United Healthcare Zepbound-ஐ உள்ளடக்குமா?

TL;DR

• UnitedHealthcare Zepbound-ஐ உள்ளடக்கலாம், ஆனால் உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டத்தைப் பொறுத்தது. GLP-1 எடை இழப்பு மருந்து சலுகைகளை உள்ளடக்கிய பெரும்பாலான முதலாளி ஆதரவு திட்டங்கள், முன்கூட்டிய ஒப்புதலுடன் Zepbound-ஐ உள்ளடக்கும்.

• முன்கூட்டிய ஒப்புதல் எப்போதும் தேவை. நீங்கள் BMI அளவுகோல்களை (30 அல்லது அதற்கு மேல், அல்லது 27 அல்லது அதற்கு மேல் எடை தொடர்பான நிலை) சந்திக்க வேண்டும், வாழ்க்கை முறை மாற்றங்களின் ஆவணங்களை காட்ட வேண்டும், மற்றும் பல திட்டங்களில், முதலில் phentermine-ஐ முயற்சிக்க வேண்டும்.

• UHC, சில பிற காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து வேறுபடுத்தி, Zepbound-ஐ ஒப்புதல் அளிப்பதற்கு முன் Wegovy அல்லது Saxenda-வை முயற்சிக்க வேண்டும் என்று கோரவில்லை.

உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டம் Zepbound-ஐ உள்ளடக்குமா?

குறுகிய பதில்: உங்கள் திட்டத்தைப் பொறுத்தது. Zepbound உள்ளடக்கப்படுவது, உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டம் எடை இழப்பு மருந்து சலுகைகளை உள்ளடக்குகிறதா என்பதைப் பொறுத்தது.

முதலாளி ஆதரவு திட்டங்கள் காப்பீட்டிற்கான மிகவும் பொதுவான வழியாகும். சில முதலாளிகள் தங்கள் மருந்தக சலுகைகளின் ஒரு பகுதியாக GLP-1 எடை இழப்பு மருந்து காப்பீட்டை சேர்க்க தேர்வு செய்கிறார்கள், மற்றவர்கள் அதை முற்றிலும் விலக்குகிறார்கள். உங்கள் முதலாளியின் திட்டம் இந்த சலுகையை உள்ளடக்கியிருந்தால், Zepbound பொதுவாக OptumRx formulary-இல் (OptumRx UHC-ன் மருந்தக நன்மை மேலாளர்) தோன்றும் மற்றும் முன்கூட்டிய ஒப்புதலுடன் அணுகலாம்.

UHC மூலம் தனிப்பட்ட மற்றும் சந்தை திட்டங்கள் எடை இழப்புக்காக Zepbound-ஐ அரிதாகவே உள்ளடக்குகின்றன. Medicare Part D திட்டங்களும் எடை இழப்புக்காக Zepbound-ஐ உள்ளடக்கவில்லை, ஏனெனில் Medicare தற்போது கூட்டாட்சி சட்டத்தின்படி Part D காப்பீட்டிலிருந்து எடை இழப்பு மருந்துகளை விலக்குகிறது. இருப்பினும், சில மாநிலங்களில் சில UHC Medicaid திட்டங்கள் Zepbound-ஐ தங்கள் விருப்ப மருந்து பட்டியல்களில் சேர்க்கத் தொடங்கியுள்ளன. உதாரணமாக, Massachusetts-இல் UnitedHealthcare Community Plan, ஜனவரி 2025 முதல் Senior Care Options மற்றும் One Care திட்டங்களுக்கான அதன் விருப்ப formulary-இல் Zepbound-ஐ சேர்த்துள்ளது.

உங்கள் காப்பீட்டை சரிபார்க்க விரைவான வழி, உங்கள் காப்பீட்டு அட்டையின் பின்புறத்தில் உள்ள உறுப்பினர் சேவை எண்ணை அழைத்து, Zepbound (tirzepatide) எடை மேலாண்மைக்காக உங்கள் மருந்தக நன்மைகளின் கீழ் உள்ளதா என்று குறிப்பாக கேட்பது.

