ப்ளூ கிராஸ் ப்ளூ ஷீல்ட் மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்doமா?

சுருக்கமாக:

• பல BCBS திட்டங்கள் வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்கின்றன, ஆனால் ஈடுபாடு திட்டம், மாநிலம் மற்றும் BCBS இணைப்பு ஆகியவற்றைப் பொறுத்து மாறுபடும்.

• பெரும்பாலான திட்டங்களுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படும் மற்றும் நீங்கள் படி சிகிச்சை மூலம் மலிவான மருந்துகளை முதலில் முயற்சிக்க வேண்டும்.

• BCBS பொதுவாக எடை இழப்புக்கு மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்வதில்லை, ஏனெனில் இது வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு மட்டுமே அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளது.

உங்கள் மருத்துவர் மௌஞ்சாரோவைப் பற்றிக் குறிப்பிட்டு, உங்கள் முதல் எண்ணம் "என் காப்பீடு இதற்கு உண்மையில் பணம் செலுத்துமா" என்று இருந்தால், நீங்கள் தனியாக இல்லை. ஈடுபாடு இல்லாமல் மௌஞ்சாரோவின் செலவு மாதம் $1,500 ஐ விட அதிகமாக இருக்கும். அது ஒரு உண்மையான தடை. ப்ளூ கிராஸ் ப்ளூ ஷீல்ட் அதை ஈடுசெய்துகொள்ளுமா என்ற கேள்விக்கு ஆம் அல்லது இல்லை என்று எளிய பதில் இல்லை. இது உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டம், உங்கள் நோயறிதல் மற்றும் நீங்கள் வாழும் இடத்தைப் பொறுத்தது.

வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு BCBS மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்doமா?

பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், ஆம். பல BCBS திட்டங்கள் வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு சிகிச்சையளிக்க மௌஞ்சாரோவை (tirzepatide) தங்கள் பட்டியலிடப்பட்ட மருந்துகளில் சேர்த்துள்ளன. FDA ஆல் அங்கீகரிக்கப்பட்ட ஒரே நிபந்தனை இதுதான். இது மே 2022 இல் முதல் முறையாக வகை 2 நீரிழிவு நோயால் பாதிக்கப்பட்ட பெரியவர்களுக்கு இரத்த சர்க்கரை கட்டுப்பாட்டிற்கு உணவு மற்றும் உடற்பயிற்சியுடன் கூடுதலாக அங்கீகரிக்கப்பட்டது.

இருப்பினும், BCBS என்பது ஒரே நிறுவனம் அல்ல. இது 33 சுயாதீன பிராந்திய காப்பீட்டாளர்களின் வலையமைப்பாகும். ஒவ்வொன்றும் அதன் சொந்த மருந்து பட்டியல், அடுக்கு இடம் மற்றும் அங்கீகார விதிகளை அமைக்கிறது. எடுத்துக்காட்டாக, ஓஹியோவில் உள்ள Anthem BCBS, மௌஞ்சாரோவை அடுக்கு 2 விருப்பமான பிராண்டாக பட்டியலிடுகிறது. Excellus BCBS தனிப்பட்ட மற்றும் குடும்ப திட்டங்களில் அதை ஈடுசெய்கிறது, ஆனால் அதன் Medicare திட்டங்களில் இல்லை. Michigan இல் உள்ள Blue Cross Blue Shield, அதன் 2026 மருத்துவ மருந்து பட்டியலில் படி சிகிச்சை மற்றும் அளவு வரம்புகளுடன் அதை விருப்பமான பிராண்டாக பட்டியலிடுகிறது.

எனவே, முதல் படி எப்போதும் உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டத்தின் மருந்து பட்டியலைச் சரிபார்ப்பதாகும். உங்கள் BCBS உறுப்பினர் போர்ட்டலில் உள்நுழைவதன் மூலமோ அல்லது உங்கள் காப்பீட்டு அட்டையின் பின்புறத்தில் உள்ள எண்ணை அழைப்பதன் மூலமோ இதைச் செய்யலாம்.

எடை இழப்புக்கான ஈடுபாடு பற்றி என்ன?

BCBS பொதுவாக எடை இழப்புக்கு மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்வதில்லை. இந்த மருந்து வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு மட்டுமே அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளதால், எடை மேலாண்மைக்கு பரிந்துரைப்பது அங்கீகரிக்கப்படாத பயன்பாடாகக் கருதப்படுகிறது. பெரும்பாலான காப்பீட்டாளர்கள் அங்கீகரிக்கப்படாத பயன்பாட்டிற்கு பணம் செலுத்த மாட்டார்கள்.

