski in Montani, z verjetnim nadaljevanjem v drugih državah. Za celovite informacije o Medicaid glejte naše vodnike Medicaid pillar, Medicaid Illinois in Medicare vs Medicaid.