சிகிச்சை குறிப்புகள் விளக்கம்: வடிவம், வகைகள் மற்றும் சிறந்த நடைமுறைகள்

அமர்வு முடிகிறது. உங்கள் வாடிக்கையாளர் வெளியேறுகிறார், அவர் சற்று லேசாகவும், மேலும் புரிந்துகொள்ளப்பட்டவராகவும் உணர்கிறார் என்று நம்புகிறேன். ஆனால் உங்கள் வேலை இன்னும் முடியவில்லை. இப்போது, நீங்களும் உங்கள் விசைப்பலகையும் மட்டுமே, கடந்த 50 நிமிடங்களைப் பதிவுசெய்யும் பணியில் இருக்கிறீர்கள். பல சிகிச்சையாளர்களுக்கு, சிகிச்சை குறிப்புகள் எழுதுவது ஒரு வேலையாக, மனிதத்தன்மை வாய்ந்த ஒரு தொழிலில் ஒரு நிர்வாகத் தடையாக உணரலாம்.

ஆனால் நாம் அதை மறுபரிசீலனை செய்தால் என்ன? குறிப்பு எடுப்பதை ஒரு சுமையாகப் பார்க்காமல், எங்கள் மருத்துவப் பணியை மேம்படுத்தும், எங்கள் நடைமுறையைப் பாதுகாக்கும், மேலும் எங்கள் வாடிக்கையாளர்களின் பயணங்களை மதிக்கும் ஒரு முக்கிய கருவியாகப் பார்த்தால் என்ன?

சிறந்த சிகிச்சையின் முதுகெலும்பு நல்ல ஆவணம். இது உங்கள் வாடிக்கையாளரின் முன்னேற்றத்தின் கதையைச் சொல்கிறது, நீங்கள் சிறந்த சிகிச்சையை வழங்குகிறீர்கள் என்பதை உறுதி செய்கிறது, மேலும் உங்கள் தொழில்முறை நினைவகமாகச் செயல்படுகிறது. தெளிவான, பயனுள்ள மற்றும் திறமையான சிகிச்சை குறிப்புகளை எழுத உங்களுக்குத் தேவையான அனைத்தையும் பார்ப்போம்.

சிகிச்சை குறிப்புகள் உண்மையில் என்ன?

எளிய சொற்களில், சிகிச்சை குறிப்புகள் என்பது ஒரு சிகிச்சை அமர்வின் அதிகாரப்பூர்வ பதிவு. அவை ஒரு வாடிக்கையாளரின் மருத்துவக் கோப்பின் ஒரு பகுதியாகும் மற்றும் வழங்கப்பட்ட சிகிச்சையை கோடிட்டுக் காட்டும் சட்ட ஆவணமாகச் செயல்படுகின்றன.

இரண்டு வகையான குறிப்புகளுக்கு இடையிலான வேறுபாட்டைப் புரிந்துகொள்வது முக்கியம்:

• முன்னேற்ற குறிப்புகள்: பெரும்பாலான மக்கள் "சிகிச்சை குறிப்புகள்" என்று சொல்லும்போது இதுதான் அர்த்தம். இவை வாடிக்கையாளரின் மருத்துவப் பதிவின் ஒரு பகுதியாகும் மற்றும் வாடிக்கையாளரின் நிலை, நோய் கண்டறிதல், சிகிச்சைத் திட்டம் மற்றும் முன்னேற்றம் ஆகியவற்றைக் குறிப்பிடுகின்றன. காப்பீட்டு பில்லிங் மற்றும் சட்ட இணக்கத்திற்கு இவை தேவை. அவை அமர்வின் "என்ன" என்பதில் கவனம் செலுத்துகின்றன.
• மனோசிகிச்சை குறிப்புகள் (அல்லது செயல்முறை குறிப்புகள்): இவை சிகிச்சையாளரின் தனிப்பட்ட குறிப்புகள், வாடிக்கையாளரின் அதிகாரப்பூர்வ கோப்பிலிருந்து தனித்தனியாக வைக்கப்படுகின்றன. அவை சிகிச்சையாளரின் கருதுகோள்கள், தனிப்பட்ட பிரதிபலிப்புகள் மற்றும் உரையாடலின் குறிப்பிட்ட விவரங்களைக் கொண்டிருக்கலாம். இந்த குறிப்புகளுக்கு HIPAA இன் கீழ் சிறப்புப் பாதுகாப்பு வழங்கப்படுகிறது மற்றும் பொதுவாகப் பகிரப்படுவதில்லை. மூலம்.