எடை மேலாண்மை உங்கள் குறிக்கோளாக இருந்தால், உங்கள் மருத்துவரிடம் Zepbound பற்றி கேளுங்கள். இது மௌஞ்சாரோ (tirzepatide) போலவே செயல்படும் ஆனால் நாட்பட்ட எடை மேலாண்மைக்காக குறிப்பாக அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளது. BCBS திட்டங்கள் அந்த நோக்கத்திற்காக Zepbound ஐ ஈடுசெய்ய அதிக வாய்ப்புள்ளது, இருப்பினும் இது உங்கள் திட்டத்தைப் பொறுத்தது. ப்ளூ கிராஸ் குறிப்பாக Zepbound ஐ ஈடுசெய்கிறதா என்பதைப் பற்றி மேலும் அறியலாம்.

முன் அங்கீகாரம் என்றால் என்ன, அது ஏன் முக்கியம்?

மௌஞ்சாரோ உங்கள் திட்டத்தின் மருந்து பட்டியலில் இருந்தாலும், BCBS பணம் செலுத்த ஒப்புக்கொள்வதற்கு முன் உங்களுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படும். இதன் பொருள் உங்கள் மருத்துவர் மருந்து பரிந்துரை மருத்துவ ரீதியாக அவசியமானது என்பதை நிரூபிக்கும் ஆவணங்களை காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.

BCBS பொதுவாக பார்க்க விரும்புவது, வகை 2 நீரிழிவு நோயின் ஆவணப்படுத்தப்பட்ட நோயறிதல், A1C நிலைகள் போன்ற ஆய்வக உறுதிப்படுத்தல் மற்றும் நீங்கள் முதலில் மலிவான மருந்துகளை முயற்சி செய்து தோல்வியடைந்ததற்கான சான்றுகள். இந்த கடைசி பகுதி படி சிகிச்சை என்று அழைக்கப்படுகிறது.

படி சிகிச்சை என்றால், BCBS மௌஞ்சாரோவை அங்கீகரிப்பதற்கு முன் metformin, Ozempic அல்லது Trulicity போன்ற GLP-1 அல்லது மற்றொரு விருப்பமான மருந்தை நீங்கள் ஏற்கனவே முயற்சி செய்துள்ளீர்கள் என்பதைக் காட்ட வேண்டும். சில திட்டங்கள் போதுமான முடிவுகள் இல்லாமல் இரண்டு படி-ஒன் மருந்துகளை நீங்கள் முயற்சி செய்ய வேண்டும் என்று கோருகின்றன. நீங்கள் அந்த மாற்றுகளுக்கு இடையே உள்ள விருப்பங்களை எடைபோடுகிறீர்கள் என்றால், அவை எப்படி ஒப்பிடப்படுகின்றன என்பதைப் புரிந்துகொள்வது உதவும். Trulicity மற்றும் Ozempic எப்படி ஒன்றுடன் ஒன்று பொருந்துகின்றன என்பதை இங்கே விரிவாகப் பார்ப்போம்.

பரிசுடன் எவ்வளவு பணம் செலுத்த வேண்டும்?

BCBS உங்கள் மௌஞ்சாரோ பரிந்துரையை அங்கீகரித்தால், உங்கள் பரிசுடன் செலுத்தும் செலவு உங்கள் திட்டத்தின் அடுக்கு அமைப்பில் மருந்து எங்கு விழுகிறது என்பதைப் பொறுத்தது. பல BCBS திட்டங்களில், மௌஞ்சாரோ அடுக்கு 2 இல் விருப்பமான பிராண்டாக உள்ளது. பொதுவாக, இது மாதம் $25 முதல் $100 வரை ஒரு copay ஐக் குறிக்கிறது, இருப்பினும் சில திட்டங்கள் அதற்கு பதிலாக coinsurance ஐப் பயன்படுத்துகின்றன, அங்கு நீங்கள் மருந்தின் செலவில் ஒரு சதவீதத்தை செலுத்துகிறீர்கள்.

