การหักลดหย่อนในประกันสุขภาพคืออะไร? คู่มือฉบับสมบูรณ์พร้อมตัวอย่าง

การหักลดหย่อนในประกันสุขภาพ หมายถึง จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเองสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุมในแต่ละปี ก่อนที่บริษัทประกันจะเริ่มจ่ายส่วนของตน แผนประกันส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกามีการหักลดหย่อนตั้งแต่ 500 ถึง 7,500 ดอลลาร์ แผนของนายจ้างมักจะอยู่ที่ประมาณ 1,500 ถึง 3,000 ดอลลาร์ และแผนในตลาดประกันสามารถสูงถึง 5,000 ดอลลาร์ขึ้นไป การหักลดหย่อนของคุณจะต่ออายุทุกปี ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างการทำงานของการหักลดหย่อนด้วยตัวเงินจริง

การหักลดหย่อนคืออะไร?

การหักลดหย่อนคือสิ่งที่คุณต้องจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลก่อนที่ประกันจะเริ่มคุ้มครอง

แค่นั้นเอง ที่ทำให้ซับซ้อนคือจำนวนเงินและข้อยกเว้นต่างๆ ไม่ใช่คำจำกัดความ

ในทางปฏิบัติ การหักลดหย่อนในประกันสุขภาพคืออะไร? มันคือจำนวนเงินสะสมที่บริษัทประกันของคุณติดตามอยู่ ค่าใช้จ่ายจะถูกนำไปรวมกับยอดรวมของคุณทุกครั้งที่คุณไปพบแพทย์ ตรวจแล็บ หรือรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่มีการหักลดหย่อน หลังจากที่คุณถึงวงเงินหักลดหย่อนในปีนั้นแล้ว ประกันของคุณจะเริ่มครอบคลุมส่วนที่ตกลงกันไว้สำหรับใบแจ้งหนี้ที่ตามมาทั้งหมด จนถึงเวลานั้น คุณจะถูกเรียกเก็บเงินเต็มราคา (ราคาที่ตกลงกันไว้กับผู้รับประกันภัย ไม่ใช่ราคาที่สูงกว่าสำหรับผู้ที่ไม่มีประกัน)

มีบางสิ่งที่ทำให้ผู้คนเข้าใจผิด ค่าเบี้ยประกันของคุณไม่เท่ากับการหักลดหย่อนของคุณ ค่าเบี้ยประกันคือบิลรายเดือนของคุณสำหรับการได้รับความคุ้มครอง ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ การหักลดหย่อนคือสิ่งที่คุณจ่ายเมื่อคุณใช้บริการจริงๆ ตัวเลขเหล่านี้แตกต่างกัน และคุณยังคงต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันต่อไป แม้ว่าคุณจะจ่ายค่าหักลดหย่อนแล้วก็ตาม

อีกเรื่องสำคัญ: ไม่ใช่เงินทุกดอลลาร์ที่คุณใช้ไปกับค่าดูแลสุขภาพที่จะนับรวมกับการหักลดหย่อน การเข้าพบแพทย์ปฐมภูมิ ยาบางชนิด และการดูแลเชิงป้องกันมีการจ่ายร่วมที่แตกต่างกัน

การหักลดหย่อนทำงานอย่างไร?

การหักลดหย่อนทำงานดังนี้ พบกับซาร่าห์

ซาร่าห์มีการหักลดหย่อน 2,000 ดอลลาร์ เธอเข้ารับการตรวจ MRI หัวเข่าที่บาดเจ็บในเดือนมกราคม ราคาที่โรงพยาบาลตกลงกับผู้รับประกันภัยของเธอคือ 1,400 ดอลลาร์ ซาร่าห์เป็นผู้ชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมด 1,400 ดอลลาร์ด้วยตนเอง เนื่องจากเธอยังไม่ถึงวงเงินหักลดหย่อนของเธอ ตอนนี้ยอดคงเหลือสะสมของเธอคือ 1,400 ดอลลาร์ที่จ่ายไป เหลืออีก 600 ดอลลาร์

ซาร่าห์บาดเจ็บจากการสะดุดล้มและข้อมือหักในเดือนมีนาคม บิลค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินอยู่ที่ 3,200 ดอลลาร์ การชำระเงินครั้งแรก 600 ดอลลาร์ของเธอทำให้ครบวงเงินหักลดหย่อนของเธอ หลังจากนั้นประกันของเธอจะเริ่มคุ้มครอง ด้วยการจ่ายร่วม 20% เธอจ่าย 20% ของส่วนที่เหลือ 2,600 ดอลลาร์ (520 ดอลลาร์) และประกันของเธอครอบคลุมอีก 2,080 ดอลลาร์

