ทุกครั้งที่คุณไปพบแพทย์ ได้รับผลการตรวจ หรือรับยาตามใบสั่งแพทย์ จะมีคนบันทึกข้อมูลเหล่านั้นไว้ ข้อมูลที่รวบรวมทั้งหมดนี้คือบันทึกทางการแพทย์ของคุณ
หากคุณเคยสงสัยว่าข้อมูลอะไรบ้างที่อยู่ในบันทึกนั้น ใครเป็นเจ้าของ หรือคุณสามารถขอสำเนามาเก็บไว้เองได้หรือไม่ คุณไม่ได้อยู่คนเดียว ในสหรัฐอเมริกา ผู้ให้บริการและองค์กรด้านสุขภาพโดยทั่วไปจะเป็นผู้เก็บรักษาบันทึกที่ตนสร้างขึ้น แต่คุณมีสิทธิ์ที่แท้จริงในการเข้าถึงข้อมูลในบันทึกของคุณและขอสำเนาได้ทุกเมื่อที่คุณต้องการ
นี่คือสิ่งที่คุณควรรู้
สรุปสั้นๆ: ประเด็นสำคัญ
- บันทึกทางการแพทย์บันทึกประวัติการดูแลสุขภาพของคุณ รวมถึงการเข้าพบแพทย์ การวินิจฉัยยา ผลการตรวจ และการรักษา
- ประเภทของบันทึกทางการแพทย์ ได้แก่ บันทึกผู้ป่วยนอก บันทึกผู้ป่วยใน บันทึกผู้ป่วยฉุกเฉิน บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกภาพทางการแพทย์ บันทึกยา และบันทึกสุขภาพจิตและพฤติกรรม
- ผู้ให้บริการหรือองค์กรด้านสุขภาพโดยทั่วไปเป็นผู้ดูแลรักษาบันทึก แต่ผู้ป่วยมีสิทธิ์ภายใต้ HIPAA ในการเข้าถึงและขอสำเนา
- คุณสามารถขอรับบันทึกทางการแพทย์ของคุณจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพ โรงพยาบาล หรือระบบสุขภาพที่เก็บรักษาบันทึกเหล่านั้นไว้
- การเข้าถึงบันทึกของคุณจะช่วยให้การเปลี่ยนแพทย์ การประสานงานการดูแล หรือการแก้ไขข้อผิดพลาดทำได้ง่ายขึ้น
ต้องการปรึกษาแพทย์วันนี้ หรือมีคำถามเกี่ยวกับสุขภาพที่บันทึกทางการแพทย์สามารถช่วยตอบได้? ลองใช้เครื่องมือตรวจอาการเบื้องต้นฟรีของ August AI เพื่อประเมินอาการของคุณในเวลาไม่ถึง 3 นาที หรือ นัดหมายการดูแลเร่งด่วนออนไลน์กับ August AI ในราคา $39 แพทย์ผู้มีใบอนุญาตในสหรัฐอเมริกาจะสามารถตรวจสอบกรณีของคุณและสั่งยาเมื่อมีความเหมาะสมตามหลักการแพทย์ พร้อมรับยาที่ร้านขายยาในวันเดียวกันทั่วทั้ง 50 รัฐ การเข้าพบแพทย์ไม่ได้เป็นการรับประกันว่าจะได้รับใบสั่งยา การดูแลเร่งด่วนออนไลน์ไม่เหมาะสำหรับกรณีฉุกเฉินหรือภาวะที่ต้องได้รับการตรวจร่างกาย การทดสอบ หรือการถ่ายภาพทางการแพทย์
บันทึกทางการแพทย์คืออะไร?
