Medicare kundrejtë Medicaid: Udhëzues i plotë mbi dallimin, Kriteret e Përshtatshmërisë dhe Mbulimin

Dallimi midis Medicare dhe Medicaid habit miliona amerikanë çdo vit dhe emrat nuk po ndihmojnë. Të dyja janë programe federale shëndetësore. Të dyja fillojnë me "Medi." Të dyja hynë në fuqi në të njëjtën ditë në vitin 1965. Megjithatë, ato punojnë me individë krejtësisht të ndryshëm, nuk funksionojnë në të njëjtën mënyrë dhe kanë rregulla të tjera. Medicare është sigurim shëndetësor i bazuar në moshë, pra kryesisht për individët që janë 65 vjeç e lart. Mbulimi shëndetësor i bazuar në të ardhura për individët me të ardhura të ulëta, pavarësisht moshës së tyre, është përkufizimi i Medicaid. Ka individë që janë të përshtatshëm për të dyja.

Ky udhëzues ju kalon nëpër atë që bën çdo program, kush është i përshtatshëm, sa kushton, çfarë mbulon dhe si funksionon përshtatshmëria e dyfishtë. Burimi i informacionit është CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov dhe KFF. 

Çfarë është Medicare dhe çfarë është Medicaid?

Medicare është një program federal sigurimi shëndetësor për individët e moshës 65 vjeç e lart, dhe ata të moshës nën 65 vjeç me aftësi të veçanta ose sëmundje renale në stad të fundit. Është e financuar nga taksat për pagë, kryesisht nga taksat për pagë që keni paguar që nga shumica e jetës suaj profesionale. Nuk ka kërkesa për të ardhura, ose të tjera, të nevojshme për të pasur qasje në përshtatshmërinë, dhe përfitimet zakonisht janë të njëjta në të gjitha shtetet.

Medicaid është një iniciativë federale-shtetërore, e cila ofron mbulim shëndetësor për ata me të ardhura të ulëta. Çdo shtet operon një variant të tij, dhe qeveria federale e financon atë si shtetet. Rregullat, përshtatshmëria dhe shërbimet e mbuluara ndryshojnë shumë në varësi të shtetit. Sipas statistikave të CMS, rreth 80 milionë njerëz janë të mbuluar nga programi më i madh i sigurimeve shëndetësore në SHBA, i cili është Medicaid.

Shkurtesa që përdorin shumica e brokerëve të sigurimeve: Medicare është për të moshuarit, Medicaid është për të ardhurat e ulëta. 

Medicare kundrejt Medicaid: krahasim krah për krah

Dallimi midis Medicare dhe Medicaid tregon më qartë në një pamje krah për krah. Të dy programet mbulojnë vizitat te mjeku, qëndrimet në spital dhe recetat, por përshtatshmëria dhe struktura e kostos janë shumë të ndryshme.

Medicare ka katër pjesë (A, B, C, D), secila mbulon shërbime të ndryshme. Medicaid ka një program kryesor në çdo shtet, me shtesa opsionale. Strukturat e planeve janë aq të ndryshme saqë "Medicare kundrejt Medicaid" nuk është vërtet kuadri i duhur për shumicën e njerëzve. Pyetja e vërtetë është për të cilën jeni i përshtatshëm, dhe nëse mund të kualifikoheni për të dyja.

Cili është dallimi midis përshtatshmërisë për Medicare dhe Medicaid?

Si dallojnë Medicare dhe Medicaid në numrin e njerëzve të përshtatshëm? E gjitha varet nga mosha dhe të ardhurat. 

Përshtatshmëria për Medicare kërkon ose moshën (65 vjeç e lart) ose aftësi të kufizuara. Medicare.gov thotë se shumica e njerëzve janë automatikisht të përshtatshëm nëse ata ose bashkëshortët e tyre kanë punuar të paktën 10 vjet (40 tremujorë) duke paguar taksa Medicare. Njerëzit nën 65 vjeç kualifikohen nëse kanë marrë Sigurime për Aftësi të Kufizuara të Sigurimeve Shoqërore (SSDI) për 24 muaj, ose kanë ALS ose sëmundje renale në stad të fundit. 

