Šta je transplantacija larinksa i traheje? Svrha, procedura i rezultati

Transplantacija larinksa i traheje je složena hirurška procedura u kojoj se oštećeni ili oboleli glasni aparat i dušnik zamenjuju zdravim tkivom donora. Ova operacija koja menja život može da obnovi vašu sposobnost da prirodno dišete, govorite i gutate kada su teške traume, rak ili urođena stanja oštetili ove vitalne strukture do te mere da se ne mogu popraviti.

Iako je ova procedura relativno retka, ona predstavlja nadu za ljude koji se suočavaju sa najizazovnijim problemima sa disajnim putevima i glasom. Operacija zahteva pažljivo podudaranje između donora i primaoca, nakon čega sledi doživotna terapija imunosupresivnim lekovima kako bi se sprečilo odbacivanje.

Šta je transplantacija larinksa i traheje?

Transplantacija larinksa i traheje podrazumeva zamenu vašeg oštećenog glasnog aparata (larinksa) i dušnika (traheje) zdravim tkivom preminulog donora. Larinks sadrži vaše glasne žice i pomaže vam da govorite, dok je traheja cev koja prenosi vazduh do vaših pluća.

Tokom ove procedure, hirurzi pažljivo uklanjaju obolelo tkivo i povezuju organe donora sa vašim postojećim strukturama. To uključuje ponovno povezivanje krvnih sudova, nerava i mišića kako bi se osigurala pravilna funkcija. Cilj je da se obnovi vaša sposobnost da dišete bez traheostomske cevi, jasno govorite i bezbedno gutate.

Ove transplantacije mogu biti delimične ili kompletne, u zavisnosti od toga koliko tkiva treba zameniti. Neki pacijenti mogu primiti samo transplantaciju larinksa, dok drugima treba da se zamene oba organa istovremeno.

Zašto se radi transplantacija larinksa i traheje?

Ova transplantacija postaje neophodna kada se teška oštećenja larinksa ili traheje ne mogu popraviti drugim tretmanima. Najčešći razlog je uznapredovali rak larinksa koji zahteva potpuno uklanjanje glasnog aparata, što vas ostavlja nesposobnim da normalno govorite.

Traumatske povrede od nesreća, opekotina ili dugotrajne intubacije takođe mogu oštetiti ove strukture do nepopravljivosti. Neki ljudi se rađaju sa retkim urođenim stanjima koja utiču na razvoj njihovih disajnih puteva. U ovim slučajevima, tradicionalne metode rekonstrukcije možda neće pružiti adekvatnu funkciju.

Vaš lekar može razmotriti ovu opciju kada se suočite sa trajnim gubitkom glasa, otežanim disanjem ili problemima sa gutanjem koji značajno utiču na kvalitet vašeg života. Procedura nudi nadu za ponovno sticanje prirodnog govora i disanja kada su drugi tretmani iscrpljeni.

Uobičajena stanja koja zahtevaju transplantaciju

Nekoliko ozbiljnih stanja može dovesti do potrebe za transplantacijom larinksa i traheje, od kojih svako predstavlja jedinstvene izazove koji ovu složenu operaciju čine neophodnom.

• Napredni karcinom larinksa koji zahteva totalnu laringektomiju
• Teška trauma od nesreća ili opekotina
• Komplikacije od dugotrajne mehaničke ventilacije
• Neuspele prethodne rekonstruktivne operacije
• Kongenitalna stenoza traheje (suženje dušnika od rođenja)
• Teška zapaljenska stanja koja uzrokuju ožiljke na disajnim putevima
• Oštećenje od zračenja od lečenja raka

Iako rak ostaje najčešća indikacija, traumatske povrede i komplikacije od medicinskih procedura postaju sve prepoznatiji razlozi za razmatranje transplantacije.

Retka stanja koja mogu zahtevati transplantaciju

Neka neuobičajena stanja takođe mogu zahtevati transplantaciju larinksa i traheje, iako se ovi slučajevi ređe viđaju u kliničkoj praksi.

• Relapsirajući polihondritis koji utiče na strukture hrskavice
• Teška granulomatoza sa poliangiitisom (ranije Vegenerova bolest)
• Laringealna papilomatoza sa malignom transformacijom
• Traheoezofagealna fistula sa opsežnim gubitkom tkiva
• Postinfektivna nekrotizirajuća stanja
• Teška autoimuna stanja koja utiču na disajne puteve

Ova retka stanja često zahtevaju specijalizovanu procenu i mogu predstavljati jedinstvene hirurške izazove koji utiču na pristup transplantaciji.

