Shënimet Terapeutike të Shpjeguara: Format, Llojet dhe Praktikat më të Mira

Seanca përfundon. Klienti juaj largohet, shpresojmë duke u ndjerë pak më i lehtë dhe më i kuptuar. Por puna juaj nuk ka mbaruar plotësisht. Tani, jeni vetëm ju dhe tastiera juaj, përballë detyrës së dokumentimit të 50 minutave të fundit. Për shumë terapeutë, shkrimi i shënimeve terapeutike mund të ndihet si një punë e mërzitshme, një pengesë administrative në një profesion përndryshe thellësisht njerëzor.

Po sikur ta riformulonim atë? Po sikur të shihnim marrjen e shënimeve jo si një barrë, por si një mjet jetik që përmirëson punën tonë klinike, mbron praktikën tonë dhe nderon udhëtimet e klientëve tanë?

Dokumentacioni i mirë është shtylla kurrizore e terapisë së shkëlqyer. Ai tregon historinë e përparimit të klientit tuaj, siguron që po ofroni kujdesin më të mirë të mundshëm dhe shërben si kujtesa juaj profesionale. Le të zhytemi në gjithçka që duhet të dini për të shkruar shënime terapeutike të qarta, efektive dhe efikase.

Çfarë Janë Vërtet Shënimet Terapeutike?

Në terma të thjeshtë, shënimet terapeutike janë regjistri zyrtar i një seance terapie. Ato janë pjesë e dosjes klinike të klientit dhe shërbejnë si një dokument ligjor që përshkruan kujdesin e ofruar.

Është thelbësore të kuptohet dallimi midis dy llojeve të shënimeve:

• Shënimet e Përparimit: Kjo është ajo që shumica e njerëzve nënkuptojnë kur thonë "shënime terapeutike". Ato janë pjesë e rekordit mjekësor të klientit dhe detajojnë gjendjen, diagnozën, planin e trajtimit dhe përparimin e klientit. Ato kërkohen për faturimin e sigurimit dhe pajtueshmërinë ligjore. Ato përqendrohen te "çfarë" e seancës.
• Shënimet e Psiko-terapisë (ose Shënimet e Procesit): Këto janë shënimet private të terapeutit, të mbajtura veçmas nga dosja zyrtare e klientit. Ato mund të përmbajnë hipotezat e terapeutit, reflektimet personale dhe detaje specifike të bisedës. Këto shënime kanë mbrojtje të veçantë sipas HIPAA dhe zakonisht nuk ndahen. burimi.

Për pjesën tjetër të këtij artikulli, kur t'i referohemi shënimeve terapeutike, ne do të përqendrohemi te shënimet zyrtare të përparimit që i përkasin rekordit të klientit.

Pse janë Shënimet Terapeutike Kaq të Rëndësishme?

Të marrësh kohë për të shkruar shënime me cilësi të lartë është një investim që shpërblehet në mënyra të shumta.

• Gjurmoni Përparimin e Klientit: Shënimet krijojnë një histori të vazhdueshme, duke ju lejuar të shihni modelet, të gjurmoni përmirësimet dhe të vini re kur një klient mund të jetë i bllokuar.
• Sigurohet Vazhdimësia e Kujdesit: Nëse jeni i/e sëmurë, me pushime, ose klienti ka nevojë të transferohet, shënimet e qarta lejojnë një klinicist tjetër të vazhdojë kujdesin pa probleme.
• Mbrojtje Ligjore dhe Etike: Në rast padie ose ankese nga bordi, shënimet tuaja janë mbrojtja juaj më e mirë, duke treguar arsyetimin tuaj klinik dhe cilësinë e kujdesit që keni ofruar.
• Kërkesat për Sigurime dhe Faturim: Paguesit kërkojnë dokumentacion për të justifikuar nevojën mjekësore të trajtimit. Shënimet tuaja janë provat e nevojshme për rimbursim.
• Mbështet Vendimmarrjen Klinike: Rishikimi i shënimeve të mëparshme mund t'ju ndihmojë të përgatiteni për seanca, të mbani mend detaje të rëndësishme dhe të merrni vendime të informuara rreth planit të trajtimit.

Çfarë Duhet të Përfshihet në Shënimet Terapeutike?