முன்கூட்டிய ஒப்புதல் தேவைகள் என்ன?

UHC Zepbound-ஐ உள்ளடக்கினால், ஒவ்வொரு நிலையிலும் முன்கூட்டிய ஒப்புதல் தேவை. மருந்துச்சீட்டு நிரப்பப்படுவதற்கு முன்பு உங்கள் மருத்துவர் UHC-க்கு ஆவணங்களை சமர்ப்பிக்க வேண்டும். எடை இழப்பு மருந்துகளுக்கான UHC-ன் அதிகாரப்பூர்வ மருத்துவ மருந்தக கொள்கையின் படி, வழக்கமான அளவுகோல்கள் பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்குகின்றன.

உங்களுக்கு 30 அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட BMI, அல்லது 27 முதல் 29 வரை BMI மற்றும் குறைந்தபட்சம் ஒரு எடை தொடர்பான நிலை, அதாவது வகை 2 நீரிழிவு, உயர் இரத்த அழுத்தம், உயர் கொழுப்பு, obstructive sleep apnea, அல்லது இருதய நோய் தேவை. மேலும், நீங்கள் உணவு மாற்றங்கள் மற்றும் உடல் செயல்பாடு உள்ளிட்ட வாழ்க்கை முறை மாற்றங்களை செய்துள்ளீர்கள் என்பதைக் காட்டும் ஆவணங்களும் தேவை.

பல UHC திட்டங்களுக்கு படிநிலை சிகிச்சை தேவைப்படுகிறது, அதாவது Zepbound-க்கு ஒப்புதல் அளிப்பதற்கு முன்பு நீங்கள் குறைந்த விலை எடை இழப்பு மருந்தை முயற்சிக்க வேண்டும். மிகவும் பொதுவான படிநிலை சிகிச்சை தேவை phentermine (topiramate உடன் அல்லது இல்லாமல்) ஒரு முயற்சி ஆகும். இருப்பினும், UHC, Zepbound-ஐ ஒப்புதல் அளிப்பதற்கு முன்பு Wegovy அல்லது Saxenda-வை முயற்சித்து தோல்வியடைய வேண்டும் என்று கோரவில்லை. இது ஒரு குறிப்பிடத்தக்க வேறுபாடு, ஏனெனில் சில பிற காப்பீட்டாளர்கள் முதலில் ஒரு semaglutide முயற்சியை கோருகின்றனர்.

நீங்கள் அளவுகோல்களை பூர்த்தி செய்தால், Zepbound-க்கான ஆரம்ப ஒப்புதல் பொதுவாக 6 மாதங்களுக்கு வழங்கப்படுகிறது. மருந்தில் இருந்து தொடர்ச்சியான பலனை நீங்கள் காட்டினால், தொடர்ச்சியான பயன்பாட்டிற்கான மறு ஒப்புதல் ஒரு நேரத்தில் 12 மாதங்களுக்கு வழங்கப்படுகிறது.

UHC தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட GLP-1 மருந்துகளுக்கு தானியங்கி முன்கூட்டிய ஒப்புதலையும் அறிமுகப்படுத்தியுள்ளது. தகுதிவாய்ந்த கோரிக்கைகள் 29 வினாடிகளில் செயலாக்கப்படலாம், மேலும் சிக்கலான சந்தர்ப்பங்களுக்கு 72 மணிநேரம் வரை ஆகலாம். இது பாரம்பரிய ஒரு முதல் இரண்டு வார கால அளவை விட கணிசமாக வேகமானது.

UHC காப்பீட்டுடன் நீங்கள் எவ்வளவு செலுத்துவீர்கள்?

உங்கள் திட்டம் Zepbound-ஐ உள்ளடக்கியிருந்தால், உங்கள் பாக்கெட்டிற்கு வெளியே உள்ள செலவு உங்கள் திட்டத்தின் அடுக்கு அமைப்பு, copay அல்லது coinsurance நிலைகள் மற்றும் deductible நிலை ஆகியவற்றைப் பொறுத்தது.