บันทึกทางการแพทย์ คือชุดข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและการดูแลสุขภาพของคุณ ข้อมูลนี้อาจอยู่ในพอร์ทัลผู้ป่วย บนกระดาษในตู้เก็บเอกสาร หรือระหว่างสองอย่างนี้
บันทึกของคุณอาจมีบันทึกจากการนัดหมายครั้งเดียว หรือการดูแลตลอดหลายปีจากแพทย์หลายท่าน เป็นการสร้างประวัติที่บันทึกไว้ซึ่งผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพสามารถเรียกดูได้เมื่อพวกเขาพยายามทำความเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นกับสุขภาพของคุณ ตัดสินใจว่ายาใดปลอดภัยที่จะสั่ง หรือทำความเข้าใจอาการใหม่ๆ ในบริบทของสิ่งที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน
กล่าวโดยง่าย: มันคือร่องรอยของประวัติการดูแลสุขภาพของคุณ
บันทึกทางการแพทย์ประกอบด้วยอะไรบ้าง?
ไม่มีบันทึกทางการแพทย์ฉบับเดียวที่เหมือนกันสำหรับผู้ป่วยทุกคน ข้อมูลที่ปรากฏในบันทึกของคุณขึ้นอยู่กับประเภทของการดูแลที่คุณได้รับ ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ และบริการที่เกี่ยวข้อง
นี่คือสิ่งที่มีอยู่ในบันทึกโดยทั่วไป:
1. ข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลระบุตัวตน
ชื่อ วันเกิด ข้อมูลติดต่อ ข้อมูลประกัน และ หมายเลขบันทึกทางการแพทย์ (MRN) ซึ่งเป็นหมายเลขประจำตัวที่องค์กรด้านสุขภาพใช้เพื่อรักษาบันทึกของคุณให้ถูกต้อง
2. ประวัติทางการแพทย์
อาการเจ็บป่วยในอดีต การผ่าตัด ภาวะทางการแพทย์ ประวัติครอบครัว และข้อมูลไลฟ์สไตล์ที่อาจส่งผลต่อการดูแลของคุณ อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับ สิ่งที่ประวัติทางการแพทย์ของคุณรวมถึงและเหตุใดแพทย์ทุกท่านจึงสอบถาม
3. ยา
ยาปัจจุบันและยาที่เคยใช้ ปริมาณ วิธีการใช้ และยาทุกชนิดที่สั่งโดยแพทย์ระหว่างการเข้าพบ
4. การแพ้ยา
การแพ้ยา การแพ้อาหาร การแพ้สิ่งแวดล้อม และปฏิกิริยาที่คุณเคยประสบ สิ่งนี้สำคัญมาก: เป็นวิธีที่แพทย์จะทราบว่าไม่ควรสั่งยาที่อาจก่อให้เกิดปฏิกิริยารุนแรง
5. บันทึกทางคลินิก
บันทึกจากการนัดหมายแต่ละครั้ง อธิบายอาการของคุณ สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ การประเมิน การวินิจฉัย และแผนการรักษา
6. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ การเพาะเชื้อ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
7. ผลการตรวจภาพทางการแพทย์
รายงานผลการเอกซเรย์ ซีทีสแกน เอ็มอาร์ไอ และอัลตราซาวนด์
8. การรักษาและหัตถการ
หัตถการ การรักษา การผ่าตัด การฉีดวัคซีน และบริการด้านสุขภาพอื่นๆ ที่คุณได้รับ
9. บันทึกการฉีดวัคซีน
วัคซีนที่คุณได้รับ วันที่ได้รับ และรายละเอียดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
10. การสื่อสารและการประสานงานการดูแล
การส่งต่อ การปรึกษาหารือ ข้อความระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ และการสื่อสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณ
ประเภทของบันทึกทางการแพทย์
สถานที่ที่คุณได้รับการดูแลจะกำหนดประเภทของบันทึก
- บันทึกผู้ป่วยนอก ครอบคลุมการเข้าพบแพทย์โดยไม่ได้พักค้างคืน เช่น การนัดพบแพทย์ปฐมภูมิและการนัดพบแพทย์เฉพาะทาง