Një shënim terapie i mirë është një ekuilibër midis detajeve të nevojshme dhe shkurtësisë profesionale. Ja një listë kontrolli e përbërësve kryesorë:

• Informacion Identifikues i Klientit: Emri i plotë, data e lindjes.
• Informacion i Seancës: Data, ora dhe kohëzgjatja e seancës.
• Problemet Aktuale: Cilat çështje u diskutuan? Përfshini citate të klientit ose simptoma të raportuara.
• Ndërhyrjet e Përdorura: Çfarë bëtë ju? (p.sh., "U ushtrua ushtrimi i frymëmarrjes së thellë", "U përdor CBT për të sfiduar distorsionet kognitive", "U eksploruan dinamikat e familjes së origjinës").
• Përgjigjet dhe Përparimi i Klientit: Si reagoi klienti ndaj ndërhyrjeve? Vini re çdo analizë, ndryshim humori ose përparim drejt qëllimeve.
• Vlerësimi i Rrezikut: Nëse ka ndonjë shqetësim sigurie (ideacion suicidal, ideacion homicidal, vetëlëndim), kjo duhet të dokumentohet, së bashku me hapat që morët.
• Plani: Cili është plani për seancën e ardhshme? Ka ndonjë detyrë shtëpie të caktuar? Ka ndonjë ndryshim në planin e trajtimit?

Çfarë NUK Duhet të Përfshihet në Shënimet Terapeutike?

Po aq e rëndësishme është të dini çfarë të lini jashtë. Shënimet tuaja janë një dokument profesional, klinik. Shmangni përfshirjen e:

• Vëzhgime Tepër Personale të Terapeutit: Ndjenjat tuaja personale për klientin janë për mbikëqyrjen ose grupin tuaj të konsultimit, jo për regjistrimin zyrtar.
• Detaje të Panevojshme: Mos përfshini thashetheme ose informacione për palë të treta që nuk janë klinikisht relevante.
• Gjykime Subjektive: Qëndroni te sjelljet e vëzhgueshme dhe raportet e klientit. Në vend të "Klienti ishte i vështirë", shkruani "Klienti shprehu zhgënjim me planin e trajtimit dhe deklaroi se nuk dëshironte të plotësonte detyrën e shtëpisë."
• Informacion që Mund ta Dëmtojë Klientin: Jini të vetëdijshëm për informacionin e ndjeshëm që, nëse zbulohet ndonjëherë në një procedurë ligjore, mund të jetë dëmtuese ose e turpshme për klientin tuaj.

Si të Shkruani Shënime Terapeutike Efektive: Një Udhëzues Hap Pas Hapi

1. Shkruani Shpejt: Sa më gjatë të prisni, aq më shumë detaje do të harroni. Përpiquni t'i plotësoni shënimet tuaja brenda 24 orësh pas seancës.
2. Përdorni Gjuhë Objektive dhe Profesionale: Shmangni slanjingun, jargonën dhe fjalët tepër emocionale. Përshkruani sjellje, mos etiketoni njerëz.
3. Jini të Shkurtër por Gjithëpërfshirës: Përfshini të gjithë informacionin e nevojshëm pa shkruar një roman. Pikat e listave mund të jenë miku juaj më i mirë.
4. Ndiqni një Format Standard: Përdorimi i një formati konsistent si format SOAP ose format DAP siguron që ju të mbuloni të gjitha bazat tuaja çdo herë.
5. Përqendrohuni te Rëndësia Klinike: Pyeteni veten: "Pse është e rëndësishme kjo detaj për trajtimin e klientit?" Nëse nuk mund të përgjigjeni, me sa duket nuk i përket.
6. Korrekturo: Gabimet drejtshkrimore dhe gramatikore duken jo-profesionale dhe ndonjëherë mund të ndryshojnë kuptimin e një fjale.

Cilat janë Format e Ndryshme të Shënimeve Terapeutike?

Shumica e klinicistëve përdorin një format të standardizuar për të strukturuar shënimet e tyre. Kjo krijon konsistencë dhe i bën ato të lehta për t'u rishikuar. Këto janë ato më të njohurat:

Format SOAP

Format SOAP është një klasik, i përdorur gjerësisht në mjediset shëndetësore.

