Medicare vs Medicaid: Mwongozo Kamili wa Tofauti, Kustahiki & Upeo

Tofauti kati ya Medicare na Medicaid huwapumbaza mamilioni ya Wamarekani kila mwaka na majina hayasaidii. Zote ni programu za afya za shirikisho. Zote huanza na "Medi." Zote zilianza kutumika siku moja mwaka 1965. Hata hivyo, zinawaathiri watu tofauti kabisa, hazifanyi kazi kwa njia sawa, na zina sheria zingine. Medicare ni bima ya afya inayotokana na umri, yaani zaidi kwa watu wenye umri wa miaka 65 na zaidi. Upeo wa afya unaotegemea mapato kwa watu wenye kipato cha chini, bila kujali umri wao, ndio ufafanuzi wa Medicaid. Wapo watu wanaostahiki zote mbili.

Mwongozo huu unakuelezea kila programu inafanya nini, nani anastahiki, inagharimu kiasi gani, inajumuisha nini na jinsi kustahiki mara mbili kunavyofanya kazi. Chanzo cha habari ni CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, na KFF. 

Medicare na Medicaid ni nini?

Medicare ni programu ya bima ya afya ya shirikisho kwa watu wenye umri wa miaka 65 na zaidi, na wale walio na umri chini ya miaka 65 wenye ulemavu maalum au ugonjwa wa figo hatari. Inafadhiliwa na kodi za mishahara inayolipwa na wewe tangu muda mwingi wa maisha yako ya kazi. Hakuna mahitaji ya kipato, au mengine yoyote, yanayohitajika kupata kustahiki, na faida huwa sawa katika majimbo yote.

Medicaid ni mpango wa shirikisho na majimbo, unaotoa huduma za afya kwa wanaopata kipato cha chini. Kila jimbo huendesha aina yake, na serikali ya shirikisho inafadhili kwa njia sawa na majimbo. Sheria, kustahiki na huduma zinazojumuishwa hutofautiana sana kulingana na jimbo. Kulingana na takwimu za CMS, takriban watu milioni 80 wanajumuishwa na programu kubwa zaidi ya bima ya afya nchini Marekani, ambayo ni Medicaid.

Ufupisho ambao mawakili wengi wa bima hutumia: Medicare ni kwa wazee, Medicaid ni kwa kipato cha chini. 

Medicare vs Medicaid: Ulinganisho wa Kando kwa Kando

Tofauti kati ya Medicare na Medicaid huonekana wazi zaidi katika mwonekano wa kando kwa kando. Programu zote zinajumuisha ziara za daktari, kulazwa hospitalini, na dawa, lakini kustahiki na muundo wa gharama ni tofauti sana.

Medicare ina sehemu nne (A, B, C, D), kila moja ikijumuisha huduma tofauti. Medicaid ina mpango mkuu mmoja katika kila jimbo, na nyongeza za hiari. Muundo wa mipango ni tofauti sana kwamba "Medicare vs Medicaid" sio sahihi sana kwa watu wengi. Swali halisi ni ni ipi unastahiki, na ikiwa unaweza kustahiki zote mbili.

Tofauti kati ya kustahiki Medicare na Medicaid ni ipi?

Je, Medicare na Medicaid hutofautianaje katika idadi ya watu wanaostahiki? Yote yanatokana na umri na kipato. 

Kustahiki Medicare kunahitaji ama umri (miaka 65 na zaidi) au ulemavu. Medicare.gov inasema kwamba watu wengi wanastahiki moja kwa moja ikiwa wao au wenzi wao walifanya kazi angalau miaka 10 (mahakama 40) wakilipa kodi za Medicare. Watu walio na umri chini ya miaka 65 wanastahiki ikiwa wamepokea Bima ya Ulemavu ya Usalama wa Jamii (SSDI) kwa miezi 24, au wana ALS au ugonjwa wa figo hatari. 