இந்தக் கட்டுரையின் மீதமுள்ள பகுதிக்கு, நாங்கள் சிகிச்சை குறிப்புகளைக் குறிப்பிடும்போது, வாடிக்கையாளரின் பதிவில் உள்ள அதிகாரப்பூர்வ முன்னேற்ற குறிப்புகளில் கவனம் செலுத்துவோம்.

சிகிச்சை குறிப்புகள் ஏன் இவ்வளவு முக்கியம்?

உயர்தர குறிப்புகளை எழுத நேரம் ஒதுக்குவது பல வழிகளில் பலன் தரும் ஒரு முதலீடு.

• வாடிக்கையாளர் முன்னேற்றத்தைக் கண்காணிக்கவும்: குறிப்புகள் ஒரு தொடர்ச்சியான வரலாற்றை உருவாக்குகின்றன, இது வடிவங்களைக் காணவும், மேம்பாடுகளைக் கண்காணிக்கவும், ஒரு வாடிக்கையாளர் சிக்கிக்கொண்டிருக்கலாம் என்பதைக் கவனிக்கவும் உங்களை அனுமதிக்கிறது.
• சிகிச்சையின் தொடர்ச்சியை உறுதிப்படுத்தவும்: நீங்கள் நோய்வாய்ப்பட்டிருந்தால், விடுமுறையில் இருந்தால், அல்லது ஒரு வாடிக்கையாளர் மாற்றப்பட வேண்டும் என்றால், தெளிவான குறிப்புகள் மற்றொரு மருத்துவர் சிகிச்சையை தடையின்றி தொடர அனுமதிக்கிறது.
• சட்ட மற்றும் நெறிமுறை பாதுகாப்பு: ஒரு வழக்கு அல்லது வாரிய புகாரின் போது, உங்கள் குறிப்புகள் உங்கள் சிறந்த பாதுகாப்பாகும், இது உங்கள் மருத்துவ காரணத்தையும் நீங்கள் வழங்கிய சிகிச்சையின் தரத்தையும் நிரூபிக்கிறது.
• காப்பீடு மற்றும் பில்லிங் தேவைகள்: பணம் செலுத்துபவர்கள் சிகிச்சையின் மருத்துவத் தேவையை நியாயப்படுத்த ஆவணங்கள் கோருகின்றனர். உங்கள் குறிப்புகள் திருப்பிச் செலுத்துவதற்கான ஆதாரம்.
• மருத்துவ முடிவெடுப்பிற்கு ஆதரவு: முந்தைய குறிப்புகளை மறுபரிசீலனை செய்வது அமர்வுகளுக்குத் தயாராக, முக்கியமான விவரங்களை நினைவுகூர, மற்றும் சிகிச்சைத் திட்டத்தைப் பற்றி தகவலறிந்த முடிவுகளை எடுக்க உதவும்.

சிகிச்சை குறிப்புகளில் என்ன சேர்க்கப்பட வேண்டும்?

ஒரு நல்ல சிகிச்சை குறிப்பு என்பது தேவையான விவரங்கள் மற்றும் தொழில்முறை சுருக்கத்தின் சமநிலை. முக்கிய கூறுகள் இதோ:

• வாடிக்கையாளர் அடையாளத் தகவல்: முழு பெயர், பிறந்த தேதி.
• அமர்வுத் தகவல்: அமர்வின் தேதி, நேரம் மற்றும் காலம்.
• தற்போதைய கவலைகள்: என்ன சிக்கல்கள் விவாதிக்கப்பட்டன? வாடிக்கையாளர் மேற்கோள்கள் அல்லது அறிக்கையிடப்பட்ட அறிகுறிகள்.
• பயன்படுத்தப்பட்ட தலையீடுகள்: நீங்கள் என்ன செய்தீர்கள்? (எ.கா., “ஆழ்ந்த சுவாசிப்புப் பயிற்சி, ‘சிந்தனைக் குழப்பங்களுக்கு சவால் விட CBT ஐப் பயன்படுத்தியது,’ ‘குடும்ப வம்சாவளி இயக்கவியலை ஆராய்ந்தது’).
• வாடிக்கையாளர் பதில்கள் மற்றும் முன்னேற்றம்: தலையீடுகளுக்கு வாடிக்கையாளர் எவ்வாறு பதிலளித்தார்? எந்த நுண்ணறிவு, மனநிலையில் மாற்றங்கள் அல்லது இலக்குகளை நோக்கிய முன்னேற்றம் ஆகியவற்றைக் கவனிக்கவும்.
• ஆபத்து மதிப்பீடு: பாதுகாப்பு கவலைகள் (தற்கொலை எண்ணங்கள், கொலை எண்ணங்கள், சுய-தீங்கு) ஏதேனும் இருந்தால், நீங்கள் எடுத்த நடவடிக்கைகள் உட்பட இது ஆவணப்படுத்தப்பட வேண்டும்.
• திட்டம்: அடுத்த அமர்வுக்கான திட்டம் என்ன? ஏதேனும் வீட்டுப்பாடம் ஒதுக்கப்பட்டதா? சிகிச்சைத் திட்டத்தில் ஏதேனும் மாற்றங்கள்?

