Medicare กับ Medicaid: คู่มือฉบับสมบูรณ์เกี่ยวกับความแตกต่าง เกณฑ์คุณสมบัติ และความคุ้มครอง

ความแตกต่างระหว่าง Medicare และ Medicaid สร้างความสับสนให้กับชาวอเมริกันหลายล้านคนในแต่ละปี และชื่อที่คล้ายกันก็ไม่ได้ช่วยอะไร ทั้งสองเป็นโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง ทั้งสองเริ่มต้นด้วย "Medi" ทั้งสองมีผลบังคับใช้ในวันเดียวกันในปี 1965 อย่างไรก็ตาม ทั้งสองทำงานกับบุคคลที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ไม่ได้ทำงานในลักษณะเดียวกัน และมีกฎเกณฑ์อื่น ๆ Medicare เป็นประกันสุขภาพตามอายุ คือส่วนใหญ่สำหรับผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป การคุ้มครองสุขภาพตามรายได้สำหรับผู้มีรายได้น้อย โดยไม่คำนึงถึงอายุ คือความหมายของ Medicaid มีบุคคลที่เข้าเกณฑ์ทั้งสองโปรแกรม

คู่มือนี้จะพาคุณไปทำความเข้าใจว่าแต่ละโปรแกรมทำงานอย่างไร ใครมีคุณสมบัติ เสียค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ ครอบคลุมอะไรบ้าง และการมีคุณสมบัติทั้งสองโปรแกรมทำงานอย่างไร แหล่งข้อมูลมาจาก CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov และ KFF

Medicare คืออะไร และ Medicaid คืออะไร?

Medicare เป็นโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป และผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปีที่มีความพิการเฉพาะ หรือโรคไตระยะสุดท้าย เป็นโครงการที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาษีเงินเดือนที่ส่วนใหญ่มาจากภาษีเงินเดือนที่คุณจ่ายมาตั้งแต่ส่วนใหญ่ของชีวิตการทำงานของคุณ ไม่มีข้อกำหนดด้านรายได้ หรือข้อกำหนดอื่น ๆ ที่จำเป็นในการเข้าถึงคุณสมบัติ และสิทธิประโยชน์โดยทั่วไปจะเหมือนกันในทุกรัฐ

Medicaid เป็นโครงการริเริ่มร่วมกันระหว่างรัฐบาลกลางและรัฐ ซึ่งให้ความคุ้มครองการดูแลสุขภาพแก่ผู้มีรายได้น้อย แต่ละรัฐดำเนินงานในรูปแบบที่แตกต่างกัน และรัฐบาลกลางให้ทุนสนับสนุนเช่นเดียวกับรัฐ กฎเกณฑ์ คุณสมบัติ และบริการที่ครอบคลุมแตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับรัฐ ตามสถิติของ CMS ประชาชนประมาณ 80 ล้านคนได้รับการคุ้มครองโดยโครงการประกันสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งก็คือ Medicaid

คำย่อที่นายหน้าประกันส่วนใหญ่ใช้: Medicare สำหรับผู้สูงอายุ, Medicaid สำหรับผู้มีรายได้น้อย

Medicare เทียบกับ Medicaid: การเปรียบเทียบแบบเคียงข้างกัน

ความแตกต่างระหว่าง Medicare และ Medicaid จะเห็นได้ชัดเจนที่สุดเมื่อเปรียบเทียบแบบเคียงข้างกัน ทั้งสองโปรแกรมครอบคลุมการไปพบแพทย์ การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และค่ายา แต่คุณสมบัติและโครงสร้างค่าใช้จ่ายแตกต่างกันมาก

Medicare มีสี่ส่วน (A, B, C, D) แต่ละส่วนครอบคลุมบริการที่แตกต่างกัน Medicaid มีโปรแกรมหลักหนึ่งโปรแกรมในแต่ละรัฐ พร้อมส่วนเสริมที่เป็นทางเลือก โครงสร้างแผนมีความแตกต่างกันมากจน "Medicare เทียบกับ Medicaid" ไม่ใช่การวางกรอบที่ถูกต้องสำหรับคนส่วนใหญ่ คำถามที่แท้จริงคือคุณมีคุณสมบัติสำหรับโปรแกรมใด และคุณอาจมีคุณสมบัติสำหรับทั้งสองโปรแกรมหรือไม่

ความแตกต่างระหว่างคุณสมบัติของ Medicare และ Medicaid คืออะไร?