Koja je procedura za transplantaciju larinksa i traheje?

Procedura transplantacije je veoma složena operacija koja obično traje 12 do 18 sati. Vaš hirurški tim uključuje specijaliste za hirurgiju glave i vrata, transplantacionu hirurgiju, anesteziologiju i mikrohirurgiju koji rade zajedno tokom operacije.

Pre nego što operacija počne, dobićete opštu anesteziju i bićete povezani na mašinu za srce-pluća ako je potrebno. Hirurg pažljivo uklanja oštećeni larinks i traheju, čuvajući važne okolne strukture kao što su velike krvne sudove i nervi.

Organi davaoca se zatim postavljaju i povezuju pomoću mikrohirurških tehnika. Ovo uključuje ponovno povezivanje sitnih krvnih sudova, nerava i mišića kako bi se osigurao pravilan protok krvi i funkcija. Proces zahteva izuzetnu preciznost da bi se održala delikatna ravnoteža potrebna za disanje, govor i gutanje.

Detaljni hirurški koraci

Razumevanje hirurškog procesa može vam pomoći da se osećate spremnijim za ono što vas čeka tokom ove složene procedure.

1. Primena anestezije i hirurško pozicioniranje
2. Pažljivo izlaganje struktura vrata
3. Uklanjanje oštećenog tkiva larinksa i traheje
4. Priprema organa davaoca za transplantaciju
5. Mikrohirurško povezivanje krvnih sudova
6. Rekonstrukcija nerava za obnavljanje funkcije
7. Rekonstrukcija mišića i mekih tkiva
8. Konačno pozicioniranje i zatvaranje hirurških mesta

Svaki korak zahteva pedantnu pažnju na detalje i može trajati nekoliko sati da se pravilno završi. Uspeh vaše transplantacije zavisi od preciznog izvođenja ovih kritičnih veza.

Kako se pripremiti za transplantaciju larinksa i traheje?

Priprema za ovu veliku operaciju uključuje opsežnu medicinsku evaluaciju i modifikacije životnog stila tokom nekoliko nedelja ili meseci. Vaš transplantacioni tim će sprovesti temeljno testiranje kako bi se uverio da ste dovoljno zdravi za proceduru i da je verovatan uspešan ishod.

Moraćete potpuno da prestanete da pušite ako već niste, jer upotreba duvana značajno povećava hirurške rizike i komplikacije. Vaši lekari će takođe pregledati sve lekove i mogu prilagoditi ili prekinuti određene lekove koji bi mogli da ometaju zarastanje ili supresiju imunog sistema.

Nutritivna optimizacija je ključna jer dobra ishrana podržava zarastanje i oporavak. Možda ćete raditi sa dijetetičarem kako biste bili sigurni da unosite adekvatnu količinu proteina, vitamina i minerala pre operacije.

Potrebne medicinske evaluacije

Vaš medicinski tim će morati temeljno da proceni vaše opšte zdravstveno stanje pre nego što vas odobri za transplantacionu operaciju.

• Sveobuhvatna kardiovaskularna evaluacija uključujući testiranje opterećenja
• Testovi plućne funkcije i snimanje grudnog koša
• Procena funkcije bubrega i jetre
• Skrining i studije stadijuma raka
• Psihološka evaluacija i procena podrške
• Skrining infektivnih bolesti
• Stomatološki pregled i lečenje ako je potrebno

Ove evaluacije pomažu u identifikaciji bilo kakvih stanja koja bi mogla da zakomplikuju operaciju ili oporavak, omogućavajući vašem timu da ih reši unapred.

Potrebne modifikacije životnog stila

Unošenje važnih promena u životni stil pre operacije može značajno poboljšati vaše šanse za uspešan ishod i glatkiji oporavak.

• Potpuno prestanak pušenja najmanje 6 nedelja pre operacije
• Ograničenje ili eliminacija alkohola
• Redovna vežba u okviru vaših fizičkih mogućnosti
• Upravljanje stresom i tehnike opuštanja
• Uspostavljanje sistema socijalne podrške
• Priprema radnog i kućnog okruženja

Ove promene mogu izgledati izazovno, ali su suštinske investicije u vaš hirurški uspeh i dugoročno zdravlje.