- บันทึกผู้ป่วยใน บันทึกการดูแลระหว่างการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล: ข้อมูลการรับผู้ป่วย บันทึกความคืบหน้า ยา หัตถการ ผลการตรวจ และคำแนะนำในการออกจากโรงพยาบาล
- บันทึกผู้ป่วยฉุกเฉิน ครอบคลุมการเข้าห้องฉุกเฉิน รวมถึงอาการ ผลการตรวจ การทดสอบ การรักษา และการตัดสินใจรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหรือให้กลับบ้าน
- บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ และการทดสอบวินิจฉัยอื่นๆ
- บันทึกภาพทางการแพทย์ ประกอบด้วยรายงานผลการเอกซเรย์ ซีทีสแกน เอ็มอาร์ไอ และอัลตราซาวนด์
- บันทึกยา บันทึกใบสั่งยาและข้อมูลยาอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณ
- บันทึกสุขภาพจิตและพฤติกรรม บันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพจิตและพฤติกรรม บันทึกการบำบัดทางจิตบางประเภทได้รับการคุ้มครองเพิ่มเติมภายใต้ HIPAA นอกเหนือจากข้อมูลทางการแพทย์อื่นๆ ส่วนใหญ่
ตัวอย่างบันทึกทางการแพทย์
สมมติว่าคุณไปพบแพทย์เกี่ยวกับอาการปวดศีรษะเรื้อรัง บันทึกทางการแพทย์ของคุณสำหรับการเข้าพบครั้งนั้นอาจรวมถึงวันที่ อาการที่คุณแจ้ง ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ยาปัจจุบันและการแพ้ สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ การวินิจฉัยหรือการวินิจฉัยเบื้องต้น การทดสอบที่สั่ง พร้อมผลเมื่อได้รับ แผนการรักษา ใบสั่งยา และคำแนะนำในการติดตามผล
หากคุณไปพบแพทย์ท่านอื่นเกี่ยวกับอาการปวดศีรษะเดียวกันในภายหลัง บันทึกนั้นจะทำให้แพทย์ท่านนั้นมีบริบทเกี่ยวกับสิ่งที่เคยได้รับการประเมินและลองทำไปแล้ว เพื่อที่คุณจะได้ไม่ต้องเริ่มต้นใหม่ตั้งแต่ต้น
ใครเป็นเจ้าของบันทึกทางการแพทย์?
นี่คือจุดที่อาจจะขัดกับความรู้สึกเล็กน้อย: ผู้ให้บริการหรือองค์กรด้านสุขภาพโดยทั่วไปเป็นเจ้าของและดูแลรักษาบันทึกเอง ไม่ใช่คุณ
แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณไม่สามารถเข้าถึงได้ ภายใต้ HIPAA ผู้ป่วยมีสิทธิ์สำคัญในการเข้าถึงข้อมูลสุขภาพของตนเองและขอสำเนา ผู้ให้บริการเป็นผู้เก็บรักษาบันทึก แต่คุณมีสิทธิ์ที่จะดูมัน
กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์แห่งสหรัฐอเมริกา อธิบายรายละเอียดของสิทธิ์ในการเข้าถึงนี้
คุณสามารถขอสำเนาบันทึกทางการแพทย์ของคุณได้หรือไม่?
ได้ ในกรณีส่วนใหญ่ คุณสามารถขอเข้าถึงจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพ โรงพยาบาล หรือระบบสุขภาพที่เก็บรักษาบันทึกเหล่านั้นไว้
คุณอาจต้องยื่นคำร้องขอรับบันทึกทางการแพทย์อย่างเป็นทางการผ่านแผนกบันทึกทางการแพทย์ของผู้ให้บริการ หรือพอร์ทัลผู้ป่วย ขึ้นอยู่กับคำร้อง คุณอาจได้รับสำเนาดิจิทัลหรือสำเนาที่เป็นกระดาษ องค์กรบางแห่งอาจเรียกเก็บค่าธรรมเนียมตามสมควรสำหรับการถ่ายสำเนาและจัดส่ง
มีบางกรณีที่การเข้าถึงข้อมูลบางอย่างถูกจำกัด หรือจัดการแตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น บันทึกการบำบัดทางจิตได้รับการปฏิบัติที่แตกต่างภายใต้ HIPAA และไม่ได้รับอนุญาตให้เปิดเผยในลักษณะเดียวกับบันทึกทางการแพทย์ส่วนอื่นๆ เสมอไป
ทำไมบันทึกทางการแพทย์จึงมีความสำคัญ?
