SOAP குறிப்புகள்: சுகாதார நிபுணர்கள்

SOAP குறிப்புகள் என்றால் என்ன?

SOAP குறிப்பு என்பது சுகாதார வழங்குநர்கள் நோயாளியின் வருகையைப் பதிவு செய்யப் பயன்படுத்தும் ஒரு கட்டமைக்கப்பட்ட ஆவண முறை ஆகும். இது ஒரு மருத்துவ சந்திப்பிலிருந்து தகவலை நான்கு தனித்தனி பிரிவுகளாக ஒழுங்கமைக்கும் ஒரு கட்டமைப்பாகும், இது நோயாளியின் நிலை மற்றும் வழங்கப்பட்ட பராமரிப்பு பற்றிய ஒரு தர்க்கரீதியான மற்றும் சுருக்கமான பதிவை உருவாக்குகிறது.

இந்த வடிவம் புதியதல்ல. இது 1960 களில் டாக்டர் லாரன்ஸ் வீட் என்பவரால் “சிக்கல்-மையப்படுத்தப்பட்ட மருத்துவப் பதிவு” (POMR) அமைப்பின் ஒரு பகுதியாக உருவாக்கப்பட்டது ஆதாரம். மருத்துவப் பதிவுகளை தரப்படுத்துவதும், மேலும் பகுத்தறிவுள்ள மருத்துவ சிந்தனையை ஊக்குவிப்பதும் அவரது குறிக்கோளாக இருந்தது. பல தசாப்தங்களுக்குப் பிறகு, SOAP வடிவம் கிட்டத்தட்ட அனைத்து சிறப்புத் துறைகளிலும் சுகாதார ஆவணங்களில் தங்கத் தரமாக உள்ளது.

SOAP குறிப்புகள் ஏன் மிகவும் முக்கியமானவை?

ஒரு தரப்படுத்தப்பட்ட வடிவத்தைப் பின்பற்றுவது கடுமையானதாகத் தோன்றலாம், ஆனால் அதன் செயல்திறனுக்கு இதுவே முக்கியமாகும். நவீன மருத்துவத்தில் SOAP குறிப்புகள் ஏன் தவிர்க்க முடியாதவை:

• நிலையான நோயாளி ஆவணங்களை உறுதி செய்கிறது: ஒவ்வொரு குறிப்பும் ஒரே தர்க்கரீதியான ஓட்டத்தைப் பின்பற்றுகிறது. இதன் பொருள், ஒரு பிசியோதெரபிஸ்ட் முதல் முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் வரை எந்த வழங்குநரும் நோயாளியின் விளக்கப்படத்தை விரைவாக எடுத்து, தனித்துவமான ஆவண பாணியை புரிந்துகொள்ள வேண்டிய அவசியம் இல்லாமல் அவர்களின் கதையைப் புரிந்துகொள்ள முடியும்.
• வழங்குநர்களுக்கிடையேயான தொடர்பை மேம்படுத்துகிறது: ஒரு நோயாளி பல நிபுணர்களால் பார்க்கப்படும்போது, தெளிவான குறிப்புகள் மிக முக்கியமானவை. SOAP வடிவம் பராமரிப்புக் குழுவில் உள்ள அனைவரும் ஒரே பக்கத்தில் இருப்பதை உறுதி செய்கிறது, பிழைகளின் அபாயத்தைக் குறைக்கிறது மற்றும் ஒத்துழைப்பை மேம்படுத்துகிறது.
• சட்ட மற்றும் காப்பீட்டுத் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்கிறது: உங்கள் குறிப்புகள் சட்ட ஆவணங்கள். பில்லிங், பணம் செலுத்துதல் மற்றும் malpractice உரிமை கோரல்களின் போது உங்களைப் பாதுகாப்பதற்கு அவை அவசியம். நன்கு எழுதப்பட்ட SOAP குறிப்பு நீங்கள் வழங்கிய பராமரிப்பின் தெளிவான, பாதுகாக்கக்கூடிய பதிவை வழங்குகிறது ஆதாரம்.
• பராமரிப்பின் தரத்தை ஆதரிக்கிறது: கட்டமைக்கப்பட்ட குறிப்புகள் நோயாளியின் நிலையைப் பற்றி நீங்கள் விமர்சனரீதியாக சிந்திக்க கட்டாயப்படுத்துகின்றன. நோயாளி சொல்வதையும், நீங்கள் கவனிப்பதையும் பிரிப்பதன் மூலம், நீங்கள் மிகவும் துல்லியமான மதிப்பீடு மற்றும் மிகவும் பயனுள்ள சிகிச்சை திட்டத்தை உருவாக்க முடியும்.