Kako čitati rezultate transplantacije larinksa i traheje?

Uspeh nakon transplantacije larinksa i traheje meri se kroz nekoliko ključnih pokazatelja koje će vaš medicinski tim pažljivo pratiti. Najvažniji rani znak je adekvatna funkcija disajnih puteva, što znači da možete udobno da dišete bez potrebe za traheostomskom cevi.

Oporavak glasa je još jedna ključna mera, iako može potrajati nedeljama do mesecima da se u potpunosti razvije. U početku, vaš glas može zvučati drugačije ili slabo, ali se očekuje postepeno poboljšanje kako otok opada i funkcija nerava se vraća.

Funkcija gutanja je podjednako važna i biće sistematski testirana pre nego što budete mogli bezbedno da jedete i pijete normalno. Vaš tim će koristiti posebne studije gutanja kako bi se osiguralo da hrana i tečnosti ne uđu u vaše disajne puteve.

Znaci uspešne transplantacije

Nekoliko pozitivnih pokazatelja će pomoći vama i vašem medicinskom timu da znate da se vaša transplantacija dobro oporavlja i pravilno funkcioniše.

• Udobno disanje bez mehaničke podrške
• Postepeni povratak glasa, čak i ako je u početku slab
• Sigurno gutanje bez aspiracije
• Dobar protok krvi u transplantiranim tkivima
• Odsustvo znakova odbacivanja ili infekcije
• Zaceljivanje hirurških rezova
• Stabilni vitalni znaci i laboratorijske vrednosti

Ova poboljšanja se obično javljaju postepeno tokom nedelja do meseci, pri čemu se neke funkcije vraćaju brže od drugih.

Znaci upozorenja na koje treba obratiti pažnju

Važno je prepoznati zabrinjavajuće simptome koji mogu ukazivati na komplikacije koje zahtevaju hitnu medicinsku pažnju.

• Iznenadna otežano disanje ili nedostatak daha
• Potpuni gubitak glasa nakon početnog oporavka
• Uporni kašalj ili gušenje prilikom jela
• Groznica, jeza ili znaci infekcije
• Prekomerno oticanje ili crvenilo oko rezova
• Jak bol u grlu ili otežano gutanje
• Promene u kvalitetu glasa koje ukazuju na promene tkiva

Odmah kontaktirajte svoj transplantacioni tim ako osetite bilo koji od ovih simptoma, jer pravovremeno lečenje može sprečiti ozbiljne komplikacije.

Kako optimizovati oporavak od transplantacije larinksa i traheje?

Oporavak od transplantacije larinksa i traheje zahteva strpljenje, posvećenost i blisku saradnju sa vašim medicinskim timom. Najkritičniji aspekt je uzimanje lekova protiv odbacivanja tačno onako kako je propisano, jer oni sprečavaju vaš imunološki sistem da napadne transplantirano tkivo.

Terapija govora igra vitalnu ulogu u vašem oporavku, pomažući vam da ponovo naučite kako da efikasno koristite svoju novu govornu kutiju. Vaš logoped će raditi sa vama na tehnikama disanja, vežbama glasa i strategijama komunikacije.

Postepeni povratak normalnim aktivnostima je važan, ali moraćete da izbegavate situacije koje bi vas mogle izložiti infekcijama ili povredama. Vaš imunološki sistem će biti potisnut kako bi se sprečilo odbacivanje, što vas čini podložnijim bolestima.

Osnovni koraci oporavka

Prateći ove važne korake možete pomoći da se osigura najbolji mogući ishod od vaše transplantacione operacije.

1. Uzimajte sve lekove tačno onako kako je propisano, bez preskakanja doza
2. Prisustvujte svim zakazanim kontrolnim pregledima
3. Aktivno učestvujte u terapiji govora i gutanja
4. Održavajte dobru ishranu i hidrataciju
5. Praktikujte odličnu higijenu kako biste sprečili infekcije
6. Izbegavajte gužve i bolesne osobe u početku
7. Odmah prijavite sve zabrinjavajuće simptome

Ovi koraci čine osnovu uspešne dugoročne nege nakon transplantacije i pomažu u održavanju funkcije vaših novih organa.