ค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากการหักลดหย่อนของซาร่าห์สำหรับข้อมือหัก: 1,120 ดอลลาร์ ยอดรวมที่ใช้ไปในปีนี้: 2,520 ดอลลาร์

ในเดือนมิถุนายน ซาร่าห์เป็นไข้หวัดใหญ่และไปรับการรักษาที่คลินิกฉุกเฉินด้วยค่าใช้จ่าย 300 ดอลลาร์ เธอจ่ายเพียง 20% ของค่าใช้จ่ายร่วมเท่านั้น เนื่องจากเธอได้หักลดหย่อนครบแล้ว (60 ดอลลาร์) ประกันของเธอครอบคลุม 240 ดอลลาร์

แนวโน้มเป็นพื้นฐาน ก่อนถึงวงเงินหักลดหย่อน: คุณจ่ายในราคาที่ตกลงกันไว้ เมื่อคุณจ่ายครบวงเงินหักลดหย่อนแล้ว: ประกันของคุณจะครอบคลุมส่วนใหญ่ และคุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม หรือค่าธรรมเนียมคงที่ หรือทั้งสองอย่าง

การหักลดหย่อน vs ค่าธรรมเนียมคงที่ vs ค่าใช้จ่ายร่วม vs ค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋า

สี่คำที่คนสับสน สี่หน้าที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

ค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋าเป็นตาข่ายนิรภัยที่คนส่วนใหญ่มักลืม เมื่อคุณใช้จ่ายถึงจำนวนนั้นจากการหักลดหย่อน ค่าธรรมเนียมคงที่ และค่าใช้จ่ายร่วมรวมกันแล้ว ผู้รับประกันภัยของคุณจะจ่าย 100% ของค่าดูแลที่ครอบคลุมตลอดปีที่เหลือ ตาม กฎ ACA ของรัฐบาลกลาง แผนในตลาดประกันใดๆ ในปี 2026 จะมีค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋าไม่เกิน 9,200 ดอลลาร์สำหรับบุคคล หรือ 18,400 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว

จำนวนการหักลดหย่อนที่ดีคือเท่าใด?

ไม่มีจำนวนการหักลดหย่อนใดที่ดีที่สุดสำหรับทุกคน มีเพียงจำนวนที่เหมาะสมกับความถี่ที่คุณใช้บริการดูแลสุขภาพจริงๆ เท่านั้น

การหักลดหย่อนต่ำ (0 ถึง 1,500 ดอลลาร์) ค่าเบี้ยประกันรายเดือนสูงขึ้น ประกันเริ่มจ่ายเร็วขึ้น เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะเรื้อรัง ต้องใช้ยาหลายชนิด หรือมีกำหนดการผ่าตัดในปีที่จะถึง

การหักลดหย่อนระดับกลาง (1,500 ถึง 3,000 ดอลลาร์) ค่าเบี้ยประกันปานกลาง ค่าใช้จ่ายเริ่มต้นปานกลาง เป็นค่าเริ่มต้นสำหรับแผนของนายจ้างส่วนใหญ่

การหักลดหย่อนสูง (5,000 ดอลลาร์ขึ้นไป) ค่าเบี้ยประกันรายเดือนต่ำ แต่คุณต้องรับภาระค่าใช้จ่ายหลายพันดอลลาร์แรกด้วยตนเอง มักจะจับคู่กับ HSA เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพดีที่ไปพบแพทย์ไม่บ่อย

นี่คือการคำนวณที่ผู้คนพลาดไป ในกรณีของชายหนุ่มอายุ 28 ปีที่มีสุขภาพดีและเข้ารับการตรวจสุขภาพประจำปี แผนการหักลดหย่อน 5,000 ดอลลาร์ โดยมีค่าเบี้ยประกันรายเดือน 200 ดอลลาร์ จะถูกกว่าแผนการหักลดหย่อน 500 ดอลลาร์ ที่มีค่าเบี้ยประกันรายเดือน 450 ดอลลาร์ แม้หลังจากเข้ารับการรักษาฉุกเฉินเพียงครั้งเดียว ความแตกต่างของค่าเบี้ยประกันรายปีคือ 3,000 ดอลลาร์ คุณได้กำไรสุทธิ 2,000 ดอลลาร์ ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกิน 1,000 ดอลลาร์