Përshtatshmëria për Medicaid ndryshon sipas të ardhurave, madhësisë së familjes dhe rregulloreve të shtetit tuaj. Ekzistojnë standarde minimale të qeverisë federale, por shtetet vendosin limitet e tyre të të ardhurave. Në shtetet që kanë zgjeruar Medicaid nën ACA, të rriturit janë të përshtatshëm me deri në 138 për qind të Nivelit Federal të Varfërisë (rreth 20,800 në vitin 2026). Në shtetet që nuk janë zgjeruar, limitet e të ardhurave janë dukshëm më të ulëta ose vetëm grupe të caktuara janë të përshtatshme (gratë shtatzëna, prindërit, fëmijët, personat me aftësi të kufizuara). 

Ju përdorni Administratën e Sigurimeve Shoqërore për të aplikuar për Medicare. Ju regjistroheni në Medicaid në agjencinë tuaj shtetërore të Medicaid ose healthcare.gov. Për të marrë këshilla specifike për shtetin, një shembull se si funksionojnë rregullat e shtetit është udhëzuesi ynë Medicaid Illinois.

Çfarë mbulon secili program?

Të dy programet mbulojnë shumicën e shërbimeve mjekësore kryesore, por detajet ndryshojnë.

Mbulimi Medicare:

• Pjesa A (spitalore): Qëndrime spitalore, kujdes në qendrën e infermierisë profesionale, kujdes paliativ

• Pjesa B (mjekësore): Vizita te mjeku, kujdes jashtë shtrimit, shërbime parandaluese, pajisje mjekësore të qëndrueshme. Shikoni udhëzuesin tonë të plotë Medicare Pjesa B për detaje.

• Pjesa C (Medicare Advantage): Pjesa A + B (dhe shpesh D) e kombinuar përmes siguruesve privatë

• Pjesa D (receta): Barnat me recetë jashtë shtrimit. Shikoni shpjegimin tonë për Medicare Pjesa D

Medicare nuk mbulon shumicën e kujdesit dentar, vizual, dëgjimor, ose afatgjatë. Ky është surpriza më e zakonshme për përfituesit e rinj. Për më shumë rreth boshllëqeve dentare, shikoni udhëzuesin tonë a mbulon Medicare kujdesin dentar.

Mbulimi Medicaid: Ligji federal kërkon që çdo program Medicaid shtetëror të mbulojë shërbime spitalore dhe mjekësore, laborator dhe rreze X, planifikim familjar, kujdes në qendrën e infermierisë, kujdes në shtëpi për personat që kualifikohen për qendrën e infermierisë, transport në takime mjekësore, dhe EPSDT (kujdes parandalues) për fëmijët nën 21 vjeç. Shtetet mund të shtojnë receta, dentar, vizual, terapi fizike dhe shërbime të tjera si përfitime opsionale. Shikoni udhëzuesin tonë Medicaid dentar për të rriturit shtet për shtet për një shembull se si ndryshon kjo.

Medicaid është dukshëm më bujar se Medicare për kujdesin afatgjatë. Shumica e qëndrimeve në shtëpi pleqsh në SHBA paguhen nga Medicaid, jo nga Medicare.

A mund të keni edhe Medicare edhe Medicaid?

Po. Njerëzit që kualifikohen për të dyja quhen "të përshtatshëm dyfishtë", dhe rreth 12.5 milionë amerikanë i përkasin kësaj kategorie, sipas hulumtimit të KFF. Shumica janë persona 65+ me të ardhura të ulëta.

Mbulimi i dyfishtë Medicare Medicaid funksionon kështu: Medicare është paguesi kryesor për shërbimet mjekësore që mbulon, dhe Medicaid ndërhyn për të paguar prime, bashkëpagesa dhe vetëpagesa e Medicare, plus shërbimet që Medicare nuk i mbulon (kujdes afatgjatë, shpesh dentar dhe vizual).

Mbulimi i kombinuar është një nga marrëveshjet më gjithëpërfshirëse të sigurimit shëndetësor në dispozicion në SHBA. Njerëzit që kualifikohen shpesh paguajnë 0 dollarë nga xhepi për pothuajse të gjithë kujdesin mjekësor, duke përfshirë recetat përmes Programit të Kursimit Medicare dhe Ndihmës Ekstra.

