Medicare vs Medicaid: Komplett guide till skillnader, behörighet och täckning

Skillnaden mellan Medicare och Medicaid förbryllar miljontals amerikaner varje år och namnen hjälper inte. Båda är federala hälsoprogram. Båda börjar med "Medi". De trädde båda i kraft samma dag 1965. Ändå arbetar de med helt olika individer, fungerar inte på samma sätt och har andra regler. Medicare är sjukförsäkring baserad på ålder, dvs. mestadels för personer som är 65 år och äldre. Inkomstbaserad sjukvårdstäckning för individer med låg inkomst, oavsett ålder, är definitionen av Medicaid. Det finns individer som är berättigade till båda.

Den här guiden tar dig igenom vad varje program gör, vem som är berättigad, vad det kostar, vad det täcker och hur dubbel behörighet fungerar. Källan till informationen är CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov och KFF.

Vad är Medicare och vad är Medicaid?

Medicare är ett federalt sjukförsäkringsprogram för individer 65 år och äldre, samt de under 65 år med specifika funktionshinder eller njursjukdom i slutstadiet. Det finansieras främst av löneskatter som du har betalat sedan större delen av ditt arbetsliv. Det finns inga inkomstkrav eller andra krav för att få behörighet, och förmånerna är vanligtvis desamma i alla stater.

Medicaid är ett federalt-statligt initiativ som erbjuder sjukvårdstäckning till låginkomsttagare. Varje stat driver en variant av det, och den federala regeringen finansierar det på samma sätt som staterna. Reglerna, behörigheten och de täckta tjänsterna skiljer sig avsevärt beroende på stat. Enligt CMS-statistik täcks cirka 80 miljoner människor av det största sjukförsäkringsprogrammet i USA, vilket är Medicaid.

Förkortningen som de flesta försäkringsmäklare använder: Medicare är för gamla, Medicaid är för låg inkomst.

Medicare vs Medicaid: jämförelse sida vid sida

Skillnaden mellan Medicare och Medicaid syns tydligast i en jämförelse sida vid sida. Båda programmen täcker läkarbesök, sjukhusvistelser och recept, men behörigheten och kostnadsstrukturen är mycket olika.

Medicare har fyra delar (A, B, C, D), som var och en täcker olika tjänster. Medicaid har ett huvudprogram i varje stat, med valfria tillägg. Planernas strukturer är tillräckligt olika för att "Medicare vs Medicaid" inte riktigt är rätt formulering för de flesta. Den verkliga frågan är vilken du är berättigad till, och om du kan kvalificera dig för båda.

Vad är skillnaden mellan Medicare och Medicaid behörighet?

Hur skiljer sig Medicare och Medicaid i antalet berättigade personer? Allt handlar om ålder och inkomst.

Medicare-behörighet kräver antingen ålder (65 år och äldre) eller funktionshinder. Medicare.gov säger att majoriteten av människorna automatiskt är berättigade förutsatt att de eller deras makar har arbetat minst 10 år (40 kvartal) och betalat Medicare-skatter. Personer under 65 år kvalificerar sig om de har mottagit Social Security Disability Insurance (SSDI) i 24 månader, eller har ALS eller njursjukdom i slutstadiet.

Medicaid-behörighet varierar beroende på inkomst, hushållsstorlek och din stats regler. Det finns minimistandarder från den federala regeringen, men staterna fastställer sina egna inkomstgränser. I stater som har utökat Medicaid under ACA, är vuxna berättigade med upp till 138 procent av Federal Poverty Level (cirka 20 800 år 2026). I stater som inte har utökat är inkomstgränserna betydligt lägre eller bara vissa grupper är berättigade (gravida, föräldrar, barn, personer med funktionshinder).

Du använder Social Security Administration för att ansöka om Medicare. Du anmäler dig till Medicaid via din statliga Medicaid-byrå eller healthcare.gov. För att få statsspecifika råd, ett exempel på hur statliga regler fungerar är vår Medicaid Illinois-guide.

Vad täcker varje program?

Båda programmen täcker de flesta stora medicinska tjänster, men detaljerna skiljer sig åt.

Medicare-täckning:

• Del A (sjukhus): Vård på sjukhus, vård på kvalificerad omvårdnadsinstitution, hospice

• Del B (medicinsk): Läkarbesök, öppenvård, förebyggande tjänster, medicinsk utrustning för hemmabruk. Se vår fullständiga guide till Medicare Del B för detaljer.

• Del C (Medicare Advantage): Kombinerad Del A + B (och ofta D) via privata försäkringsbolag

• Del D (recept): Receptbelagda läkemedel för poliklinisk användning. Se vår förklaring av Medicare Del D

Medicare täcker inte de flesta tandvårds-, syn-, hörsel- eller långtidsvårdstjänster. Detta är den vanligaste överraskningen för nya förmånstagare. För mer information om tandvårds luckor, se vår guide om huruvida Medicare täcker tandvård.