SOAP என்பதன் அர்த்தம் என்ன?

இந்த சுருக்கெழுத்தே அமைப்பின் இதயம். அதை பிரித்துப் பார்ப்போம்:

• S - Subjective (தனிப்பட்ட உணர்வுகள்/தகவல்கள்)
• O - Objective (உண்மைகள்/கவனிப்புகள்)
• A - Assessment (மதிப்பீடு)
• P - Plan (திட்டம்)

இது தர்க்கரீதியாக விரிவடையும் ஒரு கதையாக சிந்தியுங்கள்: நோயாளி உங்களுக்கு சொல்வது, நீங்கள் கண்டுபிடிப்பது, என்ன நடக்கிறது என்று நீங்கள் நினைப்பது, மற்றும் அதைப் பற்றி நீங்கள் என்ன செய்யப் போகிறீர்கள்.

SOAP குறிப்பின் ஒவ்வொரு பிரிவையும் எவ்வாறு எழுதுவது

ஒவ்வொரு பிரிவாக, ஒரு உயர்தர குறிப்பை உருவாக்குவதன் அடிப்படைகளை ஆராய்வோம்.

S - Subjective: நோயாளி உங்களுக்கு சொல்வது

இந்த பிரிவு நோயாளியின் கதை, அவர்களின் சொந்த வார்த்தைகளில் (அல்லது உங்களால் சுருக்கமாக). அவர்களின் நிலை பற்றி அவர்கள் தெரிவிக்கும் அனைத்தும் இது. நீங்கள் இங்கு எழுத்தாளர், மொழிபெயர்ப்பாளர் அல்ல.

சேர்க்க வேண்டியவை:

• நோயாளியின் முக்கிய புகார் (CC).
• தற்போதைய நோயின் வரலாறு (HPI), பெரும்பாலும் OLDCARTS அல்லது OPQRST நினைவூட்டலைப் பயன்படுத்தி.
• தொடர்புடைய கடந்தகால மருத்துவ வரலாறு (PMH), சமூக வரலாறு மற்றும் குடும்ப வரலாறு.
• அமைப்புகளின் ஆய்வு (ROS).
• தற்போதைய மருந்துகள் மற்றும் ஒவ்வாமைகள்.

தனிப்பட்ட தரவுகளின் எடுத்துக்காட்டுகள்:

• “என் வலது முழங்காலில் வலி மூன்று நாட்களுக்கு முன்பு நான் ஓடச் சென்ற பிறகு தொடங்கியது.”
• நோயாளி ஒரு மந்தமான, துடிக்கும் தலைவலியைப் புகாரளிக்கிறார், 6/10 என மதிப்பிடப்பட்டது, இது ஒளிக்கு மிகவும் மோசமாகிறது.
• காய்ச்சல், குளிர் அல்லது குமட்டல் இல்லை என்று மறுக்கிறார்.
• கடந்த மாதம் வழக்கத்தை விட “அதிக பதட்டமாக” இருப்பதாக அவர் கூறுகிறார்.

O - Objective: நீங்கள் கவனிப்பது மற்றும் அளவிடுவது

இங்கே உங்கள் மருத்துவ கண்டுபிடிப்புகள் செல்கின்றன. இந்த பிரிவு கடினமான தரவுகளுக்கு - மீண்டும் மீண்டும் செய்யக்கூடிய, அளவிடக்கூடிய மற்றும் கவனிக்கக்கூடிய உண்மைகள். இது எந்த தனிப்பட்ட தீர்ப்புகள் அல்லது விளக்கங்கள் இல்லாமல் இருக்க வேண்டும்.

சேர்க்க வேண்டியவை:

• முக்கிய அறிகுறிகள் (இரத்த அழுத்தம், இதயத் துடிப்பு, வெப்பநிலை, முதலியன).
• உடல் பரிசோதனை கண்டுபிடிப்புகள்.
• ஆய்வக அல்லது நோயறிதல் சோதனைகளின் முடிவுகள் (எக்ஸ்-ரே, இரத்த வேலை, முதலியன).
• மருத்துவ அளவீடுகள் (எ.கா., இயக்க வரம்பு, வலிமை சோதனை).