Për të kontrolluar nëse mund të kualifikoheni për të dyja, kontaktoni Programin tuaj Shtetëror të Ndihmës për Sigurime Shëndetësore (SHIP) ose aplikoni përmes zyrës tuaj shtetërore të Medicaid.

Pyetjet e bëra më shpesh

A është më i mirë Medicare apo Medicaid?

Asnjëri nuk është "më i mirë". Ato u shërbejnë njerëzve të ndryshëm. Medicare është programi i duhur nëse jeni 65+ ose keni një aftësi të kufizuar. Medicaid është programi i duhur nëse keni të ardhura të ulëta, pavarësisht moshës. Rreth 1 në 8 përfitues të Medicare kualifikohet gjithashtu për Medicaid, gjë që u jep atyre mbulimin më gjithëpërfshirës të çdo marrëveshjeje sigurimi në SHBA.

A kam nevojë për edhe Medicare edhe Medicaid? 

Ju nuk zgjidhni të keni të dyja. Ju kualifikoheni për të dyja bazuar në moshë dhe të ardhura. Nëse jeni 65+ me të ardhura të ulëta, aplikimi për të dyja ia vlen të merret në konsideratë. Të dy programet së bashku paguajnë për shumicën e kostove shëndetësore, duke përfshirë prime, bashkëpagesa dhe shërbimet që Medicare nuk i mbulon. Bisedoni me një këshilltar SHIP për ndihmë falas.

A mund të humbas Medicaid nëse marr Medicare? 

Jo. Nëse kualifikoheni për të dyja, ju bëheni i përshtatshëm dyfishtë. Medicare bëhet sigurimi juaj parësor, dhe Medicaid vazhdon të paguajë prime, bashkëpagesa dhe përfitime shtesë. Ju nuk humbisni mbulimin e Medicaid thjesht sepse mbushni 65 vjeç ose kualifikoheni për Medicare. Megjithatë, limitet e të ardhurave ende vlejnë për Medicaid, kështu që kontrolloni kërkesat e rinovimit.

Cili mbulon kostot e shtëpisë së pleqsh? 

Medicaid mbulon shumicën e kujdesit afatgjatë në shtëpi pleqsh në SHBA. Medicare mbulon vetëm deri në 100 ditë kujdes në qendrën e infermierisë profesionale, dhe vetëm pas një qëndrimi spitalor kualifikues. Pas përfundimit të limitit të Medicare, familjet zakonisht paguajnë privat ose aplikojnë për Medicaid. Rreth 60% e banorëve të shtëpive të pleqsh në nivel kombëtar kanë kujdesin e tyre të paguar përmes Medicaid.

A mbulon Medicare apo Medicaid dentar? 

Medicare origjinal (Pjesët A dhe B) nuk mbulon shumicën e kujdesit dentar. Planet Medicare Advantage shpesh përfshijnë mbulim dentar. Mbulimi dentar i Medicaid ndryshon në mënyrë dramatike sipas shtetit. Disa mbulojnë dentar të plotë për të rriturit, të tjerët mbulojnë vetëm nxjerrje urgjente. Fëmijët në Medicaid marrin mbulim të plotë dentar në çdo shtet nën rregullat federale EPSDT.

Përfundimi

Medicare kundrejt Medicaid është më pak një krahasim dhe më shumë një pyetje se cili prej tyre ju vlen. Medicare është sigurim shëndetësor federal i bazuar në moshë për persona 65+ dhe persona të caktuar me aftësi të kufizuara. Medicaid është mbulim shëndetësor i bazuar në të ardhura që ndryshon sipas shtetit. Rreth 12.5 milionë njerëz kualifikohen për të dyja dhe përfitojnë nga mbulimi më gjithëpërfshirës në dispozicion. Nëse po i afroheni moshës 65 vjeç, aplikimi për Medicare përmes SSA është automatik për shumicën e njerëzve. Nëse keni të ardhura të ulëta, aplikimi për Medicaid përmes agjencisë suaj shtetërore është rruga. Nëse nuk jeni të sigurt se cili ju vlen, këshilltari juaj SHIP ofron udhëzime falas dhe paanshme.