சிகிச்சை குறிப்புகளில் என்ன சேர்க்கக்கூடாது?

எதை விட்டுவிட வேண்டும் என்பதை அறிவது முக்கியம். உங்கள் குறிப்புகள் ஒரு தொழில்முறை, மருத்துவ ஆவணம். சேர்க்கப்படுவதைத் தவிர்க்கவும்:

• அதிகப்படியான தனிப்பட்ட சிகிச்சையாளர் அவதானிப்புகள்: வாடிக்கையாளரைப் பற்றிய உங்கள் தனிப்பட்ட உணர்வுகள் உங்கள் மேற்பார்வை அல்லது கலந்தாய்வுக் குழுவிற்கானவை, அதிகாரப்பூர்வ பதிவிற்கானவை அல்ல.
• தேவையற்ற விவரங்கள்: மருத்துவ ரீதியாகத் தொடர்பில்லாத மூன்றாவது நபர்களைப் பற்றிய வதந்திகள் அல்லது தகவல்களைச் சேர்க்க வேண்டாம்.
• தனிப்பட்ட தீர்ப்புகள்: கவனிக்கக்கூடிய நடத்தைகள் மற்றும் வாடிக்கையாளர் அறிக்கைகளில் ஒட்டவும். “வாடிக்கையாளர் கடினமானவர்” என்பதற்குப் பதிலாக, “வாடிக்கையாளர் சிகிச்சைத் திட்டத்தில் விரக்தியை வெளிப்படுத்தினார் மற்றும் வீட்டுப்பாடம் செய்ய விரும்பவில்லை என்று கூறினார்.”
• வாடிக்கையாளருக்கு தீங்கு விளைவிக்கும் தகவல்: சட்ட நடவடிக்கைகளில் எப்போதாவது வெளியிடப்பட்டால், உங்கள் வாடிக்கையாளருக்கு தீங்கு விளைவிக்கும் அல்லது சங்கடத்தை ஏற்படுத்தும் உணர்திறன் தகவல்களைப் பற்றி கவனமாக இருங்கள்.

திறமையான சிகிச்சை குறிப்புகளை எப்படி எழுதுவது: ஒரு படிப்படியான வழிகாட்டி

1. உடனடியாக எழுதுங்கள்: நீங்கள் எவ்வளவு தாமதப்படுத்துகிறீர்களோ, அவ்வளவு விவரங்களை மறந்துவிடுவீர்கள். அமர்வின் 24 மணி நேரத்திற்குள் உங்கள் குறிப்புகளை முடிக்க முயற்சிக்கவும்.
2. புறநிலை, தொழில்முறை மொழியைப் பயன்படுத்தவும்: கொச்சை வார்த்தைகள், கோஷங்கள் மற்றும் அதிக உணர்ச்சி வார்த்தைகளைத் தவிர்க்கவும். நபர்களை லேபிளிடுவதற்குப் பதிலாக நடத்தைகளை விவரிக்கவும்.
3. சுருக்கமான ஆனால் விரிவானதாக இருங்கள்: ஒரு நாவலை எழுதாமல் அனைத்து தேவையான தகவல்களையும் சேர்க்கவும். புல்லட் புள்ளிகள் உங்கள் சிறந்த நண்பராக இருக்கலாம்.
4. ஒரு நிலையான வடிவத்தைப் பின்பற்றவும்: SOAP வடிவத்தை அல்லது DAP வடிவத்தைப் போன்ற ஒரு நிலையான வடிவத்தைப் பயன்படுத்துவது நீங்கள் ஒவ்வொரு முறையும் அனைத்து தளங்களையும் உள்ளடக்குகிறீர்கள் என்பதை உறுதி செய்கிறது.
5. மருத்துவத் தொடர்பில் கவனம் செலுத்துங்கள்: உங்களை நீங்களே கேட்டுக்கொள்ளுங்கள், “வாடிக்கையாளரின் சிகிச்சைக்கு இந்த விவரம் ஏன் முக்கியமானது?” உங்களால் பதிலளிக்க முடியாவிட்டால், அது அங்கே இருக்காது.
6. சரிபார்க்கவும்: எழுத்துப்பிழைகள் மற்றும் இலக்கணப் பிழைகள் தொழில்முறை அல்லாதவை போல் தோன்றும் மற்றும் சில சமயங்களில் ஒரு வாக்கியத்தின் அர்த்தத்தை மாற்றலாம்.