Koji je najbolji ishod za transplantaciju larinksa i dušnika?

Najbolji mogući ishod transplantacije larinksa i dušnika uključuje obnavljanje prirodnog disanja bez potrebe za traheostomskom cevi, povratak funkcionalnog govora koji omogućava jasnu komunikaciju i sigurno gutanje koje vam omogućava da normalno uživate u obrocima.

Većina uspešnih primalaca transplantata može se vratiti na posao i društvene aktivnosti u roku od nekoliko meseci do godinu dana nakon operacije. Vaš glas može zvučati drugačije nego ranije, ali bi trebalo da bude jasan i dovoljno jak za normalan razgovor.

Dugoročni uspeh zavisi od dosledne medicinske nege, pridržavanja lekova i modifikacije načina života. Mnogi pacijenti prijavljuju značajna poboljšanja u kvalitetu života i sposobnosti da učestvuju u aktivnostima u kojima ranije nisu mogli da uživaju.

Realna očekivanja za oporavak

Razumevanje šta da očekujete tokom putovanja oporavka može vam pomoći da ostanete motivisani i prepoznate napredak na putu.

• Oporavak glasa obično traje 3-6 meseci za osnovnu funkciju
• Puna snaga glasa može potrajati i do godinu dana da se razvije
• Funkcija gutanja se često vraća u roku od 2-3 meseca
• Povratak na posao varira od 6 meseci do 1 godine
• Tolerancija na vežbanje se postepeno poboljšava tokom meseci
• Društvene aktivnosti se mogu nastaviti kako zarastanje napreduje

Zapamtite da svi zarastaju svojim tempom, a vaša specifična vremenska linija oporavka može varirati u zavisnosti od vaših individualnih okolnosti.

Koji su faktori rizika za komplikacije transplantacije larinksa i dušnika?

Nekoliko faktora može povećati rizik od komplikacija nakon transplantacije larinksa i traheje. Starost je jedno razmatranje, jer stariji pacijenti mogu imati više poteškoća u zaceljivanju i veći rizik od hirurških komplikacija, iako sama starost ne diskvalifikuje nekoga od transplantacije.

Prethodna terapija zračenjem u predelu vrata može zakomplikovati zarastanje i povećati rizik od lošeg protoka krvi u transplantirana tkiva. Istorija pušenja, čak i ako ste prestali, može uticati na zarastanje i povećati respiratorne komplikacije.

Druga medicinska stanja poput dijabetesa, srčanih oboljenja ili poremećaja imunog sistema takođe mogu uticati na vaš profil rizika. Vaš transplantacioni tim će pažljivo proceniti ove faktore kada bude određivao da li ste dobar kandidat za operaciju.

Faktori rizika koji se mogu modifikovati

Neki faktori rizika se mogu poboljšati ili eliminisati promenama načina života i medicinskim upravljanjem pre transplantacije.

• Prestanak pušenja smanjuje respiratorne komplikacije i komplikacije zarastanja
• Optimizacija težine poboljšava hirurške ishode
• Kontrola šećera u krvi kod dijabetičara
• Kontrola krvnog pritiska
• Poboljšanje nutritivnog statusa
• Poboljšanje tolerancije na vežbanje
• Upravljanje stresom i podrška mentalnom zdravlju

Rad na ovim faktorima pre operacije može značajno poboljšati vaše šanse za uspešan ishod i lakši oporavak.

Faktori rizika koji se ne mogu modifikovati

Neki faktori rizika se ne mogu promeniti, ali je važno da ih vaš medicinski tim uzme u obzir prilikom planiranja vaše nege.

• Odmakla starost (iako nije apsolutna kontraindikacija)
• Prethodna terapija zračenjem vrata
• Genetski faktori koji utiču na zarastanje
• Obim prvobitne bolesti ili oštećenja
• Prethodne neuspele rekonstruktivne operacije
• Određena autoimuna stanja

Vaš medicinski tim će odmeriti ove faktore u odnosu na potencijalne koristi transplantacije kako bi doneo najbolju preporuku za vašu situaciju.

Koje su moguće komplikacije transplantacije larinksa i traheje?

Kao i svaka velika operacija, transplantacija larinksa i traheje nosi rizike od komplikacija koje se mogu javiti tokom ili nakon procedure. Neposredni hirurški rizici uključuju krvarenje, infekciju i probleme sa anestezijom, slično drugim velikim operacijama.