உண்மையான தரவுகளின் எடுத்துக்காட்டுகள்:

• முக்கிய அறிகுறிகள்: BP 130/85, HR 78, RR 16, T 98.6°F.
• இதய பரிசோதனை: RRR, murmur, rubs, அல்லது gallops இல்லை.
• வலது முழங்கால்: லேசான வீக்கம் மற்றும் திரவம் காணப்பட்டது. மீடியல் மூட்டு வரியில் தொடும்போது வலி. Lachman சோதனை எதிர்மறையானது.
• PHQ-9 மதிப்பெண் 14, இது மிதமான மனச்சோர்வைக் குறிக்கிறது.

A - Assessment: உங்கள் தொழில்முறை பகுப்பாய்வு

இங்குதான் நீங்கள் துப்பறியும் தொப்பியை அணிகிறீர்கள். தனிப்பட்ட மற்றும் உண்மையான தகவல்களின் அடிப்படையில், உங்கள் மருத்துவக் கருத்து என்ன? இந்த பிரிவு தரவுகளை ஒரு நோயறிதல் அல்லது சாத்தியமான நோயறிதல்களின் பட்டியலாக ஒருங்கிணைக்கிறது.

சேர்க்க வேண்டியவை:

• முதன்மை நோயறிதல்.
• வேறுபட்ட நோயறிதல் (பிற சாத்தியமான நோயறிதல்களின் பட்டியல்), பொருந்தினால்.
• நோயாளியின் முன்னேற்றத்தின் மதிப்பீடு (எ.கா., “மேம்படுகிறது,” “மோசமடைகிறது,” “நிலையானது”).

மதிப்பீட்டு அறிக்கைகளின் எடுத்துக்காட்டுகள்:

• 1. வலது முழங்காலின் மீடியல் மெனிஸ்கஸ் கண்ணீர். 2. உயர் இரத்த அழுத்தம், கட்டுப்படுத்தப்பட்டது.
• பொதுவான பதட்டக் கோளாறின் கடுமையான அதிகரிப்பு.
• நேரான கால் உயர்த்தும் சோதனை எதிர்மறையாக இருப்பதால், நோயாளியின் குறைந்த முதுகுவலி பெரும்பாலும் இயந்திரவியல் தன்மையுடன் இருக்கும், சியாடிகா நிராகரிக்கப்படுகிறது.

P - Plan: சிகிச்சை உத்தி

இறுதியாக, நீங்கள் நோயாளிக்கு என்ன செய்யப் போகிறீர்கள்? திட்டம் அவர்களின் நிலையை நிர்வகிப்பதற்கான அடுத்த படிகளை கோடிட்டுக் காட்டுகிறது. இது தெளிவாகவும் செயல்படக்கூடியதாகவும் இருக்க வேண்டும்.

சேர்க்க வேண்டியவை:

• சிகிச்சைகள் மற்றும் தலையீடுகள் (மருந்துகள் பரிந்துரைக்கப்பட்டவை, நடைமுறைகள் மேற்கொள்ளப்பட்டவை).
• நோயாளிக்கு வழங்கப்பட்ட கல்வி.
• பிற நிபுணர்களுக்கான பரிந்துரைகள்.
• ஆர்டர் செய்யப்பட்ட ஆலோசனைகள்.
• பின்தொடர்தல் வழிமுறைகள்.

சிகிச்சை திட்டங்களின் எடுத்துக்காட்டுகள்:

• 7 நாட்களுக்கு Naproxen 500mg BID பரிந்துரைக்கவும்.
• முழங்கால் வலிக்கு RICE நெறிமுறை (ஓய்வு, ஐஸ், அழுத்தம், உயர்த்துதல்) குறித்து நோயாளிக்கு கற்பிக்கப்பட்டது.
• மதிப்பீட்டிற்கு எலும்பியல் அறுவை சிகிச்சை நிபுணரிடம் பரிந்துரைக்கவும்.
• அறிகுறிகளை மீண்டும் மதிப்பிடுவதற்கு 2 வாரங்களில் பின்தொடரவும்.
• பதட்ட மேலாண்மைக்கு அறிவாற்றல் நடத்தை சிகிச்சை (CBT) நுட்பங்களைத் தொடங்கும்.