சிகிச்சை குறிப்புகளின் வெவ்வேறு வடிவங்கள் என்ன?

பெரும்பாலான மருத்துவர்கள் தங்கள் குறிப்புகளை கட்டமைக்க ஒரு தரப்படுத்தப்பட்ட வடிவத்தைப் பயன்படுத்துகின்றனர். இது நிலைத்தன்மையை உருவாக்குகிறது மற்றும் அவற்றை மதிப்பாய்வு செய்ய எளிதாக்குகிறது. மிகவும் பிரபலமானவை இதோ:

SOAP வடிவம்

SOAP வடிவம் ஒரு கிளாசிக், இது சுகாதார அமைப்புகளில் பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

• S (Subjective): வாடிக்கையாளர் கூறுவது. இது அவர்களின் உணர்வுகள், கவலைகள் மற்றும் நேரடி மேற்கோள்களை உள்ளடக்குகிறது. (எ.கா., “வாடிக்கையாளர் கூறுகிறார், ‘இந்த வாரம் முழுவதும் நான் அதிகமாக உணர்கிறேன்.’”)
• O (Objective): நீங்கள் கவனிப்பது. இது வாடிக்கையாளரின் பாதிப்பு, தோற்றம் மற்றும் உடல் மொழி ஆகியவற்றை உள்ளடக்குகிறது. (எ.கா., “வாடிக்கையாளர் சோர்வாகத் தோன்றினார், உணர்ச்சி இல்லாதவராக இருந்தார்.”)
• A (Assessment): அகநிலை மற்றும் புறநிலை தகவல்களின் உங்கள் மருத்துவ விளக்கம் மற்றும் பகுப்பாய்வு. (எ.கா., “வாடிக்கையாளரின் அறிகுறிகள் ஒரு மனச்சோர்வு எபிசோட் உடன் ஒத்துப்போகின்றன. சிகிச்சை இலக்கு #2 ஐ நோக்கி மெதுவாக முன்னேறுகிறது.”)
• P (Plan): செயல்களின் போக்கு. (எ.கா., “எதிர்மறை சுய பேச்சுக்கான CBT தலையீடுகளுடன் தொடரவும். வாடிக்கையாளர் தினசரி ஒரு நினைவாற்றல் பயிற்சியை பயிற்சி செய்வார். அடுத்த அமர்வு 9/28 அன்று திட்டமிடப்பட்டுள்ளது.”)

DAP வடிவம்

DAP வடிவம் சிலருக்கு மிகவும் உள்ளுணர்வு என்று தோன்றும் ஒரு சீரமைக்கப்பட்ட மாற்று.

• D (Data): இந்த பிரிவு SOAP இலிருந்து "S" மற்றும் "O" ஐ ஒருங்கிணைக்கிறது. இது வாடிக்கையாளர் சொன்ன அனைத்தையும் நீங்கள் கவனித்த அனைத்தையும் உள்ளடக்குகிறது.
• A (Assessment): உங்கள் மருத்துவப் பகுப்பாய்வு, SOAP வடிவத்தில் உள்ளதைப் போலவே.
• P (Plan): எதிர்கால சிகிச்சைக்கான திட்டம், SOAP போலவே.

BIRP வடிவம்

நடத்தை தலையீடுகளை வலியுறுத்தும் அமைப்புகளில் BIRP குறிப்புகள் பொதுவானவை.

• B (Behavior): இது அகநிலை அறிக்கைகள் மற்றும் புறநிலை அவதானிப்புகள் இரண்டையும் உள்ளடக்கிய, முன்வைக்கும் சிக்கலில் கவனம் செலுத்துகிறது.
• I (Intervention): அமர்வின் போது நீங்கள் பயன்படுத்திய குறிப்பிட்ட முறைகள்.
• R (Response): உங்கள் தலையீடுகளுக்கு வாடிக்கையாளர் எவ்வாறு பதிலளித்தார்.
• P (Plan): அடுத்த படிகளுக்கான திட்டம்.