GLP-1-களை உள்ளடக்கிய பெரும்பாலான UHC வணிகத் திட்டங்களில், Zepbound ஒரு சிறப்பு அடுக்கில் (Tier 3 அல்லது Tier 4) உள்ளது. இது பொதுவாக சாதாரண மருந்துகளுடன் ஒப்பிடும்போது அதிக copay அல்லது coinsurance-ஐ குறிக்கிறது. உங்கள் திட்டத்தைப் பொறுத்து, நீங்கள் தாராளமான முதலாளி திட்டங்களில் மாதத்திற்கு $25 முதல் $150 வரை செலுத்தலாம், அல்லது அதிக செலவு பகிர்வு கொண்ட திட்டங்களில் 25% முதல் 50% coinsurance-ஐ எதிர்கொள்ளலாம்.

Eli Lilly, வணிக ரீதியாக காப்பீடு செய்யப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு Zepbound Savings Card-ஐ வழங்குகிறது. உங்கள் UHC திட்டம் Zepbound-ஐ உள்ளடக்கியிருந்தால், சேமிப்பு அட்டை உங்கள் copay-ஐ மாதத்திற்கு $25 ஆகக் குறைக்கலாம். இந்த அட்டை Medicare, Medicaid, அல்லது Tricare போன்ற அரசாங்கத்தால் நிதியளிக்கப்பட்ட திட்டங்களுக்கு பொருந்தாது.

எந்த காப்பீட்டு ஆதரவும் இல்லாமல், Zepbound-ன் சில்லறை விலை மாதத்திற்கு சுமார் $1,500 ஆக இருக்கும். LillyDirect மூலம் Eli Lilly-ன் சுய-கட்டண விருப்பம், vial வடிவத்தில் 2.5 mg டோஸ்-க்கு மாதத்திற்கு $299-ல் தொடங்குகிறது. உங்கள் திட்டம் Zepbound-ஐ உள்ளடக்கவில்லை மற்றும் நீங்கள் பரந்த சந்தையை ஆராய்ந்தால், Zepbound-க்கு எந்த காப்பீடு உள்ளடக்கப்படுகிறது என்ற இந்த கண்ணோட்டம், எந்த முக்கிய காப்பீட்டாளர்கள் அதை அங்கீகரிக்க அதிக வாய்ப்புள்ளது என்பதை விளக்குகிறது.

உங்கள் UHC திட்டம் காப்பீட்டை மறுத்தால் என்ன செய்வது?

உங்கள் முன்கூட்டிய ஒப்புதல் மறுக்கப்பட்டால், உங்களுக்கு வாய்ப்புகள் உள்ளன. உங்கள் மருத்துவர் கூடுதல் மருத்துவ ஆவணங்களுடன் ஒரு formulary விதிவிலக்கு கோரிக்கையை சமர்ப்பிக்கச் சொல்வது முதல் படியாகும். இதில் முந்தைய எடை இழப்பு முயற்சிகளின் தோல்விகளின் விரிவான பதிவுகள், எடை தொடர்பான நிலைமைகளைக் காட்டும் ஆய்வக முடிவுகள், மற்றும் Zepbound ஏன் மருத்துவ ரீதியாக அவசியம் என்பதை விளக்கும் உங்கள் மருத்துவரின் கடிதம் ஆகியவை அடங்கும்.

விதிவிலக்கு மறுக்கப்பட்டால், UHC-ன் உள் முறையீட்டு செயல்முறை மூலம் ஒரு முறையான முறையீட்டை நீங்கள் தாக்கல் செய்யலாம். UHC உங்கள் முறையீட்டை மதிப்பாய்வு செய்து எழுத்துப்பூர்வ முடிவை வழங்க வேண்டும். உள் முறையீடு மறுக்கப்பட்டால், உங்கள் மாநிலத்தின் காப்பீட்டுத் துறையின் மூலம் வெளி மதிப்பீட்டிற்கு நீங்கள் கோரலாம், அங்கு ஒரு சுயாதீன மூன்றாம் தரப்பு உங்கள் வழக்கை மதிப்பீடு செய்யும்.