บันทึกทางการแพทย์ให้ข้อมูลเบื้องหลังที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจำเป็นต้องมีเพื่อดูแลคุณได้เป็นอย่างดี สิ่งนี้มีความสำคัญมากที่สุดเมื่อคุณไปพบแพทย์ท่านใหม่ หรือเมื่อแพทย์หลายท่านต้องประสานงานการดูแล
บันทึกของคุณสามารถช่วยแพทย์:
- ทำความเข้าใจประวัติทางการแพทย์ของคุณ
- ทบทวนการวินิจฉัยและการรักษาที่ผ่านมา
- ตรวจสอบยาที่คุณเคยใช้
- ระบุอาการแพ้ยาและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากยา
- ดูผลการทดสอบที่ผ่านมา
- ติดตามการเปลี่ยนแปลงสุขภาพของคุณเมื่อเวลาผ่านไป
- ประสานงานการดูแลระหว่างบุคลากรทางการแพทย์หลายท่าน
การเก็บสำเนาข้อมูลสุขภาพที่สำคัญไว้กับตัวจะช่วยให้คุณสามารถให้ข้อมูลที่ถูกต้องแก่ผู้ให้บริการรายใหม่ได้ง่ายขึ้น โดยไม่ต้องรอให้บันทึกถูกส่งต่อ
บันทึกทางการแพทย์เป็นส่วนตัวหรือไม่?
โดยทั่วไปคือ ใช่ บันทึกทางการแพทย์มีข้อมูลที่ละเอียดอ่อนและได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายความเป็นส่วนตัว เช่น HIPAA เมื่อจัดการโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและผู้ร่วมงานทางธุรกิจ
โดยปกติ ผู้ให้บริการด้านสุขภาพไม่สามารถเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองของคุณได้หากไม่ได้รับอนุญาต แม้ว่าจะมีข้อยกเว้นสำหรับการรักษา การชำระเงิน การดำเนินงานด้านสุขภาพ และข้อกำหนดด้านสาธารณสุขหรือกฎหมายที่เฉพาะเจาะจง
การคุ้มครองความเป็นส่วนตัวอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของบันทึกและองค์กรที่เกี่ยวข้อง
บันทึกทางการแพทย์กับบันทึกสุขภาพ: เหมือนกันหรือไม่?
ส่วนใหญ่ คือ ใช่ คำศัพท์เหล่านี้มักใช้สลับกัน
ตามหลักเทคนิคแล้ว บันทึกทางการแพทย์หมายถึงข้อมูลที่บันทึกโดยบุคลากรทางการแพทย์ในฐานะส่วนหนึ่งของการดูแลของคุณ บันทึกสุขภาพอาจกว้างกว่าและอาจรวบรวมข้อมูลจากแหล่งต่างๆ เช่น ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ แผนประกันสุขภาพ หรือบริการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
ตัวอย่างเช่น บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) รวบรวมข้อมูลจากส่วนต่างๆ ของประวัติการดูแลสุขภาพของคุณ เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับอนุญาตซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณสามารถดูทั้งหมดได้ในที่เดียว
จะเกิดอะไรขึ้นหากมีข้อผิดพลาดในบันทึกทางการแพทย์ของคุณ?
ขอให้แก้ไข
ภายใต้ HIPAA โดยทั่วไป คุณมีสิทธิ์ขอแก้ไขข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองซึ่งคุณเชื่อว่าไม่ถูกต้องหรือไม่สมบูรณ์ ผู้ให้บริการหรือองค์กรอาจอนุมัติหรือปฏิเสธคำขอนั้นตามกฎที่เกี่ยวข้อง
แม้ว่าพวกเขาจะไม่เห็นด้วยที่จะเปลี่ยนแปลงข้อมูลต้นฉบับ โดยทั่วไปจะมีกระบวนการสำหรับการเพิ่มคำชี้แจงการไม่เห็นด้วยกับบันทึก เพื่อให้มุมมองของคุณถูกบันทึกควบคู่ไปกับมุมมองของพวกเขา
คำถามที่พบบ่อย
ความหมายของบันทึกทางการแพทย์คืออะไร?
