ภาวะสมองเสื่อมเป็นคำที่ใช้ในการอธิบายกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อความจำ การคิด และความสามารถทางสังคม ในผู้ที่เป็นภาวะสมองเสื่อม อาการเหล่านั้นจะรบกวนชีวิตประจำวันของพวกเขา ภาวะสมองเสื่อมไม่ใช่โรคเฉพาะอย่างหนึ่ง โรคหลายชนิดสามารถทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อมได้
ภาวะสมองเสื่อมโดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับการสูญเสียความจำ มันมักจะเป็นหนึ่งในอาการเริ่มแรกของภาวะนี้ แต่การสูญเสียความจำเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นภาวะสมองเสื่อม การสูญเสียความจำอาจมีสาเหตุที่แตกต่างกัน
โรคอัลไซเมอร์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ แต่ก็มีสาเหตุอื่นๆ ของภาวะสมองเสื่อมด้วย ขึ้นอยู่กับสาเหตุ อาการของภาวะสมองเสื่อมบางอย่างอาจสามารถแก้ไขได้
อาการของภาวะสมองเสื่อมจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสาเหตุ อาการทั่วไป ได้แก่:
การสูญเสียความทรงจำ ซึ่งโดยปกติแล้วผู้อื่นจะสังเกตเห็น ปัญหาในการสื่อสารหรือการค้นหาคำ ปัญหาเกี่ยวกับความสามารถทางด้านภาพและอวกาศ เช่น การหลงทางขณะขับรถ ปัญหาเกี่ยวกับการใช้เหตุผลหรือการแก้ปัญหา ปัญหาในการทำงานที่ซับซ้อน ปัญหาในการวางแผนและการจัดระเบียบ การประสานงานและการควบคุมการเคลื่อนไหวที่ไม่ดี ความสับสนและการไม่รู้ทิศทาง การเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ ภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล ความกระวนกระวาย พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ความระแวง ซึ่งเรียกว่าความหวาดระแวง การเห็นสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง ซึ่งเรียกว่าภาพหลอน หากคุณหรือคนที่คุณรักมีปัญหาเกี่ยวกับความจำหรืออาการของภาวะสมองเสื่อมอื่นๆ โปรดไปพบผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ สิ่งสำคัญคือการตรวจสอบสาเหตุ เนื่องจากภาวะทางการแพทย์บางอย่างที่ทำให้เกิดอาการของภาวะสมองเสื่อมสามารถรักษาได้
หากคุณหรือคนรักของคุณมีปัญหาเกี่ยวกับความจำหรือมีอาการอื่นๆ ของภาวะสมองเสื่อม โปรดไปพบผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ การตรวจหาสาเหตุนั้นมีความสำคัญ เนื่องจากภาวะทางการแพทย์บางอย่างที่ทำให้เกิดอาการสมองเสื่อมสามารถรักษาได้
ภาวะสมองเสื่อมเกิดจากความเสียหายหรือการสูญเสียเซลล์ประสาทและการเชื่อมต่อของเซลล์ประสาทในสมอง อาการต่างๆ ขึ้นอยู่กับบริเวณของสมองที่ได้รับความเสียหาย ภาวะสมองเสื่อมสามารถส่งผลกระทบต่อผู้คนได้แตกต่างกัน
ภาวะสมองเสื่อมมักถูกจัดกลุ่มตามสิ่งที่พวกมันมีเหมือนกัน อาจถูกจัดกลุ่มตามโปรตีนหรือโปรตีนที่สะสมอยู่ในสมองหรือตามส่วนของสมองที่ได้รับผลกระทบ นอกจากนี้ โรคบางชนิดมีอาการคล้ายกับภาวะสมองเสื่อม และยาบางชนิดอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาที่รวมถึงอาการของภาวะสมองเสื่อม การไม่ได้รับวิตามินหรือแร่ธาตุบางชนิดเพียงพออาจทำให้เกิดอาการของภาวะสมองเสื่อมได้เช่นกัน เมื่อเกิดเหตุการณ์นี้ อาการของภาวะสมองเสื่อมอาจดีขึ้นด้วยการรักษา
ภาวะสมองเสื่อมที่เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปจะแย่ลงเรื่อยๆ ตามกาลเวลา ประเภทของภาวะสมองเสื่อมที่แย่ลงและไม่สามารถแก้ไขได้ ได้แก่:
โรคอัลไซเมอร์ นี่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อม