சிறப்புத் துறைகளின்படி SOAP குறிப்புகள் எடுத்துக்காட்டுகள்

SOAP வடிவம் மிகவும் பல்துறை வாய்ந்தது. பல்வேறு அமைப்புகளில் இது எப்படி இருக்கும்:

பிசியோதெரபி SOAP குறிப்பு உதாரணம்

• S: நோயாளி வலது தோள்பட்டையில் மேல்நோக்கி அடையும்போது கூர்மையான வலியை (7/10) புகாரளிக்கிறார். “நான் உயரமான அலமாரியில் பாத்திரங்களை வைக்க முடியவில்லை” என்று கூறுகிறார்.
• O: வலது தோள்பட்டைக்கான செயலில் உள்ள இயக்க வரம்பு 120 டிகிரி ஆகும், இது வலியால் கட்டுப்படுத்தப்படுகிறது. நேர்மறை Neer மற்றும் Hawkins-Kennedy இம்பின்ஜ்மென்ட் சோதனைகள்.
• A: வலது தோள்பட்டை இம்பின்ஜ்மென்ட் நோய்க்குறி. நோயாளி வலி காரணமாக குறைக்கப்பட்ட செயல்பாட்டு திறனைக் காட்டுகிறார்.
• P: ரோட்டேட்டர் கஃப் வலுப்படுத்தும் பயிற்சிகளைத் தொடங்கவும். போஸ்டர் திருத்தம் மற்றும் செயல்பாட்டு மாற்றம் குறித்து அறிவுறுத்தவும். தோள்பட்டையில் சிகிச்சை அல்ட்ராசவுண்ட் பயன்படுத்தவும். 2 அமர்வுகளில் மீண்டும் மதிப்பிடவும்.

மருத்துவ நடைமுறை SOAP குறிப்பு உதாரணம்

• S: 45 வயது ஆண் ஆண்டு உடல் பரிசோதனைக்கு வருகிறார். எந்த புகாரும் இல்லை என்று கூறுகிறார். மார்பு வலி, மூச்சுத் திணறல் அல்லது தலைவலியை மறுக்கிறார்.
• O: முக்கிய அறிகுறிகள்: BP 145/92, HR 80, BMI 31. பரிசோதனை குறிப்பிடத்தக்கது அல்ல. ஆய்வகங்கள்: மொத்த கொழுப்பு 220, LDL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. நிலை 2 உயர் இரத்த அழுத்தம். 2. ஹைப்பர்லிபிடெமியா. 3. நீரிழிவு நோய் நிலை.
• P: Lisinopril 10mg தினசரி தொடங்கவும். குறைந்த சோடியம் உணவு மற்றும் வாரத்திற்கு 150 நிமிடங்கள் மிதமான உடற்பயிற்சியின் முக்கியத்துவம் குறித்து ஆலோசனை வழங்கவும். 3 மாதங்களில் ஆய்வகங்கள் மற்றும் BP ஐ மீண்டும் சரிபார்க்கவும்.

மனநல SOAP குறிப்பு உதாரணம்

• S: புதிய வேலையைத் தொடங்கியதிலிருந்து வாடிக்கையாளர் அதிகரித்த பீதி உணர்வுகளையும் சமூக சூழ்நிலைகளைத் தவிர்ப்பதையும் புகாரளிக்கிறார். “நான் ஏதாவது முட்டாள்தனமாக சொல்வேன் என்று மிகவும் கவலைப்படுகிறேன், அதனால் நான் வீட்டிலேயே இருக்கிறேன்” என்று கூறுகிறார்.
• O: அமர்வின் போது பதட்டமாகவும், அசைவுடனும் காணப்படுகிறார். மனநிலைக்கு ஏற்ற தாக்கம். இரவில் 4-5 மணி நேரம் தூங்குவதாகக் கூறுகிறார்.
• A: சமூக பதட்டக் கோளாறு. வாடிக்கையாளர் சிகிச்சைக்கு உந்துதலாக இருக்கிறார், ஆனால் சமாளிக்கும் திறன்களை செயல்படுத்துவதில் சிரமப்படுகிறார்.
• P: வாராந்திர CBT ஐத் தொடரவும். சமூக சூழ்நிலைகளுக்கான வெளிப்பாடு சிகிச்சை படிநிலையை அறிமுகப்படுத்தவும். பீதி அறிகுறிகளுக்கு உதரவிழி சுவாசத்தைக் கற்பிக்கவும். எண்ணப் பதிவு வீட்டுப்பாடத்தை ஒதுக்கவும்.