Medicare และ Medicaid แตกต่างกันในจำนวนผู้มีคุณสมบัติอย่างไร? ทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับอายุและรายได้

คุณสมบัติของ Medicare กำหนดให้ต้องมีอายุ (65 ปีขึ้นไป) หรือความพิการ Medicare.gov ระบุว่าคนส่วนใหญ่มีคุณสมบัติโดยอัตโนมัติ โดยมีเงื่อนไขว่าพวกเขาหรือคู่สมรสได้ทำงานอย่างน้อย 10 ปี (40 ไตรมาส) โดยจ่ายภาษี Medicare ผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปีมีคุณสมบัติหากได้รับประกันการทุพพลภาพของประกันสังคม (SSDI) เป็นเวลา 24 เดือน หรือมี ALS หรือโรคไตระยะสุดท้าย

คุณสมบัติของ Medicaid แตกต่างกันไปตามรายได้ ขนาดครัวเรือน และกฎระเบียบของรัฐ มีมาตรฐานขั้นต่ำของรัฐบาลกลาง แต่รัฐเป็นผู้กำหนดขีดจำกัดรายได้ของตนเอง ในรัฐที่ได้ขยาย Medicaid ภายใต้ ACA ผู้ใหญ่มีคุณสมบัติที่รายได้สูงถึง 138% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง (ประมาณ 20,800 ดอลลาร์ในปี 2026) ในรัฐที่ไม่ได้ขยาย ขีดจำกัดรายได้จะต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ หรือมีเพียงบางกลุ่มเท่านั้นที่มีคุณสมบัติ (หญิงตั้งครรภ์ พ่อแม่ เด็ก ผู้พิการ)

คุณใช้หน่วยงานประกันสังคมเพื่อสมัคร Medicare คุณลงทะเบียนใน Medicaid กับหน่วยงาน Medicaid ของรัฐหรือ healthcare.gov หากต้องการคำแนะนำเฉพาะรัฐ ตัวอย่างวิธีการทำงานของกฎของรัฐ คือคู่มือ Medicaid Illinois ของเรา

แต่ละโปรแกรมครอบคลุมอะไรบ้าง?

ทั้งสองโปรแกรมครอบคลุมบริการทางการแพทย์ที่สำคัญส่วนใหญ่ แต่รายละเอียดแตกต่างกัน

ความคุ้มครองของ Medicare:

• ส่วน A (โรงพยาบาล): การรักษาตัวในโรงพยาบาลผู้ป่วยใน, การดูแลในสถานพยาบาลผู้สูงอายุที่มีทักษะ, การดูแลแบบประคับประคอง (Hospice)

• ส่วน B (ทางการแพทย์): การไปพบแพทย์, การดูแลผู้ป่วยนอก, บริการป้องกัน, อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน ดูคู่มือ Medicare Part B ฉบับเต็มของเราสำหรับรายละเอียด

• ส่วน C (Medicare Advantage): การรวมส่วน A + B (และมักจะมี D) ผ่านบริษัทประกันเอกชน

• ส่วน D (ค่ายา): ยาตามใบสั่งแพทย์สำหรับผู้ป่วยนอก ดูคำอธิบาย Medicare Part D ของเรา

Medicare ไม่ครอบคลุมบริการทันตกรรม สายตา การได้ยิน หรือการดูแลระยะยาวส่วนใหญ่ นี่เป็นเรื่องน่าประหลาดใจที่พบบ่อยที่สุดสำหรับผู้รับผลประโยชน์รายใหม่ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับช่องว่างทันตกรรม ดูคู่มือ Medicare ครอบคลุมทันตกรรมหรือไม่ ของเรา