Kustahiki kwa Medicaid hutofautiana kulingana na kipato, ukubwa wa kaya na sheria za majimbo yako. Kuna viwango vya chini zaidi vya serikali ya shirikisho, lakini majimbo huweka mipaka yao ya kipato. Katika majimbo ambayo yamepanua Medicaid chini ya ACA, watu wazima wanastahiki hadi asilimia 138 ya Kiwango cha Umaskini cha Shirikisho (takriban $20,800 mwaka 2026). Katika majimbo ambayo hayajapanua, mipaka ya kipato ni ya chini sana au makundi maalum tu ndio wanaostahiki (watu wajawazito, wazazi, watoto, watu wenye ulemavu). 

Unatumia Utawala wa Usalama wa Jamii kuomba Medicare. Unasajiliwa kwa Medicaid katika shirika lako la Medicaid la jimbo au healthcare.gov. Ili kupata ushauri maalum wa jimbo, mfano wa jinsi sheria za majimbo zinavyofanya kazi ni mwongozo wetu wa Medicaid Illinois.

Kila programu inajumuisha nini?

Programu zote zinajumuisha huduma nyingi kuu za matibabu, lakini maelezo hutofautiana.

Upeo wa Medicare:

• Sehemu A (hospitali): Kulazwa hospitalini, huduma katika kituo cha uuguzi chenye ujuzi, huduma ya mfadhaiko

• Sehemu B (matibabu): Ziara za daktari, huduma za wagonjwa wa nje, huduma za kuzuia, vifaa vya matibabu vinavyodumu. Tazama mwongozo kamili wa Medicare Sehemu B kwa maelezo.

• Sehemu C (Medicare Advantage): Sehemu A + B zilizojumuishwa (na mara nyingi D) kupitia bima za kibinafsi

• Sehemu D (dawa): Dawa za nje zinazohitaji dawa. Tazama maelezo ya Medicare Sehemu D

Medicare haijumuishi huduma nyingi za meno, macho, kusikia, au huduma za muda mrefu. Hili ndilo jambo la kushangaza zaidi kwa walengwa wapya. Kwa zaidi kuhusu mapungufu ya meno, tazama mwongozo wetu wa je, Medicare inajumuisha meno.

Upeo wa Medicaid: Sheria ya shirikisho inahitaji kila mpango wa Medicaid wa majimbo kujumuisha huduma za hospitali na daktari, vipimo vya maabara na X-ray, mipango ya familia, huduma za hospitali ya wauguzi, huduma za nyumbani kwa watu wanaostahiki hospitali ya wauguzi, usafiri wa kwenda miadi ya matibabu, na EPSDT (huduma za kuzuia) kwa watoto walio chini ya miaka 21. Majimbo yanaweza kuongeza dawa, huduma za meno, macho, tiba ya mwili, na huduma zingine kama faida za hiari. Tazama mwongozo wetu wa Medicaid kwa meno kwa watu wazima kwa kila jimbo kwa mfano mmoja wa jinsi hii inavyotofautiana.

Medicaid ni mkali zaidi kuliko Medicare kwa huduma za muda mrefu. Malazi mengi ya hospitali ya wauguzi nchini Marekani hulipiwa na Medicaid, si Medicare.

Je, unaweza kuwa na Medicare na Medicaid?

Ndiyo. Watu wanaostahiki zote mbili wanaitwa "wanaostahiki mara mbili," na takriban watu milioni 12.5 wa Marekani huangukia katika kundi hili, kulingana na utafiti wa KFF. Wengi wao ni watu wenye umri wa miaka 65+ wenye kipato cha chini.

Upeo wa Medicare na Medicaid kwa wanaostahiki mara mbili unafanya kazi hivi: Medicare ndio mlipaji mkuu kwa huduma za matibabu zinazojumuisha, na Medicaid huingia kulipa ada za Medicare, malipo ya pamoja, na malipo ya kabla, pamoja na huduma ambazo Medicare haijumuishi (huduma za muda mrefu, mara nyingi meno na macho).

Upeo wa pamoja ni moja ya mipango kamili zaidi ya bima ya afya inayopatikana nchini Marekani. Watu wanaostahiki mara nyingi hulipa $0 mfukoni kwa karibu huduma zote za matibabu, ikiwa ni pamoja na dawa kupitia Mpango wa Akiba wa Medicare na Msaada wa Ziada.