SOAP குறிப்புகள் எழுதும் போது தவிர்க்க வேண்டிய பொதுவான தவறுகள்

அனுபவம் வாய்ந்த நிபுணர்கள் கூட தவறுகளைச் செய்யலாம். கவனிக்க வேண்டிய சில பொதுவான தடங்கல்கள்:

• மிகவும் பொதுவானதாக இருப்பது: “நோயாளி நன்றாக உணர்கிறார்” போன்ற சொற்றொடர்கள் உதவாது. அளவிடவும்! “நோயாளி வலி 8/10 இலிருந்து 5/10 ஆகக் குறைந்துள்ளதாகப் புகாரளிக்கிறார்.”
• தனிப்பட்ட மற்றும் உண்மையான தரவுகளைக் கலப்பது: “S” என்பது நோயாளி சொல்வது; “O” என்பது நீங்கள் கண்டுபிடிப்பது. “நோயாளி வீக்கம் குறைவாக இருக்கிறார்” என்று எழுத வேண்டாம். அதற்கு பதிலாக, “O” பிரிவில், “கணுக்கால் சுற்றளவு 25cm இலிருந்து 22cm ஆகக் குறைந்துள்ளது” என்று எழுதவும்.
• முழுமையற்ற ஆவணங்கள்: நீங்கள் அதை எழுதவில்லை என்றால், அது நடக்கவில்லை. மருந்தளவு, அதிர்வெண்கள் மற்றும் பின்தொடர்தல் காலக்கெடுவுடன் உங்கள் திட்டம் முழுமையானதாக இருப்பதை உறுதிப்படுத்தவும். இது நோயாளி ஆவணங்களின் ஒரு முக்கியமான பகுதியாகும்.
• அங்கீகரிக்கப்படாத சுருக்கெழுத்துக்களைப் பயன்படுத்துதல்: சுருக்கெழுத்துக்கள் பொதுவானவை என்றாலும், மிகவும் அறியப்படாத அல்லது அங்கீகரிக்கப்படாதவற்றைப் பயன்படுத்துவது ஆபத்தான மருத்துவப் பிழைகளுக்கு வழிவகுக்கும். உங்கள் நிறுவனத்தின் அங்கீகரிக்கப்பட்ட பட்டியலைப் பின்பற்றவும்.

திறமையான SOAP குறிப்புகள் எழுதுவதற்கான சிறந்த நடைமுறைகள்

1. தெளிவாகவும் சுருக்கமாகவும் இருங்கள்: புரிந்துகொள்ளும்படி எழுதுங்கள். எளிய மொழி போதும் இடங்களில் தொழில்நுட்ப வார்த்தைகளைத் தவிர்க்கவும். திட்டத்தைப் பின்பற்ற எளிதாக இருக்க புல்லட் புள்ளிகளைப் பயன்படுத்தவும்.
2. தொழில்முறை மொழியைப் பயன்படுத்தவும்: குறிப்பு முழுவதும் ஒரு உண்மையான, தொழில்முறை தொனியைப் பராமரிக்கவும்.
3. நேரத்தோடு ஆவணப்படுத்தவும்: சந்திப்புக்குப் பிறகு விவரங்கள் உங்கள் மனதில் இருக்கும்போதே விரைவில் உங்கள் குறிப்புகளை எழுதவும். இது துல்லியத்தை மேம்படுத்துகிறது மற்றும் நல்ல சுகாதார ஆவணங்களின் ஒரு முக்கிய பகுதியாகும்.
4. நோயாளியின் ரகசியத்தன்மையைப் பராமரிக்கவும்: குறிப்பாக மின்னணு அமைப்புகளைப் பயன்படுத்தும் போது, HIPAA மற்றும் நோயாளியின் தனியுரிமையை எப்போதும் கவனத்தில் கொள்ளுங்கள்.
5. சரியான மருத்துவ சொற்களைப் பயன்படுத்தவும்: துல்லியம் முக்கியமானது. சரியான உடற்கூறியல் மற்றும் மருத்துவ சொற்களைப் பயன்படுத்துவது எந்த சந்தேகமும் இல்லை என்பதை உறுதி செய்கிறது.