விரிவான ஆவணங்களுடன் ஆதரவளிக்கப்பட்டால், முறையீடுகள் நியாயமான வெற்றியைப் பெறுகின்றன. எல்லாவற்றின் பதிவுகளையும் வைத்திருங்கள்: உங்கள் BMI வரலாறு, முயற்சித்த முந்தைய மருந்துகள் மற்றும் அவை ஏன் நிறுத்தப்பட்டன, நோய்கள் காட்டும் ஆய்வக வேலைகள், மற்றும் Zepbound-ன் மருத்துவத் தேவையை குறிப்பாக ஆதரிக்கும் உங்கள் மருத்துவரின் குறிப்புகள்.

அதற்கு பதிலாக Mounjaro-வை பெற முடியுமா?

Zepbound மற்றும் Mounjaro ஒரே செயலில் உள்ள மூலப்பொருள், tirzepatide, ஆனால் அவை வெவ்வேறு பயன்பாடுகளுக்கு அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளன. Mounjaro வகை 2 நீரிழிவு நோய்க்கு FDA-வால் அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளது, அதேசமயம் Zepbound எடை இழப்பு மற்றும் obstructive sleep apnea-க்கு அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளது.

உங்களுக்கு உடல் பருமன் மற்றும் வகை 2 நீரிழிவு இரண்டும் இருந்தால், உங்கள் மருத்துவர் நீரிழிவு மேலாண்மைக்காக Mounjaro-வை பரிந்துரைக்க முடியும், இது Zepbound இல்லாதபோதும் உங்கள் UHC formulary-ன் வேறு பகுதியின் கீழ் உள்ளடக்கப்படலாம். எடை இழப்பு உங்கள் நீரிழிவு நோய்க்கான சிகிச்சையின் இரண்டாம் நிலை நன்மையாக இருக்கும். செலவு ஒரு கவலையாக இருந்தால் மற்றும் உங்களுக்கு நீரிழிவு நோய் கண்டறியப்பட்டால், Mounjaro சேமிப்பு அட்டை போன்ற கருவிகளுடன் Mounjaro காப்பீட்டை ஆராய்வது ஒரு நடைமுறை மாற்றாக இருக்கும்.

உங்களுக்கு வகை 2 நீரிழிவு நோய் இல்லையென்றால், UHC மூலம் எடை இழப்புக்காக Mounjaro-வை off-label-க்கு உள்ளடக்க வாய்ப்பில்லை.

முடிவுரை

UnitedHealthcare Zepbound-ஐ உள்ளடக்கலாம், ஆனால் அது உங்கள் திட்ட வகை மற்றும் உங்கள் முதலாளி GLP-1 எடை இழப்பு மருந்து சலுகைகளை உள்ளடக்குகிறதா என்பதைப் பொறுத்தது. BMI அளவுகோல்கள், வாழ்க்கை முறை ஆவணங்கள் மற்றும் பெரும்பாலும் ஒரு phentermine முயற்சி ஆகியவற்றுடன், முன்கூட்டிய ஒப்புதல் எப்போதும் தேவை. நல்ல செய்தி என்னவென்றால், UHC முதலில் ஒரு semaglutide முயற்சியை கோரவில்லை, மற்றும் தானியங்கி முன்கூட்டிய ஒப்புதல் ஒப்புதல்களை வியக்கத்தக்க வகையில் வேகப்படுத்த முடியும். உங்கள் குறிப்பிட்ட திட்டத்தை சரிபார்க்கவும், ஆவணங்களுடன் உங்கள் மருத்துவருடன் இணைந்து பணியாற்றவும், உங்கள் முதல் கோரிக்கை மறுக்கப்பட்டால் முறையீடுகள் ஒரு சாத்தியமான வழியாகும் என்பதை அறிந்து கொள்ளுங்கள்.