Anthem ครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนักหรือไม่?

ขึ้นอยู่กับแผนของคุณ แผน Anthem บางแผนครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนัก แต่หลายแผนก็ไม่ครอบคลุม การครอบคลุมแตกต่างกันอย่างมากตามประเภทแผนของคุณ รัฐของคุณ นายจ้างของคุณ และว่าแผนนั้นรวมยาควบคุมน้ำหนักไว้ในรายการยาหรือไม่ไม่มีคำตอบใช่หรือไม่ใช่แบบเหมารวมที่ใช้ได้กับสมาชิก Anthem ทุกคน ดังนั้นควรตรวจสอบแผนรายบุคคลของคุณ

เหตุใดการครอบคลุมจึงแตกต่างกันมาก?

Anthem เป็นหนึ่งในผู้ให้บริการประกันภัยรายใหญ่ที่สุดในประเทศ แต่ดำเนินการภายใต้โครงสร้างแผนที่แตกต่างกันมากมาย แผนที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง แผนในตลาดการซื้อขายส่วนบุคคล แผนการดูแลผู้ป่วยนอกของ Medicaid และแผน Medicare ล้วนมีรายการยาและกฎการครอบคลุมที่แตกต่างกัน นายจ้างของคุณมีส่วนสำคัญในการกำหนดว่าแผนของคุณครอบคลุมยาใด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับแผนที่ได้รับทุนสนับสนุนด้วยตนเอง

แผน Anthem บางแผนยกเว้นยาสำหรับลดน้ำหนักจากการครอบคลุมโดยสิ้นเชิง บางแผนรวม Zepbound ไว้ในรายการยาของตน แต่กำหนดให้ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าและหลักฐานความจำเป็นทางการแพทย์ก่อนที่จะอนุมัติ และบางแผนที่ครอบคลุมยา GLP-1 สำหรับการลดน้ำหนักในช่วงหลายปีที่ผ่านมาได้เริ่มถอนการครอบคลุมดังกล่าวเนื่องจากต้นทุนยาสูง

ตัวอย่างเช่น แผน Blue Cross Blue Shield หลายแผนที่เชื่อมโยงกับ Anthem ได้ถอนการครอบคลุมการลดน้ำหนักด้วย GLP-1 ในช่วงต้นปี 2025 และ 2026 โปรแกรม Medi-Cal ของแคลิฟอร์เนีย ซึ่งรวมถึงการดูแลที่บริหารจัดการโดย Anthem ได้ยุติการครอบคลุม Zepbound, Wegovy และ Saxenda สำหรับการลดน้ำหนักตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2026 การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อสมาชิก Anthem ทุกคน แต่แสดงให้เห็นว่าการครอบคลุมสามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็วเพียงใด

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185401_timeline-zepbound.png]

คุณจะทราบได้อย่างไรว่าแผนของคุณครอบคลุมหรือไม่?

วิธีที่น่าเชื่อถือที่สุดคือการตรวจสอบรายการยาของแผนคุณ คุณสามารถทำได้โดยลงชื่อเข้าใช้พอร์ทัลสมาชิก Anthem ของคุณ หรือโทรติดต่อหมายเลขบริการสมาชิกเภสัชกรรมที่พิมพ์อยู่บนบัตรประกันของคุณ สอบถามเฉพาะเจาะจงว่า Zepbound (tirzepatide) ได้รับการครอบคลุมสำหรับการจัดการน้ำหนักเรื้อรังหรือไม่ และจำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าหรือการบำบัดแบบขั้นบันไดหรือไม่

คุณยังสามารถใช้เครื่องมือตรวจสอบความครอบคลุมบนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการของ Zepbound คุณจะต้องมีบัตรประกันใบสั่งยาของคุณ เครื่องมือนี้จะให้การประมาณการอย่างรวดเร็วว่าแผนของคุณรวม Zepbound หรือไม่ แม้ว่าจะไม่ใช่การรับประกันการครอบคลุมก็ตาม ควรยืนยันโดยตรงกับ Anthem เพื่อคำตอบที่แม่นยำที่สุด

สำนักงานแพทย์ของคุณก็สามารถช่วยเหลือได้ พวกเขาสามารถติดต่อ Anthem ในนามของคุณเพื่อยืนยันความครอบคลุมและเริ่มกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าหากจำเป็น

การอนุมัติล่วงหน้าคืออะไรและทำไมจึงสำคัญ?