การเลือกระหว่างแบบต่ำและแบบสูงไม่ใช่เรื่องยาก มันคือการคำนวณตัวเลขของค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นสำหรับค่าดูแลสุขภาพประจำปีของคุณในแต่ละแผนที่คุณกำลังพิจารณา August AI Cost Estimator จะป้อนข้อมูลของคุณ (จำนวนครั้งที่ไปพบแพทย์โดยเฉลี่ย ยาตามใบสั่งแพทย์ การรักษาตามแผน) และเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายรวมต่อปีของแผนนั้นๆ กับการหักลดหย่อน ค่าธรรมเนียมคงที่ ค่าใช้จ่ายร่วม และค่าเบี้ยประกัน มันจะเปรียบเทียบว่าคุณจะใช้จ่ายจริงเท่าใด ไม่ใช่ว่าการหักลดหย่อนใดจะดูต่ำกว่าในกระดาษ

อีกมุมมองหนึ่ง: แผนสุขภาพที่มีการหักลดหย่อนสูง (HDHPs) เป็นแผนสุขภาพเดียวที่อนุญาตให้คุณบริจาคเข้า HSA จำนวนเงินบริจาค HSA ปี 2026 ที่กำหนดโดย IRS คือ 4,300 ดอลลาร์สำหรับบุคคล / 8,550 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว พร้อมสิทธิประโยชน์ทางภาษีสามเท่า (หักลดหย่อนเมื่อยื่น, เติบโตปลอดภาษี, ถอนเงินปลอดภาษีเพื่อใช้ในการรักษาพยาบาล) ในกรณีของบุคคลที่อยู่ในฐานภาษี 24% HSA สามารถประหยัดภาษีได้มากกว่าหนึ่งพันดอลลาร์ต่อปีจากการใช้ยอดสูงสุด

ตามรายงาน 2025 Employer Health Benefits Survey ของ KFF การหักลดหย่อนเฉลี่ยสำหรับบุคคลภายใต้ความคุ้มครองของนายจ้างอยู่ที่ประมาณ 1,790 ดอลลาร์ การหักลดหย่อนเฉลี่ยในแผน Silver ของตลาดประกันอยู่ที่ประมาณ 5,000 ดอลลาร์ทั่วประเทศโดยไม่มีเงินอุดหนุน

เมื่อการหักลดหย่อนไม่ถูกนำมาใช้

ไม่ใช่การเข้าพบทุกครั้งที่จะถูกเรียกเก็บเงินเทียบกับการหักลดหย่อนของคุณ พระราชบัญญัติประกันสุขภาพที่เหมาะสม (Affordable Care Act) ยังกำหนดให้แผนประกันส่วนใหญ่ต้องมี รายการบริการเชิงป้องกัน ที่ต้องครอบคลุมโดยมีค่าใช้จ่าย 0 แม้ก่อนที่จะครบวงเงินหักลดหย่อน

บริการเหล่านี้มีประมาณ 60 รายการ ได้แก่ การตรวจร่างกายประจำปี วัคซีนส่วนใหญ่ (ไข้หวัดใหญ่ โควิด งูสวัด HPV) การตรวจคัดกรองมะเร็ง (แมมโมแกรม การส่องกล้องลำไส้ใหญ่) การตรวจระดับความดันโลหิตและคอเลสเตอรอล การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้า การตรวจสุขภาพสตรีและการคุมกำเนิด การให้คำปรึกษาเพื่อเลิกบุหรี่ และการตรวจสุขภาพเด็ก

ข้อควรระวัง: บริการเหล่านี้ฟรีโดยมีเงื่อนไขว่าต้องถูกเรียกเก็บเงินในฐานะบริการเชิงป้องกัน เมื่อคุณไปพบแพทย์ปีละครั้งและแพทย์วินิจฉัยว่าคุณมีความดันโลหิตสูง และสั่งยาความดันโลหิต การเข้าพบครั้งต่อไปจะเป็นทั้งการวินิจฉัยและไม่ใช่บริการเชิงป้องกัน และจะอยู่ภายใต้การหักลดหย่อนของคุณ

