A mbulon Anthem Zepbound për humbjen e peshës?

Varet nga plani juaj specifik. Disa plane Anthem mbulojnë Zepbound për humbjen e peshës, por shumë nuk e bëjnë. Mbulimi ndryshon gjerësisht bazuar në llojin e planit tuaj, shtetin tuaj, punëdhënësin tuaj dhe nëse plani përfshin medikamentet për menaxhimin e peshës në formularin e tij. Nuk ka një përgjigje të përgjithshme po ose jo që vlen për të gjithë anëtarët e Anthem, kështu që kontrolloni planin tuaj individual.

Pse ndryshon mbulimi kaq shumë?

Anthem është një nga ofruesit më të mëdhenj të sigurimeve në vend, por operon nëpër shumë struktura të ndryshme të planeve. Planet e sponsorizuara nga punëdhënësit, planet individuale të tregut, planet e kujdesit të menaxhuar Medicaid dhe planet Medicare kanë formularë dhe rregulla mbulimi të ndryshme. Punëdhënësi juaj ka një fjalë të rëndësishme në lidhje me medikamentet që mbulon plani juaj, veçanërisht për planet me financim vetanak.

Disa plane Anthem përjashtojnë në mënyrë eksplicite medikamentet për humbjen e peshës nga mbulimi fare. Të tjerët përfshijnë Zepbound në formularin e tyre, por kërkojnë miratim paraprak dhe dëshmi të domosdoshmërisë mjekësore përpara se ta miratojnë atë. Dhe disa plane që mbulonin medikamentet GLP-1 për humbjen e peshës në vitet e mëparshme kanë filluar të tërheqin atë mbulim për shkak të kostos së lartë të këtyre ilaçeve.

Për shembull, disa plane Blue Cross Blue Shield të lidhura me Anthem tërhoqën mbulimin e humbjes së peshës GLP-1 për vitet 2025 dhe 2026. Programi Medi-Cal i Kalifornisë, i cili përfshin kujdesin e menaxhuar të Anthem, i përfundoi mbulimin e Zepbound, Wegovy dhe Saxenda për humbjen e peshës që nga 1 janari 2026. Këto ndryshime nuk prekin çdo anëtar të Anthem, por ato tregojnë se sa shpejt mund të ndryshojë mbulimi.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185401_timeline-zepbound.png]

Si ta zbuloni nëse plani juaj e mbulon atë?

Mënyra më e besueshme është të kontrolloni formularin e ilaçeve të planit tuaj. Mund ta bëni këtë duke u futur në portalin e anëtarëve të Anthem ose duke telefonuar numrin e Shërbimeve për Anëtarët e Farmacisë të shtypur në kartën tuaj të sigurimit. Pyesni në mënyrë specifike nëse Zepbound (tirzepatide) mbulohet për qëllimin e menaxhimit kronik të peshës dhe nëse kërkohet miratim paraprak ose terapi me faza.

Mund të përdorni gjithashtu veglën e kontrollit të mbulimit në faqen zyrtare të internetit të Zepbound. Do t'ju duhet karta juaj e sigurimit të recetave pranë jush. Vegla jep një vlerësim të shpejtë nëse plani juaj përfshin Zepbound, megjithëse nuk është garanci e mbulimit. Gjithmonë konfirmoni drejtpërdrejt me Anthem për përgjigjen më të saktë.

Zyra e mjekut tuaj gjithashtu mund të ndihmojë. Ata mund të kontaktojnë Anthem në emrin tuaj për të verifikuar mbulimin dhe për të filluar procesin e miratimit paraprak nëse është e nevojshme.

Çfarë është miratimi paraprak dhe pse është i rëndësishëm?

Shumica e planeve Anthem që mbulojnë Zepbound kërkojnë miratim paraprak para se të miratojnë recetën. Kjo do të thotë që mjeku juaj duhet të paraqesë dokumentacion që tregon se medikamenti është i nevojshëm mjekësisht për ju. Kërkesat tipike përfshijnë një BMI të dokumentuar prej 30 ose më të lartë (ose 27 ose më të lartë me një gjendje të lidhur si diabeti tip 2, tensioni i lartë i gjakut ose apnea e gjumit), dhe ndonjëherë dëshmi se ju tashmë keni provuar dhe nuk keni pasur sukses me qasje të tjera për menaxhimin e peshës.