• S (Subjektive): Çfarë raporton klienti. Kjo përfshin ndjenjat, shqetësimet dhe citimet e drejtpërdrejta. (p.sh., "Klienti thotë, 'Jam ndier i mbingarkuar gjatë gjithë javës.'")
• O (Objektive): Çfarë vëzhgoni ju. Kjo përfshin prekjen, pamjen dhe gjuhën e trupit të klientit. (p.sh., "Klienti u shfaq i lodhur, me një prekje të rrafshët.")
• A (Vlerësim): Interpretimi dhe analiza juaj klinike e informacionit subjektiv dhe objektiv. (p.sh., "Simptomat e klientit janë në përputhje me një episod depresiv. Po bën progres të ngadaltë drejt qëllimit të trajtimit nr. 2.")
• P (Plani): Kursi i veprimit. (p.sh., "Vazhdohet me ndërhyrjet CBT për vetë-foljen negative. Klienti do të ushtrojë një ushtrim të vëmendjes çdo ditë. Seanca e ardhshme planifikuar për 28/9.")

Format DAP

Format DAP është një alternativë e thjeshtuar që disa e gjejnë më intuitive.

• D (Të dhëna): Kjo seksion kombinon "S" dhe "O" nga SOAP. Ajo përfshin gjithçka që klienti tha dhe gjithçka që ju vëzhguat.
• A (Vlerësim): Analiza juaj klinike, e njëjtë si në formatin SOAP.
• P (Plani): Plani për trajtimin e ardhshëm, gjithashtu i njëjtë si në SOAP.

Format BIRP

Shënimet BIRP janë të zakonshme në mjediset që theksojnë ndërhyrjet e sjelljes.

• B (Sjellje): Kjo përqendrohet te problemi aktual, duke përfshirë si raportet subjektive ashtu edhe vëzhgimet objektive.
• I (Ndërhyrje): Metodat specifike që përdorët gjatë seancës.
• R (Përgjigje): Si reagoi klienti ndaj ndërhyrjeve tuaja.
• P (Plani): Plani për hapat e ardhshëm.

Shembuj Template Shënimesh Terapeutike

Le t'i sjellim këto formate në jetë me një kliente fiktive, Jane D., e cila kërkon terapi për ankth.

Shembull 1: Format SOAP

S: Jane raporton, "Kisha një tjetër sulm paniku në supermarket. U ndjeva sikur nuk mund të merrja frymë dhe duhej ta lija karrocën time." Ajo deklaron se niveli i saj i ankthit ka qenë "7 nga 10" për shumicën e javës.

O: Klientja u paraqit në kohë. Prekja e saj ishte anksioze dhe ajo fliste shpejt. Ajo dukej e lodhur.

A: Jane po përjeton simptoma në përputhje me Çrregullimin e Panikut. Ajo po përpiqet të implementojë aftësi për përballimin në situata me stres të lartë, por tregon analizë të mirë për shkaktarët e saj.

P: U prezantua një teknikë frymëmarrjeje 4-7-8 për ngulitje gjatë momenteve të panikut. U caktua si detyrë shtëpie të ushtrohet teknika dy herë në ditë. Do të shqyrtohet efektiviteti i saj në seancën e ardhshme. Seanca planifikuar për 5/10.

Shembull 2: Format DAP

D: Jane raportoi një sulm paniku në supermarket, duke përshkruar simptoma të mungesës së ajrit dhe dëshirës për t'u larguar. Ajo e vlerësoi ankthin e saj javor në 7/10. Klientja u paraqit si e shqetësuar, me një model të shpejtë të të folurit dhe lodhje të dukshme.

A: Simptomat e raportuara dhe ankthi i vëzhgueshëm i klientit përputhen me diagnozën e saj të Çrregullimit të Panikut. Ajo vazhdon të ketë nevojë për mbështetje në zbatimin e strategjive për përballimin në skenarë të botës reale.

P: U mësua dhe u ushtrua ushtrimi i frymëmarrjes 4-7-8 në seancë. Klientja u udëzua të ushtrohej dy herë në ditë dhe ta përdorte atë në shenjën e parë të rritjes së panikut. Vazhdimisht javën e ardhshme.