சிகிச்சை குறிப்பு டெம்ப்ளேட் எடுத்துக்காட்டுகள்

கவலைக்காக சிகிச்சை பெறும் ஒரு கற்பனையான வாடிக்கையாளர், ஜேன் டி., உடன் இந்த வடிவங்களை உயிர்ப்பிப்போம்.

எடுத்துக்காட்டு 1: SOAP வடிவம்

S: ஜேன் கூறுகிறார், “நான் மளிகைக் கடையில் மற்றொரு பீதி தாக்குதலை அனுபவித்தேன். என்னால் சுவாசிக்க முடியாது என்று உணர்ந்தேன், எனது வண்டியை விட்டு வெளியேற வேண்டியிருந்தது.” அவர் தனது பதட்டத்தின் அளவு வாரத்தின் பெரும்பகுதிக்கு “10 இல் 7” ஆக இருந்ததாகக் கூறுகிறார்.

O: வாடிக்கையாளர் சரியான நேரத்தில் வந்தார். அவரது பாதிப்பு பதட்டமாக இருந்தது, அவர் வேகமாகப் பேசினார். அவர் சோர்வாகத் தோன்றினார்.

A: ஜேன் பீதி நோய்க்கான அறிகுறிகளைக் கொண்டிருக்கிறார். அவர் உயர்-மன அழுத்த சூழ்நிலைகளில் சமாளிப்பு திறன்களைச் செயல்படுத்துவதில் போராடுகிறார், ஆனால் அவரது தூண்டுதல்களைப் பற்றி நல்ல நுண்ணறிவைக் காட்டுகிறார்.

P: பீதி தருணங்களில் நிலைநிறுத்துவதற்கு 4-7-8 சுவாச நுட்பத்தை அறிமுகப்படுத்தியது. தினமும் இருமுறை நுட்பத்தைப் பயிற்சி செய்ய வீட்டுப்பாடம் ஒதுக்கப்பட்டது. அடுத்த அமர்வில் அதன் செயல்திறனை மதிப்பாய்வு செய்வார். அமர்வு 10/5 அன்று திட்டமிடப்பட்டுள்ளது.

எடுத்துக்காட்டு 2: DAP வடிவம்

D: ஜேன் மளிகைக் கடையில் ஒரு பீதி தாக்குதலைப் பற்றி அறிக்கை செய்தார், சுவாசிப்பதில் சிரமம் மற்றும் தப்பிக்கும் எண்ணம் போன்ற அறிகுறிகளை விவரித்தார். அவர் தனது வாராந்திர பதட்டத்தை 7/10 என மதிப்பிட்டார். வாடிக்கையாளர் பதட்டமாகத் தோன்றினார், வேகமான பேச்சு முறையும், புலப்படும் சோர்வும் இருந்தது.

A: வாடிக்கையாளரின் அறிக்கையிடப்பட்ட அறிகுறிகள் மற்றும் கவனிக்கக்கூடிய பதட்டம் அவரது பீதி நோய்க்கான நோய் கண்டறிதலுடன் ஒத்துப்போகிறது. நிஜ உலக சூழ்நிலைகளில் சமாளிப்பு உத்திகளைப் பயன்படுத்துவதில் அவர் தொடர்ந்து ஆதரவு தேவைப்படுகிறார்.

P: அமர்வில் 4-7-8 சுவாசப் பயிற்சியைக் கற்றுக் கொடுத்து பயிற்சி அளித்தது. வாடிக்கையாளருக்கு தினமும் இருமுறை பயிற்சி செய்து, பதட்டம் அதிகரிக்கும் முதல் அறிகுறியிலேயே இதைப் பயன்படுத்த அறிவுறுத்தப்பட்டது. அடுத்த வாரம் பின்தொடர்தல்.

எடுத்துக்காட்டு 3: BIRP வடிவம்

B: வாடிக்கையாளர் பதட்டத்துடன் வந்தார் மற்றும் சமீபத்திய பீதி தாக்குதலைப் பற்றி அறிக்கை செய்தார். அவர் அதிகமாக உணர்வதாகவும், பொது இடங்களில் சமாளிக்கும் இயலாமை என்றும் விவரித்தார்.