Najozbiljnija dugoročna zabrinutost je odbacivanje transplantata, gde vaš imunološki sistem napada novo tkivo uprkos lekovima protiv odbacivanja. Ovo se može dogoditi mesecima ili godinama nakon operacije i može zahtevati intenzivno lečenje za kontrolu.

Komplikacije vezane za dugotrajnu imunosupresiju uključuju povećan rizik od infekcija, određenih karcinoma i neželjenih efekata od samih lekova. Međutim, moderni imunosupresivni protokoli su značajno smanjili ove rizike u poređenju sa ranijim pristupima.

Rane komplikacije (u prvih nekoliko nedelja)

Nekoliko komplikacija se može javiti u neposrednom postoperativnom periodu, iako će vaš medicinski tim pažljivo pratiti kako bi sprečio i odmah lečio ove probleme.

• Krvarenje na mestu operacije koje zahteva dodatne procedure
• Infekcija na mestu operacije ili u disajnim putevima
• Problemi sa protokom krvi u transplantirana tkiva
• Oticanje disajnih puteva koje uzrokuje poteškoće sa disanjem
• Poteškoće sa gutanjem ili aspiracija
• Oštećenje nerava koje utiče na glas ili gutanje
• Reakcije na anesteziju ili lekove

Većina ranih komplikacija može se uspešno lečiti kada ih vaš medicinski tim prepozna i brzo reši.

Kasne komplikacije (meseci do godina kasnije)

Neke komplikacije se mogu razviti mesecima ili godinama nakon transplantacije, zahtevajući stalnu budnost i redovne medicinske preglede.

• Хронично одбацивање које доводи до ожиљка ткива
• Повећана подложност респираторним инфекцијама
• Већи ризик од одређених карцинома због имуносупресије
• Кардиоваскуларне компликације од лекова
• Проблеми са бубрезима од имуносупресивних лекова
• Губитак густине костију током времена
• Промене или погоршање гласа

Редовно праћење и превентивна нега могу помоћи у откривању и управљању овим потенцијалним компликацијама пре него што постану озбиљне.

Ретке, али озбиљне компликације

Иако ретке, неке озбиљне компликације могу да се појаве и захтевају хитно медицинско лечење ако се развију.

• Комплетна опструкција дисајних путева која захтева хитну интервенцију
• Тешко акутно одбацивање отпорно на лечење
• Инфекције опасне по живот код пацијената са ослабљеним имунитетом
• Лимфопролиферативни поремећај повезан са трансплантацијом
• Хронична болест трансплантат против домаћина
• Тешка токсичност лекова која утиче на органе

Ваш тим за трансплантацију ће разговарати о овим ризицима са вама и осигурати да разумете упозоравајуће знаке који захтевају хитно медицинско лечење.

Када треба да се обратим лекару због проблема са трансплантацијом гркљана и душника?

Требало би да се одмах обратите свом тиму за трансплантацију ако осетите било какве изненадне промене у дисању, гласу или функцији гутања. Ово би могло да указује на озбиљне компликације које захтевају хитно медицинско лечење.

Грозница, дрхтавица или знаци инфекције никада не треба игнорисати код пацијената са трансплантацијом, јер ваш сузбијени имуни систем чини инфекције потенцијално опаснијим. Чак и наизглед благи симптоми могу брзо да постану озбиљни.

Сваки нови или погоршани симптом који вас брине заслужује медицинску процену. Увек је боље да контактирате свој тим са питањима, него да чекате и ризикујете да пропустите важне упозоравајуће знаке.

Хитне ситуације које захтевају тренутну негу

Ovi simptomi zahtevaju hitnu hitnu medicinsku pomoć i ne treba ih odlagati, jer mogu ukazivati na komplikacije opasne po život.

• Teško disanje ili potpuna opstrukcija disajnih puteva
• Značajno krvarenje iz usta ili hirurških mesta
• Visoka temperatura (preko 38,3°C) sa groznicom
• Jak bol u grudima ili znaci problema sa srcem
• Gubitak svesti ili teška konfuzija
• Znaci teške alergijske reakcije
• Nemogućnost gutanja ili uporno gušenje

Pozovite 911 ili odmah idite u najbližu hitnu pomoć ako osetite bilo koji od ovih simptoma.