ความคุ้มครองของ Medicaid: กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนดให้ทุกโปรแกรม Medicaid ของรัฐต้องครอบคลุมบริการโรงพยาบาลและแพทย์, การตรวจแล็บและเอ็กซเรย์, การวางแผนครอบครัว, การดูแลในสถานพยาบาลผู้สูงอายุ, การดูแลผู้ป่วยที่บ้านสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติเข้าพักในสถานพยาบาลผู้สูงอายุ, การเดินทางไปพบแพทย์ และ EPSDT (การดูแลป้องกัน) สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 21 ปี รัฐอาจเพิ่มค่ายา, ทันตกรรม, สายตา, กายภาพบำบัด และบริการอื่น ๆ เป็นสิทธิประโยชน์ทางเลือก ดูคู่มือ Medicaid ทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ แบบรายรัฐของเราสำหรับตัวอย่างหนึ่งของการเปลี่ยนแปลงนี้

Medicaid มีความเอื้อเฟื้อมากกว่า Medicare อย่างมากในเรื่องการดูแลระยะยาว สถานดูแลผู้สูงอายุส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกาได้รับเงินจาก Medicaid ไม่ใช่ Medicare

คุณสามารถมีทั้ง Medicare และ Medicaid ได้หรือไม่?

ใช่ ผู้ที่มีคุณสมบัติทั้งสองโปรแกรมเรียกว่า "dual eligible" (ผู้มีสิทธิ์สองสิทธิ์) และประมาณ 12.5 ล้านคนอเมริกันอยู่ในกลุ่มนี้ ตามการวิจัยของ KFF ส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป และมีรายได้น้อย

การทำงานของความคุ้มครอง Medicare Medicaid แบบ dual eligible เป็นดังนี้: Medicare เป็นผู้ชำระเงินหลักสำหรับบริการทางการแพทย์ที่ครอบคลุม และ Medicaid จะเข้ามาจ่ายเบี้ยประกันของ Medicare, ค่าธรรมเนียมร่วม (copays), และค่าเสียหายส่วนแรก (deductibles) รวมถึงบริการที่ Medicare ไม่ครอบคลุม (การดูแลระยะยาว, ทันตกรรมและสายตาบ่อยครั้ง)

ความคุ้มครองแบบรวมเป็นหนึ่งในแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมมากที่สุดที่มีอยู่ในสหรัฐอเมริกา ผู้ที่มีคุณสมบัติมักจะจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเป็น 0 ดอลลาร์สำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เกือบทั้งหมด รวมถึงค่ายา ผ่าน Medicare Savings Program และ Extra Help

หากต้องการตรวจสอบว่าคุณมีคุณสมบัติสำหรับทั้งสองโปรแกรมหรือไม่ โปรดติดต่อ State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ของคุณ หรือสมัครผ่านสำนักงาน Medicaid ของรัฐ

คำถามที่พบบ่อย

Medicare หรือ Medicaid ดีกว่ากัน?

ไม่มีโปรแกรมใด "ดีกว่า" พวกเขามีไว้สำหรับผู้คนต่างกลุ่ม Medicare เป็นโปรแกรมที่เหมาะสมหากคุณอายุ 65 ปีขึ้นไป หรือมีความพิการที่เข้าเกณฑ์ Medicaid เป็นโปรแกรมที่เหมาะสมหากคุณมีรายได้น้อย โดยไม่คำนึงถึงอายุ ประมาณ 1 ใน 8 ของผู้รับผลประโยชน์ Medicare ก็มีคุณสมบัติสำหรับ Medicaid ด้วย ซึ่งทำให้พวกเขามีความคุ้มครองที่ครอบคลุมที่สุดเมื่อเทียบกับแผนประกันอื่น ๆ ในสหรัฐอเมริกา

ฉันต้องการทั้ง Medicare และ Medicaid หรือไม่? 