I: பீதியின் உடலியல் சுழற்சி குறித்த மனோ கல்வி வழங்கப்பட்டது. 4-7-8 சுவாச நுட்பத்தை ஒரு நிலைநிறுத்தும் கருவியாகக் கற்பித்தல் மூலம் அறிவாற்றல் நடத்தை தலையீட்டைப் பயன்படுத்தியது.

R: வாடிக்கையாளர் அமர்வில் சுவாச நுட்பத்தை வெற்றிகரமாக நிரூபிக்க முடிந்தது. பயிற்சிக்குப் பிறகு “சிறிது அமைதியாக” உணர்ந்ததாக அவர் அறிக்கை செய்தார் மற்றும் வீட்டுப்பாடமாக முயற்சி செய்ய வாய்மொழியாக ஒப்புக்கொண்டார்.

P: வாடிக்கையாளர் தினமும் இருமுறை சுவாச நுட்பத்தைப் பயிற்சி செய்வார். அடுத்த அமர்வில் பொது இடங்களுக்கான கூடுதல் வெளிப்பாடு சிகிச்சை நுட்பங்களை ஆராய்வார்.

சிகிச்சை குறிப்புகளை எழுதும் போது தவிர்க்க வேண்டிய பொதுவான தவறுகள்

• மிகவும் தெளிவற்றதாக அல்லது மிகவும் விரிவாக இருப்பது: “நல்ல அமர்வு இருந்தது” பயனற்றது. வார்த்தைக்கு வார்த்தை பிரதி போதுமானதாக இல்லை. நடுநிலையான ஒரு வழியைக் கண்டறியவும்.
• விளக்கமின்றி கோஷங்களைப் பயன்படுத்துதல்: ஒரு நீதிபதி அல்லது மற்றொரு மருத்துவர் உங்கள் குறிப்புகளைப் படிப்பார்கள் என்று நினைத்து எழுதுங்கள்.
• ஆபத்தை ஆவணப்படுத்தத் தவறுதல்: ஒரு வாடிக்கையாளர் தற்கொலை அல்லது மற்றவர்களுக்கு தீங்கு விளைவிக்கும் எந்த ஆபத்தையும் குறிப்பிடுகிறாரோ, உங்கள் மதிப்பீடு மற்றும் நீங்கள் எடுத்த நடவடிக்கைகளை நீங்கள் ஆவணப்படுத்த வேண்டும். அவ்வாறு செய்யத் தவறினால் அது ஒரு பெரிய பொறுப்பாகும்.
• சீரில்லா ஆவணம்: உங்கள் அனைத்து குறிப்புகளுக்கும் ஒரே வடிவத்தையும் விவர அளவையும் பயன்படுத்தவும்.
• நாட்களுக்குப் பிறகு குறிப்புகளை எழுதுதல்: இது துல்லியமற்ற அல்லது முழுமையற்ற குறிப்புகளை எழுதுவதற்கான விரைவான வழியாகும்.

சிகிச்சை குறிப்புகளை எவ்வளவு காலம் வைத்திருக்க வேண்டும்?

பதிவு தக்கவைப்பு சட்டங்கள் மாநிலம் மற்றும் தொழிலுக்கு ஏற்ப கணிசமாக மாறுபடும். ஒரு பொதுவான விதி என்னவென்றால், வயது வந்தோருக்கான வாடிக்கையாளர் பதிவுகளை சேவையின் கடைசி தேதியிலிருந்து குறைந்தது 7 ஆண்டுகள் வைத்திருக்க வேண்டும். சிறார்களுக்கு, அவர்கள் வயது வந்தோர் நிலையை அடைந்த பிறகு பல ஆண்டுகளுக்கு அதை வைத்திருக்க வேண்டியிருக்கும்.

HIPAA பதிவுகளை குறைந்தபட்சம் ஆறு ஆண்டுகளுக்கு வைத்திருக்க வேண்டும் என்று கோருகிறது. இருப்பினும், உங்கள் மாநில சட்டம் அல்லது உரிமம் பெறும் வாரியத்தின் விதிகள் நீண்டதாக இருக்கலாம், மேலும் நீங்கள் கடுமையானதை பின்பற்ற வேண்டும். இணக்கத்தை உறுதிப்படுத்த எப்போதும் உங்கள் உள்ளூர் விதிமுறைகளை சரிபார்க்கவும். மூலம்.

சிகிச்சை குறிப்புகளை நிர்வகிப்பதற்கான சிறந்த கருவிகள் என்ன?

உங்களிடம் பல விருப்பங்கள் உள்ளன, ஒவ்வொன்றும் நன்மைகள் மற்றும் தீமைகளுடன்.