Disa plane përdorin gjithashtu terapi me faza, që do të thotë se mund t'ju duhet të provoni dhe të dështoni me medikamente më pak të shtrenjta për humbjen e peshës përpara se Anthem të miratojë Zepbound. Ky proces mund të shtojë javë në afatin kohor, kështu që ndihmon të filloni herët dhe të punoni ngushtë me mjekun tuaj për dokumentacionin.

Miratimi fillestar paraprak zakonisht jepet për rreth gjashtë muaj. Në rinovim, mund t'ju duhet të tregoni se keni arritur të paktën 5% humbje peshe ose po bëni progres të vazhdueshëm për të marrë miratim përsëri.

Po nëse plani juaj Anthem nuk e mbulon atë?

Nëse plani juaj përjashton Zepbound për humbjen e peshës, ju ende keni opsione.

Eli Lilly ofron një program kartë kursimi për njerëzit me sigurim komercial. Nëse plani juaj mbulon Zepbound, karta e kursimit mund të ulë bashkëpagesën tuaj deri në 25 dollarë në muaj. Nëse plani juaj komercial nuk e mbulon atë, karta mund të ofrojë deri në 620 dollarë kursime mujore, duke sjellë koston në rreth 499 dollarë në muaj për një shiringë me dozë të vetme.

Për njerëzit që preferojnë të paguajnë nga xhepi, programi LillyDirect për pagesë vetanake i Lilly ofron shiringa me dozë të vetme Zepbound duke filluar nga 299 dollarë në muaj për dozën 2.5 mg. Dozat më të larta variojnë nga 399 në 449 dollarë në muaj. Nuk nevojitet sigurim ose nuk pranohet për këtë opsion. Këto çmime janë dukshëm më të ulëta se çmimi listë prej rreth 1,086 dollarësh në muaj.

Njerëzit me sigurime qeveritare si Medicare, Medicaid, TRICARE, ose përfitime VA nuk janë të kualifikuar për kartën e kursimit të prodhuesit. Megjithatë, mbulimi Medicaid ndryshon sipas shtetit, dhe mbulimi Medicare për medikamentet kundër obezitetit mund të zgjerohet më vonë në vitin 2026.

Ju gjithashtu keni të drejtë të apeloni një mohim mbulimi. Mjeku juaj mund të paraqesë dokumentacion shtesë në Anthem duke shpjeguar pse Zepbound është i nevojshëm mjekësisht për situatën tuaj. Nëse apeli i brendshëm mohohet, ju mund të kërkoni një rishikim të jashtëm përmes departamentit të sigurimeve të shtetit tuaj.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185339_options-anthem-zepbound.png]

A mund të ndihmojë miratimi për apine e gjumit?

Ndoshta. Zepbound mori një miratim të veçantë nga FDA për apine e gjumit obstruktive të mesme deri në të rëndë te të rriturit me obezitet. Disa plane Anthem që përjashtojnë ilaçet për humbjen e peshës mund të mbulojnë ende Zepbound nën këtë tregues. Nëse keni një diagnozë të dokumentuar të apnesë së gjumit me një studim të gjumit të kualifikuar, mjeku juaj mund të jetë në gjendje të kërkojë mbulim përmes asaj rruge në vend të kësaj.

Çfarë duhet të bëni më pas?

Filloni duke kontrolluar formularin tuaj dhe duke telefonuar drejtpërdrejt Anthem. Nëse mbulimi është i disponueshëm, punoni me mjekun tuaj për të paraqitur dokumentacionin e miratimit paraprak sa më shpejt të jetë e mundur. Nëse mbulimi mohohet ose përjashtohet, eksploroni kartën e kursimit, çmimet LillyDirect dhe opsionet tuaja të apelit. Peisazhi rreth mbulimit GLP-1 po ndryshon me shpejtësi, kështu që ia vlen të kontrolloni përsëri planin tuaj në çdo rinovim.