Situacije koje zahtevaju brzu medicinsku pažnju

Ovi simptomi bi trebalo da vas podstaknu da kontaktirate svoj transplantacioni tim u roku od 24 sata, jer mogu ukazivati na razvoj komplikacija koje zahtevaju lečenje.

• Postepeno pogoršanje kvaliteta glasa ili potpuni gubitak glasa
• Uporni kašalj ili pojačani respiratorni simptomi
• Teškoće pri gutanju ili promene u funkciji gutanja
• Niska temperatura ili osećaj lošeg stanja
• Neobičan umor ili slabost
• Promene u izgledu rane ili zarastanju
• Novi ili pogoršavajući bol

Vaš transplantacioni tim može proceniti ove simptome i utvrditi da li je potrebna hitna intervencija.

Često postavljana pitanja o transplantaciji larinksa i dušnika

P.1 Da li je transplantacija larinksa i dušnika dobra za pacijente sa rakom?

Transplantacija larinksa i dušnika može biti odlična opcija za pacijente sa rakom koji su bili podvrgnuti totalnoj laringektomiji i žele da povrate svoj prirodni glas i funkciju disanja. Međutim, morate biti bez raka određeni period pre nego što se razmotri transplantacija.

Vaša istorija lečenja raka, uključujući hemoterapiju i zračenje, pažljivo će se proceniti kako bi se osiguralo da je transplantacija bezbedna i odgovarajuća za vašu situaciju. Većina centara za transplantaciju zahteva najmanje 2-5 godina preživljavanja bez raka pre razmatranja transplantacije.

P.2 Da li imunosupresija nakon transplantacije povećava rizik od raka?

Da, imunosupresivni lekovi potrebni nakon transplantacije povećavaju rizik od razvoja određenih tipova raka. To se dešava jer ovi lekovi suzbijaju sposobnost vašeg imunog sistema da otkrije i eliminiše abnormalne ćelije.

Međutim, ovaj rizik se pažljivo odmerava u odnosu na koristi od transplantacije, a redovno skrining na rak pomaže u ranom otkrivanju bilo kakvih problema. Vaš transplantacioni tim će vas pažljivo pratiti i može prilagoditi lekove ako je potrebno da bi se uravnotežila prevencija odbacivanja sa rizikom od raka.

P.3 Koliko dugo obično traju transplantacije larinksa i dušnika?

Iako je ova procedura još uvek relativno nova, rani rezultati sugerišu da uspešne transplantacije mogu dobro funkcionisati dugi niz godina uz pravilnu negu. Dugovečnost zavisi od faktora kao što su vaše opšte zdravlje, pridržavanje lekova i odsustvo komplikacija.

Dugoročni podaci se još uvek prikupljaju, ali pacijenti koji održavaju dobro zdravlje i pažljivo prate svoj režim lečenja često uživaju u funkcionalnim transplantacijama deceniju ili više. Redovno praćenje pomaže u ranom otkrivanju bilo kakvih problema kako bi se očuvala funkcija transplantacije.

P.4 Da li mogu imati normalan glas nakon transplantacije larinksa?

Većina pacijenata može postići funkcionalan govor nakon transplantacije larinksa, iako vaš glas može zvučati drugačije nego ranije. Kvalitet oporavka glasa zavisi od faktora kao što su zarastanje nerava, integracija tkiva i vaše učešće u terapiji govora.

Uz posvećenu logopedsku terapiju i vežbanje, mnogi pacijenti razviju jasan, razumljiv govor koji omogućava normalan razgovor. Neki pacijenti postižu skoro normalan kvalitet glasa, dok drugi mogu imati malo drugačiji, ali funkcionalan glas.

P.5 Da li postoje alternative transplantaciji larinksa i traheje?

Postoji nekoliko alternativa u zavisnosti od vašeg specifičnog stanja. One uključuju različite rekonstruktivne operacije korišćenjem sopstvenog tkiva, uređaje za veštački glas i novije tehnike kao što su pristupi tkivnom inženjeringu.

Vaš medicinski tim će razgovarati o svim dostupnim opcijama sa vama, uzimajući u obzir faktore kao što su vaše godine, opšte zdravlje i lične preferencije. Transplantacija se obično razmatra kada drugi tretmani nisu obezbedili adekvatnu funkciju ili nisu pogodni za vašu situaciju.