รหัสผิดพลาด 1 ใน 5 ของการเข้าพบเชิงป้องกันเกิดขึ้นในโรงพยาบาลและคลินิก เมื่อคุณได้รับใบแจ้งหนี้ทั้งๆ ที่ควรจะได้รับฟรี ให้ประท้วง ในกรณีที่การปฏิเสธที่ซับซ้อน (การตรวจคัดกรองในใบแจ้งหนี้ของคุณ วัคซีนในใบแจ้งหนี้ของคุณ การตรวจร่างกายที่กลายเป็นการให้คำปรึกษาที่ยืดเยื้อ) August AI Appeal Assistant จะเตรียมจดหมายถึงผู้รับประกันภัยของคุณ โดยอ้างอิงถึงกฎหมาย ACA ว่าด้วยการดูแลเชิงป้องกันที่เกี่ยวข้องและรหัสการเรียกเก็บเงินที่เหมาะสม การเขียนอุทธรณ์มักจะประสบความสำเร็จมากกว่าการโทรศัพท์ เนื่องจากเป็นการสร้างหลักฐานเป็นเอกสาร

การหักลดหย่อนสำหรับครอบครัว vs การหักลดหย่อนสำหรับบุคคล

แผนสำหรับครอบครัวจะเพิ่มชั้นเข้ามา มีการหักลดหย่อนสำหรับบุคคล (ซึ่งนับรวมค่าใช้จ่ายของสมาชิกแต่ละคน) และการหักลดหย่อนสำหรับครอบครัว (วงเงินรวม)

การหักลดหย่อนแบบฝัง (Embedded deductible) สมาชิกแต่ละคนในครอบครัวมีวงเงินหักลดหย่อนของตนเองภายในแผนครอบครัว เมื่อสมาชิกคนใดคนหนึ่งถึงวงเงินหักลดหย่อนของตนเอง ค่าดูแลของพวกเขาก็จะได้รับการคุ้มครอง โครงสร้างที่ยืดหยุ่นกว่า

การหักลดหย่อนรวม (Aggregate deductible) ทั้งครอบครัวต้องรวมกันให้ถึงวงเงินหักลดหย่อนของครอบครัวทั้งหมดก่อนที่ประกันจะจ่ายค่าดูแลของใครก็ตาม มักพบใน HDHPs

ตรวจสอบโครงสร้างที่แผนของคุณใช้เสมอ ก่อนที่จะคำนวณ

เมื่อใดการหักลดหย่อนจะถูกรีเซ็ต?

การหักลดหย่อนของคุณจะถูกรีเซ็ตเมื่อเริ่มต้นปีของแผนใหม่ สำหรับแผนของนายจ้างส่วนใหญ่ นั่นคือวันที่ 1 มกราคม แผนในตลาดประกัน ACA ดำเนินการตามปีปฏิทิน

การรีเซ็ตมีความสำคัญ หากคุณได้จ่ายเงิน 1,800 ดอลลาร์จากวงเงินหักลดหย่อน 2,000 ดอลลาร์ภายในเดือนพฤศจิกายน และคุณได้เลื่อนขั้นตอนที่แนะนำ การทำในเดือนธันวาคมจะช่วยประหยัดรอบการหักลดหย่อนเต็มวงจร รอจนถึงเดือนมกราคม คุณจะเริ่มจากศูนย์ สำหรับขั้นตอนที่เลือก การจัดตารางเวลาในช่วงปลายปีสามารถช่วยประหยัดเงินได้หลายพันดอลลาร์

ข้อยกเว้นประการหนึ่ง: HSA ไม่มีการรีเซ็ต เงินใน HSA ของคุณจะทบต้นไปเรื่อยๆ แม้ว่าคุณจะเปลี่ยนงานหรือเปลี่ยนแผนก็ตาม

สรุป

การหักลดหย่อนของคุณเป็นหนึ่งในสามหรือสี่ตัวเลขที่กำหนดว่าคุณต้องจ่ายค่าดูแลสุขภาพเท่าใด ค่าเบี้ยประกันจะช่วยให้คุณเข้าถึงบริการได้ การหักลดหย่อนคือสิ่งที่คุณต้องจ่ายก่อน ค่าธรรมเนียมคงที่และค่าใช้จ่ายร่วมคือสิ่งที่คุณแบ่งกับผู้รับประกันภัย ค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋าคือเพดานของคุณ การรู้ตัวเลขทั้งสี่ ไม่ใช่แค่การหักลดหย่อน จะช่วยให้คุณเปรียบเทียบแผนและคาดการณ์ค่าใช้จ่ายในการดูแลตลอดทั้งปีได้

คำถามที่พบบ่อย

การหักลดหย่อนในประกันสุขภาพคืออะไร?