คุณไม่ได้เลือกที่จะมีทั้งสองโปรแกรม คุณมีคุณสมบัติสำหรับทั้งสองโปรแกรมตามอายุและรายได้ หากคุณอายุ 65 ปีขึ้นไปและมีรายได้น้อย การสมัครทั้งสองโปรแกรมก็คุ้มค่าที่จะพิจารณา ทั้งสองโปรแกรมร่วมกันจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ รวมถึงเบี้ยประกัน ค่าธรรมเนียมร่วม และบริการที่ Medicare ไม่ครอบคลุม พูดคุยกับที่ปรึกษา SHIP เพื่อขอความช่วยเหลือฟรี

ฉันจะสูญเสีย Medicaid หากได้รับ Medicare หรือไม่? 

ไม่ หากคุณมีคุณสมบัติทั้งสองโปรแกรม คุณจะกลายเป็น dual eligible Medicare จะกลายเป็นผู้ชำระเงินหลักของคุณ และ Medicaid จะยังคงจ่ายเบี้ยประกัน ค่าธรรมเนียมร่วม และสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม คุณจะไม่สูญเสียความคุ้มครอง Medicaid เพียงเพราะคุณอายุครบ 65 ปี หรือมีคุณสมบัติสำหรับ Medicare อย่างไรก็ตาม ขีดจำกัดรายได้ยังคงใช้บังคับสำหรับ Medicaid ดังนั้นโปรดตรวจสอบข้อกำหนดการต่ออายุ

โปรแกรมใดครอบคลุมค่าใช้จ่ายในสถานดูแลผู้สูงอายุ? 

Medicaid ครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ในการดูแลระยะยาวในสถานดูแลผู้สูงอายุในสหรัฐอเมริกา Medicare ครอบคลุมเฉพาะการดูแลในสถานพยาบาลผู้สูงอายุที่มีทักษะไม่เกิน 100 วัน และเฉพาะหลังจากการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่มีคุณสมบัติ หลังจากที่ Medicare สิ้นสุดระยะเวลาที่กำหนด ครอบครัวมักจะต้องจ่ายเอง หรือสมัคร Medicaid ประมาณ 60% ของผู้ที่พักอาศัยในสถานดูแลผู้สูงอายุทั่วประเทศได้รับการดูแลโดย Medicaid

Medicare หรือ Medicaid ครอบคลุมทันตกรรมหรือไม่? 

Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) ไม่ครอบคลุมการดูแลทันตกรรมส่วนใหญ่ แผน Medicare Advantage มักจะรวมความคุ้มครองทันตกรรมด้วย ความคุ้มครองทันตกรรมของ Medicaid แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละรัฐ บางรัฐครอบคลุมทันตกรรมเต็มรูปแบบสำหรับผู้ใหญ่ บางรัฐครอบคลุมเฉพาะการถอนฟันฉุกเฉิน เด็กที่อยู่ใน Medicaid ได้รับความคุ้มครองทันตกรรมเต็มรูปแบบในทุกรัฐภายใต้กฎ EPSDT ของรัฐบาลกลาง

ประเด็นสำคัญ

Medicare เทียบกับ Medicaid เป็นการเปรียบเทียบที่น้อยกว่า แต่เป็นคำถามว่าโปรแกรมใดที่ใช้กับคุณ Medicare เป็นประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางตามอายุสำหรับผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปและผู้ที่มีความพิการบางประเภท Medicaid เป็นความคุ้มครองสุขภาพตามรายได้ที่แตกต่างกันไปตามรัฐ ประมาณ 12.5 ล้านคนมีคุณสมบัติสำหรับทั้งสองโปรแกรมและได้รับประโยชน์จากความคุ้มครองที่ครอบคลุมมากที่สุดที่มีอยู่ หากคุณใกล้จะอายุ 65 ปี การสมัคร Medicare ผ่าน SSA จะเป็นไปโดยอัตโนมัติสำหรับคนส่วนใหญ่ หากคุณมีรายได้น้อย การสมัคร Medicaid ผ่านหน่วยงานของรัฐของคุณคือเส้นทาง หากคุณไม่แน่ใจว่าโปรแกรมใดใช้กับคุณ ที่ปรึกษา SHIP ของรัฐคุณให้คำแนะนำฟรีและเป็นกลาง