Shembull 3: Format BIRP

B: Klientja u paraqit me ankth dhe raportoi një sulm të fundit paniku. Ajo përshkroi ndjenja të mbingarkesës dhe paaftësisë për t'u përballur në hapësira publike.

I: U ofrua psikoedukim për ciklin fiziologjik të panikut. U përdor ndërhyrja kognitive-sjellore duke mësuar teknikën e frymëmarrjes 4-7-8 si mjet ngulitjeje.

R: Klientja ishte në gjendje të demonstronte me sukses teknikën e frymëmarrjes në seancë. Ajo raportoi se ndihej "pak më e qetë" pas ushtrimit dhe u pajtua verbalisht ta provonte si detyrë shtëpie.

P: Klientja do të ushtrojë teknikën e frymëmarrjes dy herë në ditë. Do të eksplorohen teknika shtesë të terapisë ekspozuese për hapësira publike në seancën e ardhshme.

Gabime të zakonshme për t'u shmangur kur shkruani shënime terapeutike

• Të Jeni Shumë të Paqartë ose Shumë Detajuar: "Pati një seancë të mirë" është e padobishme. Një transkriptim fjalë për fjalë është i panevojshëm. Gjeni rrugën e mesme.
• Përdorimi i Jargonit pa Shpjegim: Shkruani sikur një gjykatës ose një klinicist tjetër mund t'i lexojë ndonjëherë shënimet tuaja.
• Neglizhimi i Dokumentimit të Rrezikut: Nëse një klient përmend ndonjë rrezik dëmi për veten ose të tjerët, ju *duhet* të dokumentoni vlerësimin tuaj dhe veprimet që ndërmorët. Dështimi për ta bërë këtë është një përgjegjësi e madhe.
• Dokumentim Jo-konsistent: Përdorni të njëjtin format dhe nivel detajesh për të gjitha shënimet tuaja.
• Shkrimi i Shënimeve Ditë më Vonë: Ky është mënyra më e shpejtë për të shkruar shënime të pasakta ose jo të plota.

Sa Kohë Duhet të Mbani Shënimet Terapeutike?

Ligjet për ruajtjen e të dhënave ndryshojnë ndjeshëm sipas shtetit dhe profesionit. Një rregull i përbashkët është të mbani rekordet e klientëve të rritur për një minimum prej 7 vjetësh pas datës së fundit të shërbimit. Për të miturit, mund t'ju duhet t'i mbani ato për disa vjet pasi ata të kenë arritur moshën madhore.

HIPAA kërkon që rekordet të mbahen për një minimum prej gjashtë vjetësh. Megjithatë, ligji i shtetit tuaj ose rregullat e bordit tuaj licencues mund të jenë më të gjata, dhe ju duhet të ndiqni cilindo që është më i rreptë. Kontrolloni gjithmonë rregulloret tuaja lokale për të siguruar pajtueshmërinë. burimi.

Cilat janë Mjetet më të Mira për Menaxhimin e Shënimeve Terapeutike?

Keni disa opsione, secila me pro dhe kundra.

• Sistemet e Rekordeve Shëndetësore Elektronike (EHR): Këto janë platforma softuerike të dizajnuara për kujdesin shëndetësor.
  • Pro: Përputhje me HIPAA, faturim dhe planifikim i integruar, lehtësisht i aksesueshëm nga kudo, template të ndërtuara brenda.
  • Kundër: Mund të jenë të shtrenjta, mund të kenë një kurbë mësimore.
• Softuer i Menaxhimit të Praktikës: Shumë sisteme EHR moderne janë pjesë e një suite më të madhe të menaxhimit të praktikës që menaxhon gjithçka, nga shënimet te portalet e klientëve.
• Metoda Tradicionale me Letër: Shtëpia e vjetër e dosjeve.
  • Pro: Teknologji e ulët, pa pagesë mujore.
  • Kundër: E prekshme ndaj zjarrit/vjedhjes, e vështirë për t'u kopjuar, më e vështirë për t'u lexuar dhe kërkuar, zë hapësirë fizike.