SOAP குறிப்புகள் நோயாளி பராமரிப்பை எவ்வாறு மேம்படுத்துகின்றன

இறுதியில், நல்ல ஆவணங்கள் நோயாளி பற்றியது. நன்கு எழுதப்பட்ட SOAP குறிப்பு:

• காலப்போக்கில் முன்னேற்றத்தைக் கண்காணிக்கிறது: இது ஒரு நோயாளியின் சுகாதார பயணத்தின் தெளிவான, காலவரிசைப்படி பதிவை உருவாக்குகிறது.
• குழு ஒத்துழைப்பை எளிதாக்குகிறது: இது பல்துறை குழுவை சுமூகமாக இணைந்து பணியாற்ற அனுமதிக்கிறது.
• சான்று அடிப்படையிலான முடிவுகளை ஆதரிக்கிறது: சிகிச்சை தேர்வுகளை நியாயப்படுத்தவும், தேவைக்கேற்ப திட்டத்தை சரிசெய்யவும் தேவையான தரவுகளை வழங்குகிறது.

SOAP குறிப்புகள் vs. பிற ஆவண முறைகள்

SOAP மிகவும் பொதுவானது என்றாலும், நீங்கள் பிற வடிவங்களையும் சந்திக்க நேரிடும்:

• SOAP vs. DAP குறிப்புகள்: DAP என்பது Data, Assessment, Plan என்பதைக் குறிக்கிறது. இது Subjective மற்றும் Objective பிரிவுகளை ஒரு ஒற்றை “Data” வகையாக ஒருங்கிணைக்கிறது. இது பெரும்பாலும் மனநல சேவைகளில் பயன்படுத்தப்படுகிறது, அங்கு தனிப்பட்ட மற்றும் உண்மையான வேறுபாடு மிகவும் மென்மையாக இருக்கும்.
• SOAP vs. BIRP குறிப்புகள்: BIRP என்பது Behavior, Intervention, Response, Plan என்பதைக் குறிக்கிறது. இந்த வடிவம் மன மற்றும் நடத்தை நலன்களில் பொதுவானது, வாடிக்கையாளரின் விளக்கக்காட்சி மற்றும் சிகிச்சை தலையீடுகளுக்கு அவர்களின் எதிர்வினை மீது அதிக கவனம் செலுத்துகிறது.

சிறந்த வடிவம் உங்கள் சிறப்புத் துறை மற்றும் உங்கள் நிறுவனத்தின் தரநிலைகளைப் பொறுத்தது, ஆனால் தெளிவான, கட்டமைக்கப்பட்ட ஆவணங்களின் கோட்பாடுகள் அப்படியே இருக்கும்.

டிஜிட்டல் vs. காகித SOAP குறிப்புகள்

காகிதத்தில் குறிப்புகளை எழுதும் நாட்கள் மறைந்து வருகின்றன. மின்னணு சுகாதாரப் பதிவுகள் (EHRs) இப்போது இயல்பானவை.

EHR களின் நன்மைகள்:

• எழுத்துரு தெளிவாக இருத்தல்: குழப்பமான கையெழுத்தைப் புரிந்துகொள்ள வேண்டிய அவசியம் இல்லை.
• அணுகல்: குறிப்புகளை அங்கீகரிக்கப்பட்ட வழங்குநர்கள் எங்கும் உடனடியாக அணுக முடியும்.
• செயல்திறன்: டெம்ப்ளேட்டுகள் மற்றும் ஸ்மார்ட் சொற்றொடர்கள் ஆவண செயல்முறையை விரைவுபடுத்தலாம்.
• தரவு ஒருங்கிணைப்பு: ஆய்வக முடிவுகள் மற்றும் இமேஜிங் நேரடியாக குறிப்பில் இழுக்கப்படலாம் ஆதாரம்.

Epic, Cerner மற்றும் Athenahealth போன்ற பிரபலமான EHR அமைப்புகள் அனைத்தும் SOAP குறிப்புகள் எழுதுவதை எளிதாக்க உள்ளமைக்கப்பட்ட டெம்ப்ளேட்டுகளைக் கொண்டுள்ளன. நீங்கள் டிஜிட்டலுக்கு மாறினால், உங்கள் கணினியின் குறுக்குவழிகளைக் கற்றுக்கொள்ள நேரம் ஒதுக்குங்கள் - இது நீண்ட காலத்திற்கு உங்களுக்கு மணிநேரங்களைச் சேமிக்கும்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