• மின்னணு சுகாதாரப் பதிவுகள் (EHR) அமைப்புகள்: இவை சுகாதாரத்திற்காக வடிவமைக்கப்பட்ட மென்பொருள் தளங்கள்.
  • நன்மைகள்: HIPAA இணக்கமான, ஒருங்கிணைந்த பில்லிங் மற்றும் திட்டமிடல், எங்கிருந்தும் எளிதாக அணுகலாம், வார்ப்புருக்களில் உருவாக்கப்பட்டுள்ளது.
  • தீமைகள்: விலை உயர்ந்ததாக இருக்கலாம், கற்றல் வளைவு இருக்கலாம்.
• நடைமுறை மேலாண்மை மென்பொருள்: பல நவீன EHR அமைப்புகள் குறிப்புகள் முதல் வாடிக்கையாளர் போர்ட்டல்கள் வரை அனைத்தையும் கையாளும் ஒரு பெரிய நடைமுறை மேலாண்மை தொகுப்பின் ஒரு பகுதியாகும்.
• பாரம்பரிய காகித முறைகள்: பழைய பள்ளி கோப்பு அமைச்சரவை.
  • நன்மைகள்: குறைந்த தொழில்நுட்பம், மாதாந்திர கட்டணம் இல்லை.
  • தீமைகள்: தீ/திருட்டுக்கு பாதிக்கப்படக்கூடியது, காப்புப் பிரதி எடுக்க கடினம், படிக்கவும் தேடவும் கடினம், உடல் இடம் எடுக்கும்.

சிகிச்சை குறிப்புகளில் வாடிக்கையாளர் ரகசியத்தன்மையை எப்படி பராமரிப்பது

வாடிக்கையாளர் ரகசியத்தன்மை என்பது சிகிச்சை உறவின் அடித்தளமாகும். உங்கள் குறிப்புகளைப் பாதுகாப்பது ஒரு முக்கியமான நெறிமுறை மற்றும் சட்டக் கடமையாகும்.

• HIPAA விதிமுறைகள்: HIPAA இன் தனியுரிமை மற்றும் பாதுகாப்பு விதிகளைப் பற்றி உங்களுக்குத் தெரியப்படுத்தவும். வலுவான கடவுச்சொற்கள், மறைகுறியாக்கப்பட்ட சாதனங்கள் மற்றும் பாதுகாப்பான மென்பொருளைப் பயன்படுத்தவும்.
• பாதுகாப்பான சேமிப்பு: காகித கோப்புகள் ஒரு பூட்டப்பட்ட அறையில் ஒரு பூட்டப்பட்ட அமைச்சரவையில் இருக்க வேண்டும். டிஜிட்டல் கோப்புகள் மறைகுறியாக்கப்பட்டிருக்க வேண்டும் மற்றும் பாதுகாப்பான, HIPAA இணக்கமான தளத்தில் சேமிக்கப்பட வேண்டும்.
• அணுகல் கட்டுப்பாடு: அங்கீகரிக்கப்பட்ட நபர்களுக்கு மட்டுமே வாடிக்கையாளர் பதிவுகளை அணுக வேண்டும்.
• சட்ட கோரிக்கைகளைக் கையாளுதல்: உங்கள் குறிப்புகளுக்கான சம்மன் பெற்றால், உடனடியாக அவற்றை வெளியிட வேண்டாம். நீங்கள் சட்டரீதியாகவும் நெறிமுறையாகவும் பதிலளிக்கிறீர்கள் என்பதை உறுதிப்படுத்த ஒரு வழக்கறிஞரை அல்லது உங்கள் தொழில்முறை பொறுப்புக் காப்பீட்டை அணுகுவது சிறந்த நடைமுறையாகும்.