Si të Mbani Konfidencialitetin e Klientit në Shënimet Terapeutike

Konfidencialiteti i klientit është themeli i marrëdhënies terapeutike. Mbrojtja e shënimeve tuaja është një detyrë etike dhe ligjore kritike.

• Rregulloret HIPAA: Njoftohuni me Rregullat e Privatësisë dhe Sigurisë së HIPAA. Përdorni fjalëkalime të forta, pajisje të koduara dhe softuer të sigurt.
• Ruajtje e Sigurt: Dosjet letre duhet të jenë në një kabinet të kyçur në një dhomë të kyçur. Dosjet dixhitale duhet të jenë të koduara dhe të ruhen në një platformë të sigurt, të pajtueshme me HIPAA.
• Kontrolli i Qasjes: Vetëm personat e autorizuar duhet të kenë qasje në rekordet e klientëve.
• Trajtimi i Kërkesave Ligjore: Nëse merrni një urdhër gjyqësor për shënimet tuaja, mos i lëshoni ato menjëherë. Është praktikë më e mirë të konsultoheni me një avokat ose sigurimin tuaj të përgjegjësisë profesionale për t'u siguruar që po përgjigjeni ligjërisht dhe etikisht.

Këshilla për Shkrimin e Shënimeve Terapeutike më Efikase

• Përdorni Template: Mos e shpikni rrotën çdo herë. Krijoni template në EHR-in tuaj ose përpunuesin e tekstit.
• Zhvilloni një Rutinë: Bllokoni 10 - 15 minuta pas çdo seance për të shkruar shënimin tuaj. Është shumë më shpejt sesa të përpiqeni t'i bëni të gjitha në fund të ditës.
• Përdorni Zërin në Tekst: Softueri i diktimit është bërë jashtëzakonisht i saktë dhe mund të jetë shumë më i shpejtë sesa të shtypësh.
• Krijoni Shkurtore: Zhvilloni një shkurtore personale, konsistente për fraza të zakonshme (p.sh., "S/I" për ideacion suicidal, "Tx" për trajtim).
• Gruponi Detyra të Ngjashme: Nëse nuk mund të shkruani shënime pas çdo seance, bllokoni dy kohë specifike gjatë ditës për t'i plotësuar ato në grup.

Pyetje të Shpeshta rreth Shënimeve Terapeutike

A mund të kenë klientët qasje në shënimet e tyre terapeutike?

Po. Nën HIPAA, klientët kanë të drejtë të kenë qasje dhe të inspektojnë rekordet e tyre mjekësore, të cilat përfshijnë shënimet tuaja të përparimit. Ata *nuk* kanë të drejtë të kenë qasje në shënimet tuaja private të psiko-terapisë/procesit.

Sa të detajuara duhet të jenë shënimet terapeutike?

Të detajuara sa për të treguar një histori të qartë të trajtimit të klientit, për të justifikuar vendimet tuaja klinike dhe për të përmbushur kërkesat ligjore dhe të sigurimit. Shmangni detajet e tepërta, klinikisht jo-relevante.

Po sikur të harroj të shkruaj shënime pas një seance?

Bëjeni sapo ta kujtoni. Shkruani atë që mund të mbani mend dhe shtoni një shtesë "shënim i vonuar", duke shënuar datën kur po e shkruani shënimin dhe datën aktuale të seancës. Ndershmëria dhe transparenca janë çelësi.

A janë shënimet terapeutike të pranueshme në gjykatë?

Po, shënimet e përparimit mund të urdhërohen nga gjykata dhe të përdoren si provë në procedurat ligjore. Ky është një arsye kryesore për të ruajtur gjithmonë rekorde profesionale, objektive dhe të sakta. burimi.

Konkluzioni

Shkrimi i shënimeve terapeutike me cilësi të lartë është më shumë sesa thjesht një kërkesë - është një aftësi klinike. Është një akt kujdesi profesional që përfiton klientët tuaj, mbron praktikën tuaj dhe përfundimisht ju bën një terapist më të mirë dhe më të organizuar. Duke zhvilluar një rutinë konsistente dhe duke përdorur mjetet dhe formatet e duhura, ju mund të transformoni dokumentacionin nga një detyrë e frikësuar në një pjesë të rrjedhshme dhe të vlefshme të procesit tuaj klinik.