உங்கள் திட்டம் மௌஞ்சாரோவை உயர்ந்த அடுக்கில் வைத்தால் அல்லது அதை விருப்பமில்லாததாகப் பட்டியலிட்டால், செலவு கணிசமாக உயரும். அந்த சந்தர்ப்பத்தில், உங்கள் மருத்துவர் ஒரு மருந்து விதிவிலக்கு கோரிக்கையை சமர்ப்பிக்குமாறு கேட்கலாம், உங்கள் குறிப்பிட்ட சூழ்நிலைக்கு மௌஞ்சாரோ மருத்துவ ரீதியாக அவசியமானது என்று வாதிடலாம்.

நீங்கள் சேமிப்பை ஒருங்கிணைக்கலாம். Eli Lilly ஒரு உற்பத்தியாளர் சேமிப்பு அட்டையை வழங்குகிறது, இது மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்யும் வணிக காப்பீடு இருந்தால், உங்கள் செலவை மாதத்திற்கு $25 ஆகக் குறைக்கும். இந்த அட்டை Medicare, Medicaid அல்லது TRICARE போன்ற அரசாங்க திட்டங்களுடன் பயன்படுத்த முடியாது.

உங்கள் BCBS திட்டம் ஈடுபாட்டை மறுத்தால் என்ன செய்வது?

BCBS உங்கள் முன் அங்கீகாரத்தை மறுத்தால், உங்களுக்கு மேல்முறையீடு செய்யும் உரிமை உண்டு. BCBS வழியாக ஒரு உள் மேல்முறையீட்டில் தொடங்குங்கள். மௌஞ்சாரோ ஏன் அவசியமானது மற்றும் மாற்றுகள் ஏன் பயனுள்ளதாக இல்லை என்பதை விளக்கும் உங்கள் மருத்துவரின் விரிவான ஆவணங்களை இணைக்கவும். உள் மேல்முறையீடு தோல்வியுற்றால், பெரும்பாலான மாநிலங்கள் உங்கள் மாநிலத்தின் காப்பீட்டுத் துறையின் மூலம் வெளிப்புற மறுஆய்வுக்கு கோர உங்களை அனுமதிக்கின்றன.

வழக்கமான முன் அங்கீகார முடிவுகள் பொதுவாக 72 மணி நேரத்திற்குள் எடுக்கப்படுகின்றன. உங்கள் ஆரோக்கியத்திற்கு ஒரு தாமதம் கடுமையாக தீங்கு விளைவிக்கும் என்றால், அவசர கோரிக்கைகள் 24 மணி நேரத்திற்குள் தீர்க்கப்பட வேண்டும்.

சீக்கிரம் செயல்படுவது உதவுகிறது. உங்கள் திட்டம் அடுத்த ஆண்டு அதன் மருந்து பட்டியல் அல்லது அடுக்கு இடத்தை மாற்றினால், மாற்றம் நடைமுறைக்கு வருவதற்கு முன்பு ஒரு மருந்து விதிவிலக்கு கோரிக்கையை சமர்ப்பிப்பது, ஆவணங்களை சேகரிக்க உங்களுக்கு அதிக நேரம் கொடுக்கும் மற்றும் சிகிச்சையில் இடைவெளிகளைத் தவிர்க்கும்.

முடிவுரை

பல BCBS திட்டங்கள் மௌஞ்சாரோவை ஈடுசெய்கின்றன, குறிப்பாக அது வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு பரிந்துரைக்கப்படும்போது. ஆனால் ஈடுபாடு உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டம், உங்கள் BCBS இணைப்பு மற்றும் நீங்கள் முன் அங்கீகாரம் மற்றும் படி சிகிச்சை தேவைகளை பூர்த்தி செய்கிறீர்களா என்பதைப் பொறுத்தது. நீங்கள் செய்யக்கூடிய சிறந்த விஷயம் உங்கள் திட்டத்தின் மருந்து பட்டியலைச் சரிபார்ப்பது, தேவையான ஆவணங்கள் பற்றி உங்கள் மருத்துவரிடம் பேசுவது மற்றும் அங்கீகார ஆவணங்களை முன்கூட்டியே சமர்ப்பிப்பது. நீங்கள் மறுக்கப்பட்டால், உங்கள் மேல்முறையீட்டு உரிமைகளைப் பயன்படுத்தவும். சேமிப்பு அட்டைகள் மற்றும் திட்டம்-குறிப்பிட்ட விருப்பங்களுக்கு இடையில், செலவை நிர்வகிக்கக்கூடிய ஒன்றாகக் குறைக்க பொதுவாக வழிகள் உள்ளன.