บันทึกทางการแพทย์หมายถึงข้อมูลที่บันทึกไว้เกี่ยวกับสุขภาพของบุคคล ซึ่งรวมถึงประวัติทางการแพทย์ การวินิจฉัย ยา ผลการตรวจ การรักษา และบันทึกทางคลินิก
ส่วนประกอบหลักของบันทึกทางการแพทย์คืออะไร?
ส่วนประกอบทั่วไป ได้แก่ ข้อมูลระบุตัวตน ประวัติทางการแพทย์ ยา อาการแพ้ บันทึกทางคลินิก ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพทางการแพทย์ การรักษา หัตถการ การฉีดวัคซีน และข้อมูลการประสานงานการดูแล
บันทึกทางการแพทย์มีประเภทอะไรบ้าง?
ประเภททั่วไป ได้แก่ บันทึกผู้ป่วยนอก บันทึกผู้ป่วยใน บันทึกผู้ป่วยฉุกเฉิน บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกภาพทางการแพทย์ บันทึกยา และบันทึกสุขภาพจิตหรือพฤติกรรม
ฉันสามารถดูบันทึกทางการแพทย์ของฉันได้หรือไม่?
ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยโดยทั่วไปมีสิทธิ์ภายใต้ HIPAA ในการตรวจสอบและขอสำเนาข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองซึ่งผู้ให้บริการและองค์กรด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องเก็บรักษาไว้ โดยมีข้อยกเว้นบางประการ
บันทึกทางการแพทย์ถูกเก็บไว้นานเท่าใด?
การเก็บรักษาขึ้นอยู่กับผู้ให้บริการ ประเภทของบันทึก และข้อกำหนดของรัฐบาลกลางและของรัฐที่เกี่ยวข้อง ไม่มีระยะเวลาการเก็บรักษาที่เป็นสากล สำหรับรายละเอียด โปรดดู ระยะเวลาที่โรงพยาบาลและแพทย์เก็บรักษาบันทึกทางการแพทย์
คุณอาจต้องการบันทึกทางการแพทย์ของคุณเมื่อใด?
คุณอาจต้องการสำเนาบันทึกทางการแพทย์ของคุณเมื่อ:
- คุณกำลังเปลี่ยนผู้ให้บริการด้านสุขภาพ
- คุณกำลังพบแพทย์เฉพาะทางท่านใหม่
- คุณกำลังย้ายไปยังระบบสุขภาพอื่น
- คุณต้องการเอกสารยืนยันการรักษาที่ผ่านมา
- คุณต้องการทบทวนประวัติสุขภาพของคุณ
- คุณกำลังประสานงานการดูแลระหว่างผู้ให้บริการหลายท่าน
การมีบันทึกของคุณเองจะช่วยให้คุณเข้าใจประวัติการดูแลสุขภาพของคุณได้ง่ายขึ้น และให้ข้อมูลที่ถูกต้องแก่แพทย์ท่านใหม่เกี่ยวกับการดูแลที่คุณได้รับแล้ว
บทสรุป
บันทึกทางการแพทย์คือประวัติการดูแลสุขภาพของคุณที่ถูกบันทึกไว้ สามารถมีข้อมูลทุกอย่างตั้งแต่ข้อมูลระบุตัวตนพื้นฐานและประวัติทางการแพทย์ ไปจนถึงใบสั่งยา บันทึกทางคลินิก ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภาพทางการแพทย์ และแผนการรักษา
โดยทั่วไป ผู้ให้บริการและองค์กรด้านสุขภาพจะเป็นผู้เก็บรักษาบันทึก แต่คุณมีสิทธิ์ที่แท้จริงในการเข้าถึงและขอสำเนา การทราบว่ามีอะไรอยู่ในบันทึกของคุณและวิธีการขอรับ จะช่วยให้คุณมีบทบาทมากขึ้นในการดูแลสุขภาพของตนเอง