Ili kuangalia ikiwa unaweza kustahiki zote mbili, wasiliana na Mpango wako wa Usaidizi wa Bima ya Afya ya Jimbo (SHIP) au uombe kupitia ofisi yako ya Medicaid ya jimbo.

Maswali Yanayoulizwa Mara Kwa Mara

Je, Medicare au Medicaid ni bora zaidi?

Hakuna aliye "bora zaidi." Wanahudumia watu tofauti. Medicare ni mpango unaofaa ikiwa una umri wa miaka 65+ au una ulemavu unaostahiki. Medicaid ni mpango unaofaa ikiwa una kipato cha chini, bila kujali umri. Takriban 1 kati ya 8 wanaonufaika na Medicare pia wanastahiki Medicaid, ambayo huwapa upeo kamili zaidi kuliko mpango wowote wa bima wa Marekani.

Je, ninahitaji Medicare na Medicaid? 

Huchagui kuwa na zote mbili. Unastahiki zote mbili kulingana na umri na kipato. Ikiwa una umri wa miaka 65+ na kipato cha chini, kuomba zote mbili kunafaa kufikiria. Programu hizi mbili pamoja hulipa gharama nyingi za afya, ikiwa ni pamoja na ada, malipo ya pamoja, na huduma ambazo Medicare haijumuishi. Ongea na mshauri wa SHIP kwa usaidizi wa bure.

Je, ninaweza kupoteza Medicaid ikiwa nitapata Medicare? 

Hapana. Ikiwa unastahiki zote mbili, unakuwa "mwenye kustahiki mara mbili." Medicare inakuwa bima yako ya msingi, na Medicaid inaendelea kulipa ada, malipo ya pamoja, na faida za ziada. Hupotezi upeo wa Medicaid tu kwa sababu umefikisha miaka 65 au umestahiki Medicare. Hata hivyo, mipaka ya kipato bado inatumika kwa Medicaid, kwa hivyo angalia mahitaji ya kusasisha.

Ni ipi inayojumuisha gharama za nyumba za wauguzi? 

Medicaid inajumuisha huduma nyingi za muda mrefu za nyumba za wauguzi nchini Marekani. Medicare inajumuisha tu hadi siku 100 za huduma katika kituo cha uuguzi chenye ujuzi, na tu baada ya kulazwa hospitalini. Baada ya kikomo cha Medicare kuisha, familia kawaida hulipa kibinafsi au huomba Medicaid. Takriban 60% ya wakaazi wa nyumba za wauguzi kitaifa wanajumuishwa na Medicaid.

Je, Medicare au Medicaid inajumuisha huduma za meno? 

Medicare halisi (Sehemu A na B) haijumuishi huduma nyingi za meno. Mipango ya Medicare Advantage mara nyingi hujumuisha huduma za meno. Huduma za meno za Medicaid hutofautiana sana kwa kila jimbo. Baadhi hujumuisha huduma kamili za meno kwa watu wazima, wengine hujumuisha tu utoaji wa dharura. Watoto walio kwenye Medicaid wanapata huduma kamili za meno katika kila jimbo chini ya sheria za EPSDT za shirikisho.

Mwisho wa mjadala

Medicare vs Medicaid ni pungufu ya ulinganisho na zaidi ya swali la ni ipi inakuhusu. Medicare ni bima ya afya ya shirikisho inayotegemea umri kwa watu 65+ na watu fulani wenye ulemavu. Medicaid ni upeo wa afya unaotegemea kipato ambao hutofautiana kwa kila jimbo. Takriban watu milioni 12.5 wanastahiki zote mbili na wanufaika na upeo kamili zaidi unaopatikana. Ikiwa unakaribia miaka 65, kuomba Medicare kupitia SSA ni moja kwa moja kwa watu wengi. Ikiwa una kipato cha chini, kuomba Medicaid kupitia shirika la jimbo lako ndio njia. Ikiwa hauna uhakika ni ipi inakuhusu, mshauri wa SHIP wa jimbo lako hutoa mwongozo wa bure, usiokubali upande wowote.