แผน Anthem ส่วนใหญ่ที่ครอบคลุม Zepbound กำหนดให้ต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่จะอนุมัติใบสั่งยา นั่นหมายความว่าแพทย์ของคุณต้องส่งเอกสารเพื่อแสดงว่ายามีความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับคุณ ข้อกำหนดทั่วไป ได้แก่ ดัชนีมวลกาย (BMI) ที่บันทึกไว้ 30 ขึ้นไป (หรือ 27 ขึ้นไปพร้อมภาวะที่เกี่ยวข้อง เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ) และบางครั้งก็มีหลักฐานว่าคุณได้พยายามและไม่ประสบความสำเร็จกับแนวทางการควบคุมน้ำหนักอื่นๆ แล้ว

บางแผนยังใช้การบำบัดแบบขั้นบันได ซึ่งหมายความว่าคุณอาจต้องลองใช้ยาควบคุมน้ำหนักที่มีราคาถูกกว่าและล้มเหลว ก่อนที่ Anthem จะอนุมัติ Zepbound กระบวนการนี้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ดังนั้นจึงควรเริ่มแต่เนิ่นๆ และทำงานร่วมกับแพทย์ของคุณอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับเอกสาร

โดยทั่วไป การอนุมัติการอนุมัติล่วงหน้าครั้งแรกจะได้รับประมาณหกเดือน เมื่อต่ออายุ คุณอาจต้องแสดงให้เห็นว่าคุณลดน้ำหนักได้อย่างน้อย 5% หรือกำลังมีความคืบหน้าอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ได้รับการอนุมัติอีกครั้ง

จะทำอย่างไรหากแผน Anthem ของคุณไม่ครอบคลุม?

หากแผนของคุณไม่ครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนัก คุณยังมีทางเลือก

Eli Lilly มีโปรแกรมบัตรส่วนลดสำหรับผู้ที่มีประกันพาณิชย์ หากแผนของคุณครอบคลุม Zepbound บัตรส่วนลดนี้สามารถลดค่าร่วมจ่ายของคุณได้ถึง 25 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือน หากแผนพาณิชย์ของคุณไม่ครอบคลุม บัตรนี้ก็ยังสามารถให้ส่วนลดสูงสุด 620 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือน ทำให้ต้นทุนอยู่ที่ประมาณ 499 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือนสำหรับปากกาแบบใช้ครั้งเดียว

สำหรับผู้ที่ต้องการชำระเงินด้วยตนเอง โปรแกรม LillyDirect self pay ของ Lilly นำเสนอ Zepbound แบบขวดเดี่ยวที่เริ่มต้นที่ 299 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือนสำหรับขนาด 2.5 มก. ขนาดที่สูงขึ้นมีราคาตั้งแต่ 399 ดอลลาร์สหรัฐฯ ถึง 449 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือน ไม่จำเป็นต้องมีประกันหรือรับประกันสำหรับทางเลือกนี้ ราคานี้ต่ำกว่าราคาเต็มประมาณ 1,086 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือน

ผู้ที่มีประกันของรัฐ เช่น Medicare, Medicaid, TRICARE หรือสิทธิประโยชน์ VAไม่มีสิทธิ์ได้รับบัตรส่วนลดของผู้ผลิต อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมของ Medicaid แตกต่างกันไปตามรัฐ และความครอบคลุมของ Medicare สำหรับยาโรคอ้วนอาจขยายตัวในช่วงปลายปี 2026

คุณยังมีสิทธิ์อุทธรณ์การปฏิเสธความครอบคลุม แพทย์ของคุณสามารถส่งเอกสารเพิ่มเติมไปยัง Anthem เพื่ออธิบายว่าเหตุใด Zepbound จึงมีความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับสถานการณ์ของคุณ หากการอุทธรณ์ภายในถูกปฏิเสธ คุณสามารถขอให้มีการตรวจสอบภายนอกผ่านกรมประกันภัยของรัฐของคุณ

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185339_options-anthem-zepbound.png]

การอนุมัติสำหรับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจะช่วยได้หรือไม่?

อาจเป็นไปได้ Zepbound ได้รับการอนุมัติจาก FDA แยกต่างหากสำหรับภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้นระดับปานกลางถึงรุนแรงในผู้ใหญ่ที่มีภาวะอ้วน แผน Anthem บางแผนที่ยกเว้นยาลดน้ำหนักอาจยังคงครอบคลุม Zepbound ภายใต้ข้อบ่งใช้นี้ หากคุณได้รับการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่บันทึกไว้พร้อมกับการศึกษาการนอนหลับที่เข้าเกณฑ์ แพทย์ของคุณอาจสามารถดำเนินการครอบคลุมผ่านเส้นทางนั้นแทนได้

คุณควรทำอะไรต่อไป?

เริ่มต้นด้วยการตรวจสอบรายการยาและโทรติดต่อ Anthem โดยตรง หากมีการครอบคลุม ให้ทำงานร่วมกับแพทย์ของคุณเพื่อส่งเอกสารการอนุมัติล่วงหน้าให้เร็วที่สุด หากการครอบคลุมถูกปฏิเสธหรือยกเว้น ให้สำรวจบัตรส่วนลด ราคา LillyDirect และตัวเลือกการอุทธรณ์ของคุณ ภูมิทัศน์เกี่ยวกับการครอบคลุม GLP-1 กำลังเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงคุ้มค่าที่จะตรวจสอบแผนของคุณอีกครั้งเมื่อต่ออายุแต่ละครั้ง