சிகிச்சை குறிப்புகளை மிகவும் திறமையாக எழுத குறிப்புகள்

• வார்ப்புருக்களைப் பயன்படுத்தவும்: ஒவ்வொரு முறையும் சக்கரத்தை மறுபரிசீலனை செய்ய வேண்டாம். உங்கள் EHR அல்லது சொல் செயலியில் வார்ப்புருக்களை உருவாக்கவும்.
• ஒரு வழக்கத்தை உருவாக்குங்கள்: ஒவ்வொரு அமர்வுக்குப் பிறகும் 10 - 15 நிமிடங்கள் உங்கள் குறிப்பை எழுத ஒதுக்குங்கள். நாள் இறுதியில் அனைத்தையும் செய்ய முயற்சிப்பதை விட இது மிக வேகமாக இருக்கும்.
• குரல்வழி உரை பயன்படுத்தவும்: டிக்டேஷன் மென்பொருள் நம்பமுடியாத அளவிற்கு துல்லியமாகிவிட்டது மற்றும் தட்டச்சு செய்வதை விட மிக வேகமாக இருக்கும்.
• சுருக்கெழுத்து உருவாக்கு: பொதுவான சொற்றொடர்களுக்கான தனிப்பட்ட, நிலையான சுருக்கெழுத்தை உருவாக்கவும் (எ.கா., தற்கொலை எண்ணங்களுக்கு “S/I”, சிகிச்சைக்கு “Tx”).
• ஒரே மாதிரியான பணிகளை தொகுக்கவும்: ஒவ்வொரு அமர்வுக்குப் பிறகும் குறிப்புகளை எழுத முடியாவிட்டால், அவற்றை ஒரு தொகுப்பில் முடிக்க நாள் முழுவதும் இரண்டு குறிப்பிட்ட நேரங்களை ஒதுக்குங்கள்.

சிகிச்சை குறிப்புகள் பற்றிய அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

வாடிக்கையாளர்கள் தங்கள் சிகிச்சை குறிப்புகளை அணுக முடியுமா?

ஆம். HIPAA இன் கீழ், வாடிக்கையாளர்களுக்கு அவர்களின் மருத்துவப் பதிவுகளை அணுகவும் பரிசோதிக்கவும் உரிமை உண்டு, இதில் உங்கள் முன்னேற்ற குறிப்புகள் அடங்கும். உங்கள் தனிப்பட்ட மனோசிகிச்சை/செயல்முறை குறிப்புகளை அணுக அவர்களுக்கு உரிமை இல்லை.

சிகிச்சை குறிப்புகள் எவ்வளவு விரிவாக இருக்க வேண்டும்?

வாடிக்கையாளரின் சிகிச்சையின் தெளிவான கதையைச் சொல்லவும், உங்கள் மருத்துவ முடிவுகளை நியாயப்படுத்தவும், சட்ட மற்றும் காப்பீட்டுத் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்யவும் போதுமான விரிவாக இருக்க வேண்டும். அதிகப்படியான, மருத்துவ ரீதியாக தொடர்பில்லாத விவரங்களைத் தவிர்க்கவும்.

ஒரு அமர்வுக்குப் பிறகு குறிப்புகளை எழுத நான் மறந்துவிட்டால் என்ன செய்வது?

நீங்கள் நினைத்தவுடன் அதைச் செய்யுங்கள். உங்களால் நினைவில் கொள்ளக்கூடியவற்றை எழுதி, "தாமதமான பதிவு" என்ற இணைப்பைச் சேர்க்கவும், நீங்கள் குறிப்பை எழுதும் தேதியையும் அமர்வின் உண்மையான தேதியையும் குறிப்பிடவும். நேர்மை மற்றும் வெளிப்படைத்தன்மை முக்கியம்.

சிகிச்சை குறிப்புகள் நீதிமன்றத்தில் ஏற்கத்தக்கவையா?

ஆம், முன்னேற்ற குறிப்புகளை சம்மன் செய்து சட்ட நடவடிக்கைகளில் ஆதாரமாகப் பயன்படுத்தலாம். எப்போதும் தொழில்முறை, புறநிலை மற்றும் துல்லியமான பதிவுகளைப் பராமரிப்பதற்கான முக்கிய காரணம் இது. மூலம்.

முடிவுரை

உயர்தர சிகிச்சை குறிப்புகளை எழுதுவது ஒரு தேவைக்கு மேலானது - இது ஒரு மருத்துவத் திறமையாகும். இது உங்கள் வாடிக்கையாளர்களுக்கு நன்மை பயக்கும், உங்கள் நடைமுறையைப் பாதுகாக்கும், மேலும் இறுதியில் உங்களை ஒரு சிறந்த, ஒழுங்கமைக்கப்பட்ட சிகிச்சையாளராக மாற்றும் ஒரு தொழில்முறை அக்கறையின் செயல். ஒரு நிலையான வழக்கத்தை உருவாக்கி, சரியான கருவிகள் மற்றும் வடிவங்களைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம், ஆவணத்தை ஒரு பயமுறுத்தும் பணியிலிருந்து உங்கள் மருத்துவப் பணிப்பாய்வின் தடையற்ற மற்றும் மதிப்புமிக்க பகுதியாக மாற்றலாம்.