Medicaid-täckning: Federal lag kräver att varje statligt Medicaid-program täcker sjukhus- och läkartjänster, labb och röntgen, familjeplanering, vård på vårdhem, hemsjukvård för personer som är berättigade till vårdhem, transport till medicinska möten och EPSDT (förebyggande vård) för barn under 21 år. Staterna kan lägga till recept, tandvård, syn, fysioterapi och andra tjänster som valfria förmåner. Se vår guide till Medicaid-tandvård för vuxna per stat för ett exempel på hur detta varierar.

Medicaid är betydligt mer generöst än Medicare när det gäller långtidsvård. De flesta vistelser på vårdhem i USA betalas av Medicaid, inte Medicare.

Kan man ha både Medicare och Medicaid?

Ja. Personer som kvalificerar sig för båda kallas "dubbelkvalificerade", och ungefär 12,5 miljoner amerikaner faller inom denna kategori, enligt KFF-forskning. De flesta är personer 65+ med låg inkomst.

Dubbelkvalificerad Medicare-Medicaid-täckning fungerar så här: Medicare är den primära betalaren för medicinska tjänster som det täcker, och Medicaid kliver in för att betala Medicare-premier, samavgifter och självrisker, plus tjänster som Medicare inte täcker (långtidsvård, ofta tandvård och syn).

Den kombinerade täckningen är en av de mest omfattande sjukförsäkringsavtalen som finns i USA. Personer som kvalificerar sig betalar ofta 0 USD ur egen ficka för nästan all medicinsk vård, inklusive recept genom Medicare Savings Program och Extra Help.

För att kontrollera om du kan kvalificera dig för båda, kontakta ditt State Health Insurance Assistance Program (SHIP) eller ansök via ditt statliga Medicaid-kontor.

Vanliga frågor och svar

Är Medicare eller Medicaid bättre?

Ingen av dem är "bättre". De tjänar olika människor. Medicare är rätt program om du är 65+ eller har ett kvalificerande funktionshinder. Medicaid är rätt program om du har låg inkomst, oavsett ålder. Cirka 1 av 8 Medicare-förmånstagare kvalificerar sig också för Medicaid, vilket ger dem den mest omfattande täckningen av alla amerikanska försäkringsarrangemang.

Behöver jag både Medicare och Medicaid? 

Du väljer inte att ha båda. Du kvalificerar dig för båda baserat på ålder och inkomst. Om du är 65+ med låg inkomst är det värt att överväga att ansöka om båda. De två programmen tillsammans betalar för de flesta sjukvårdskostnader, inklusive premier, samavgifter och tjänster som Medicare inte täcker. Prata med en SHIP-rådgivare för gratis hjälp.

Kan jag förlora Medicaid om jag får Medicare? 

Nej. Om du kvalificerar dig för båda blir du dubbelkvalificerad. Medicare blir din primära försäkring, och Medicaid fortsätter att betala premier, samavgifter och ytterligare förmåner. Du förlorar inte Medicaid-täckning bara för att du fyllt 65 eller kvalificerat dig för Medicare. Inkomstgränser gäller fortfarande för Medicaid, så kontrollera förnyelsekraven.

Vilket täcker kostnader för vårdhem? 

Medicaid täcker det mesta av den långsiktiga vården på vårdhem i USA. Medicare täcker endast upp till 100 dagar av vård på kvalificerad omvårdnadsinstitution, och endast efter en kvalificerande sjukhusvistelse. Efter att Medicars gräns har upphört betalar familjer vanligtvis privat eller ansöker om Medicaid. Cirka 60 % av de boende på vårdhem nationellt får sin vård betald genom Medicaid.

Täcker Medicare eller Medicaid tandvård? 

Ursprunglig Medicare (Del A och B) täcker inte det mesta av tandvården. Medicare Advantage-planer inkluderar ofta tandvårdstäckning. Medicaid-tandvårdstäckning varierar dramatiskt per stat. Vissa täcker fullständig tandvård för vuxna, andra täcker endast nödvändiga extraktioner. Barn på Medicaid får fullständig tandvårdstäckning i alla stater enligt federala EPSDT-regler.

Slutsatsen

Medicare vs Medicaid är mindre en jämförelse och mer en fråga om vilken som gäller för dig. Medicare är åldersbaserad federal sjukförsäkring för personer 65+ och vissa personer med funktionshinder. Medicaid är inkomstbaserad sjukvårdstäckning som varierar per stat. Cirka 12,5 miljoner människor kvalificerar sig för båda och drar nytta av den mest omfattande täckningen som finns. Om du närmar dig 65 år är det för de flesta automatiskt att ansöka om Medicare via SSA. Om du har låg inkomst är ansökan om Medicaid via din statliga myndighet vägen att gå. Om du är osäker på vilken som gäller för dig, ger din stats SHIP-rådgivare gratis, opartisk vägledning.