การหักลดหย่อนคือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลในแต่ละปี ก่อนที่ประกันจะเริ่มจ่าย หากการหักลดหย่อนของคุณคือ 2,000 ดอลลาร์ คุณจะจ่ายค่าใบแจ้งหนี้ที่ครอบคลุม 2,000 ดอลลาร์แรกด้วยตนเอง หลังจากนั้นประกันจะเริ่มคุ้มครอง การหักลดหย่อนจะถูกรีเซ็ตเมื่อเริ่มต้นปีของแผนใหม่

การหักลดหย่อนในประกันสุขภาพเฉลี่ยเท่าไร?

การหักลดหย่อนเฉลี่ยสำหรับบุคคลภายใต้การประกันของนายจ้างอยู่ที่ประมาณ 1,790 ดอลลาร์ในปี 2025 ตาม KFF การหักลดหย่อนของแผน Silver ในตลาดประกัน ACA เฉลี่ยประมาณ 5,000 ดอลลาร์ก่อนหักเงินอุดหนุน HDHP เริ่มต้นที่ 1,650 ดอลลาร์สำหรับบุคคล / 3,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวในปี 2026 ตามกฎของ IRS

อะไรคือความแตกต่างระหว่างการหักลดหย่อนและค่าธรรมเนียมคงที่?

การหักลดหย่อนคือเกณฑ์รายปีที่คุณต้องจ่ายให้ครบก่อนที่ประกันจะจ่ายส่วนของตน ค่าธรรมเนียมคงที่คือค่าธรรมเนียมคงที่ต่อการเข้าพบ (เช่น 30 ดอลลาร์) ที่คุณจ่ายไม่ว่ากรณีใด บริการบางอย่างมีค่าธรรมเนียมคงที่ก่อนที่จะครบวงเงินหักลดหย่อน บางบริการจะถูกนำไปรวมกับการหักลดหย่อน ตรวจสอบสรุปผลประโยชน์ของแผนของคุณ

ความหมายของการหักลดหย่อนในประกันเมื่อพูดถึงยาตามใบสั่งแพทย์คืออะไร?

หลายแผนแบ่งยาตามใบสั่งแพทย์ออกเป็นระดับ ยาสามัญมักจะมีค่าธรรมเนียมคงที่โดยไม่คำนึงถึงการหักลดหย่อนของคุณ ยาชื่อการค้าและยาเฉพาะทางมักจะถูกนำไปรวมกับการหักลดหย่อน ซึ่งหมายความว่าคุณจ่ายเต็มราคาที่ตกลงกันไว้จนกว่าจะครบวงเงินหักลดหย่อน บางแผนมีการหักลดหย่อนสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์แยกต่างหาก

จะเกิดอะไรขึ้นหลังจากที่ฉันครบวงเงินหักลดหย่อนแล้ว?

ประกันของคุณจะเริ่มจ่ายส่วนของบริการที่ครอบคลุม คุณจะยังคงจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม (โดยทั่วไป 10 ถึง 30%) หรือค่าธรรมเนียมคงที่สำหรับการเข้าพบแต่ละครั้ง แต่ผู้รับประกันภัยจะครอบคลุมส่วนที่เหลือ คุณจะยังคงจ่ายจำนวนเงินที่น้อยลงเหล่านี้จนกว่าจะถึงวงเงินสูงสุดนอกกระเป๋าของคุณ หลังจากนั้นผู้รับประกันภัยจะจ่าย 100% สำหรับส่วนที่เหลือของปี

แผนสุขภาพที่มีการหักลดหย่อนสูง (HDHP) คืออะไร?

HDHP เป็นแผนประกันที่มีการหักลดหย่อนสูงกว่าขั้นต่ำของ IRS (1,650 ดอลลาร์สำหรับบุคคล / 3,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวในปี 2026) ข้อได้เปรียบที่สำคัญ: HDHP เป็นแผนเดียวที่อนุญาตให้บริจาคเข้า HSA ซึ่งมีสิทธิประโยชน์ทางภาษีสามเท่า เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพดี หรือผู้ที่มีความต้องการทางการแพทย์ที่คาดการณ์ได้และไม่มากนัก