1. SOAP குறிப்புகள் எவ்வளவு நீளமாக இருக்க வேண்டும்? தேவைப்படும் அளவுக்கு நீண்டதாக, ஆனால் முடிந்தவரை குறுகியதாக இருக்க வேண்டும். விரிவாகவும் அதே சமயம் சுருக்கமாகவும் இருப்பது இலக்கு. ஒரு சிறிய பிரச்சனைக்கான பின்தொடர்தல் சந்திப்பு ஒவ்வொரு பிரிவிலும் சில வரிகளாக இருக்கலாம், அதே சமயம் ஒரு சிக்கலான புதிய நோயாளி சந்திப்பு மிக நீளமாக இருக்கும்.

2. நான் சுருக்கெழுத்துக்களைப் பயன்படுத்தலாமா? ஆம், ஆனால் குழப்பம் மற்றும் சாத்தியமான பிழைகளைத் தவிர்க்க, நிலையான, உலகளவில் ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட மருத்துவ சுருக்கெழுத்துக்கள் அல்லது உங்கள் நிறுவனத்தால் குறிப்பாக அங்கீகரிக்கப்பட்டவற்றை மட்டுமே பயன்படுத்தவும்.

3. நான் SOAP குறிப்புகளை எவ்வளவு காலம் வைத்திருக்க வேண்டும்? இது மாநில சட்டம் மற்றும் நிறுவனக் கொள்கையைப் பொறுத்தது, ஆனால் மருத்துவப் பதிவுகள் பொதுவாக பெரியவர்களுக்கு கடைசி சேவை தேதிக்குப் பிறகு குறைந்தபட்சம் 7-10 வருடங்களுக்கு வைத்திருக்கப்படுகின்றன. சரியான தேவைகளுக்கு உங்கள் குறிப்பிட்ட மாநில மற்றும் கூட்டாட்சி வழிகாட்டுதல்களைச் சரிபார்க்கவும்.

4. நான் தவறு செய்தால் என்ன? நீங்கள் காகிதத்தைப் பயன்படுத்தினால், பிழைக்கு ஒரு கோடு இழுத்து, “பிழை” என்று எழுதி, அதை கையொப்பமிட்டு தேதியிடவும். ஒருபோதும் திருத்தும் திரவத்தைப் பயன்படுத்த வேண்டாம். EHR இல், அசல் பதிவை அழிக்கும் வகையில் பதிவைச் சரிசெய்ய ஒரு துணை ஆவணத்தை உருவாக்குவதற்கான ஒரு குறிப்பிட்ட செயல்முறை இருக்கும்.

முடிவுரை: சிறந்த நோயாளி பராமரிப்புக்கு SOAP குறிப்புகளைப் பயன்படுத்துதல்

SOAP குறிப்புகள் ஒரு தேவைக்கு அப்பாற்பட்டவை; அவை உங்கள் நோயாளியின் உடல்நலத்தின் ஒரு கதை மற்றும் உங்கள் மருத்துவ விடாமுயற்சிக்கு ஒரு சான்றாகும். இந்த எளிய ஆனால் சக்திவாய்ந்த கட்டமைப்பைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம், நீங்கள் தொடர்பை மேம்படுத்துகிறீர்கள், சட்டரீதியாக உங்களைப் பாதுகாக்கிறீர்கள், மிக முக்கியமாக, நீங்கள் கவனிக்கும் நபர்களுக்கு சிறந்த விளைவுகளுக்கு பங்களிக்கிறீர்கள்.

எந்தவொரு திறமையும் போலவே, சிறந்த நோயாளி ஆவணங்களை எழுதுவதற்கும் பயிற்சி தேவை. எனவே கட்டமைப்பை ஏற்றுக்கொள்ளுங்கள், உங்கள் எழுத்தில் கவனமாக இருங்கள், மேலும் அது உங்கள் மருத்துவப் பணியோட்டத்தை மாற்றுவதையும் உங்கள் நோயறிதல் மனதை கூர்மைப்படுத்துவதையும் பாருங்கள்.

மேலும் கற்றலுக்கு, அமெரிக்க மருத்துவ சங்கம் (AMA) அல்லது அமெரிக்க பிசியோதெரபி சங்கம் (APTA) போன்ற உங்கள் குறிப்பிட்ட தொழில்முறை அமைப்பிலிருந்து ஆதாரங்களை சரிபார்க்கவும்.