แม้ว่าจะยังไม่ทราบสาเหตุทั้งหมดของโรคอัลไซเมอร์ แต่ผู้เชี่ยวชาญทราบว่าเปอร์เซ็นต์เล็กน้อยเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในสามยีน การเปลี่ยนแปลงยีนเหล่านี้สามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ไปยังลูกได้ แม้ว่ายีนหลายตัวอาจเกี่ยวข้องกับโรคอัลไซเมอร์ แต่ยีนสำคัญตัวหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงคือ apolipoprotein E4 (APOE)
ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์มีคราบโปรตีนและเส้นใยพันกันในสมอง คราบโปรตีนเป็นกลุ่มของโปรตีนที่เรียกว่าเบตา-อะไมลอยด์ เส้นใยพันกันเป็นมวลเส้นใยที่ประกอบด้วยโปรตีนทาว คาดว่าก้อนเหล่านี้ทำให้เซลล์สมองที่แข็งแรงและเส้นใยที่เชื่อมต่อกันเสียหาย
ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด ภาวะสมองเสื่อมชนิดนี้เกิดจากความเสียหายต่อหลอดเลือดที่นำเลือดไปเลี้ยงสมอง ปัญหาหลอดเลือดสามารถทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือส่งผลกระทบต่อสมองในวิธีอื่นๆ เช่น การทำลายเส้นใยในสารสีขาวของสมอง
อาการที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด ได้แก่ ปัญหาในการแก้ปัญหา การคิดช้า และการสูญเสียสมาธิและการจัดระเบียบ อาการเหล่านี้มักจะสังเกตได้มากกว่าการสูญเสียความจำ
ภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิ ร่างกายลูอิเป็นกลุ่มโปรตีนคล้ายบอลลูน พบในสมองของผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิ โรคอัลไซเมอร์ และโรคพาร์กินสัน ภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิเป็นหนึ่งในภาวะสมองเสื่อมที่พบบ่อยกว่า
อาการที่พบบ่อย ได้แก่ การแสดงออกถึงความฝันในขณะหลับและการเห็นสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง เรียกว่าภาพหลอน อาการอื่นๆ ได้แก่ ปัญหาเรื่องสมาธิและความสนใจ อาการอื่นๆ ได้แก่ การเคลื่อนไหวที่ไม่ประสานกันหรือช้า การสั่น และความแข็งเกร็ง เรียกว่าพาร์กินโซนิสม์
ภาวะสมองเสื่อม frontotemporal นี่คือกลุ่มของโรคที่มีลักษณะเฉพาะคือการสลายตัวของเซลล์ประสาทและการเชื่อมต่อของเซลล์ประสาทในกลีบหน้าผากและกลีบขมับของสมอง บริเวณเหล่านี้เกี่ยวข้องกับบุคลิกภาพ พฤติกรรม และภาษา อาการที่พบบ่อยส่งผลกระทบต่อพฤติกรรม บุคลิกภาพ การคิด การตัดสิน ภาษา และการเคลื่อนไหว
ภาวะสมองเสื่อมแบบผสม การศึกษาชันสูตรพลิกศพสมองของผู้สูงอายุอายุ 80 ปีขึ้นไปที่เป็นภาวะสมองเสื่อมบ่งชี้ว่าหลายคนมีสาเหตุหลายอย่างรวมกัน ผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมแบบผสมอาจมีโรคอัลไซเมอร์ ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด และภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิ การศึกษากำลังดำเนินอยู่เพื่อตรวจสอบว่าการมีภาวะสมองเสื่อมแบบผสมส่งผลต่ออาการและการรักษาอย่างไร
โรคอัลไซเมอร์ นี่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อม
แม้ว่าจะยังไม่ทราบสาเหตุทั้งหมดของโรคอัลไซเมอร์ แต่ผู้เชี่ยวชาญทราบว่าเปอร์เซ็นต์เล็กน้อยเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในสามยีน การเปลี่ยนแปลงยีนเหล่านี้สามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ไปยังลูกได้ แม้ว่ายีนหลายตัวอาจเกี่ยวข้องกับโรคอัลไซเมอร์ แต่ยีนสำคัญตัวหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงคือ apolipoprotein E4 (APOE)
ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์มีคราบโปรตีนและเส้นใยพันกันในสมอง คราบโปรตีนเป็นกลุ่มของโปรตีนที่เรียกว่าเบตา-อะไมลอยด์ เส้นใยพันกันเป็นมวลเส้นใยที่ประกอบด้วยโปรตีนทาว คาดว่าก้อนเหล่านี้ทำให้เซลล์สมองที่แข็งแรงและเส้นใยที่เชื่อมต่อกันเสียหาย
ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด ภาวะสมองเสื่อมชนิดนี้เกิดจากความเสียหายต่อหลอดเลือดที่นำเลือดไปเลี้ยงสมอง ปัญหาหลอดเลือดสามารถทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือส่งผลกระทบต่อสมองในวิธีอื่นๆ เช่น การทำลายเส้นใยในสารสีขาวของสมอง
อาการที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด ได้แก่ ปัญหาในการแก้ปัญหา การคิดช้า และการสูญเสียสมาธิและการจัดระเบียบ อาการเหล่านี้มักจะสังเกตได้มากกว่าการสูญเสียความจำ
ภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิ ร่างกายลูอิเป็นกลุ่มโปรตีนคล้ายบอลลูน พบในสมองของผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิ โรคอัลไซเมอร์ และโรคพาร์กินสัน ภาวะสมองเสื่อมจากร่างกายลูอิเป็นหนึ่งในภาวะสมองเสื่อมที่พบบ่อยกว่า
อาการที่พบบ่อย ได้แก่ การแสดงออกถึงความฝันในขณะหลับและการเห็นสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง เรียกว่าภาพหลอน อาการอื่นๆ ได้แก่ ปัญหาเรื่องสมาธิและความสนใจ อาการอื่นๆ ได้แก่ การเคลื่อนไหวที่ไม่ประสานกันหรือช้า การสั่น และความแข็งเกร็ง เรียกว่าพาร์กินโซนิสม์
โรคฮันติงตัน โรคฮันติงตันเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม โรคนี้ทำให้เซลล์ประสาทบางส่วนในสมองและไขสันหลังเสื่อมสภาพ อาการต่างๆ ได้แก่ การลดลงของทักษะการคิด เรียกว่าทักษะทางความรู้ความเข้าใจ อาการมักปรากฏขึ้นเมื่ออายุประมาณ 30 หรือ 40 ปี
โรค Creutzfeldt-Jakob โรคสมองที่หายากนี้มักเกิดขึ้นในผู้คนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ สภาพนี้อาจเกิดจากการสะสมของโปรตีนติดเชื้อที่เรียกว่าไพรออน อาการของภาวะอันตรายถึงชีวิตนี้มักปรากฏหลังอายุ 60 ปี
โรค Creutzfeldt-Jakob มักไม่มีสาเหตุที่ทราบ แต่สามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ได้ อาจเกิดจากการสัมผัสกับเนื้อเยื่อสมองหรือระบบประสาทที่เป็นโรค เช่น จากการปลูกถ่ายกระจกตา
โรคพาร์กินสัน ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันหลายคนในที่สุดก็มีอาการของภาวะสมองเสื่อม เมื่อเกิดเหตุการณ์นี้ จะเรียกว่าภาวะสมองเสื่อมจากโรคพาร์กินสัน
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (TBI) สภาพนี้มักเกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะซ้ำๆ นักมวย นักฟุตบอล หรือทหารอาจมี TBI
โรค Creutzfeldt-Jakob โรคสมองที่หายากนี้มักเกิดขึ้นในผู้คนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ สภาพนี้อาจเกิดจากการสะสมของโปรตีนติดเชื้อที่เรียกว่าไพรออน อาการของภาวะอันตรายถึงชีวิตนี้มักปรากฏหลังอายุ 60 ปี
โรค Creutzfeldt-Jakob มักไม่มีสาเหตุที่ทราบ แต่สามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ได้ อาจเกิดจากการสัมผัสกับเนื้อเยื่อสมองหรือระบบประสาทที่เป็นโรค เช่น จากการปลูกถ่ายกระจกตา
สาเหตุบางประการของอาการคล้ายภาวะสมองเสื่อมสามารถย้อนกลับได้ด้วยการรักษา ได้แก่:
ปัจจัยหลายอย่างอาจส่งผลให้เกิดภาวะสมองเสื่อมได้ ในบางปัจจัย เช่น อายุนั้นไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ แต่คุณสามารถจัดการกับปัจจัยอื่นๆ เพื่อลดความเสี่ยงได้
คุณอาจสามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมต่อไปนี้ได้
ควรจำกัดการใช้ยาระงับประสาทและยานอนหลับด้วย พูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเกี่ยวกับว่ายาใดที่คุณรับประทานอาจทำให้ความจำของคุณแย่ลง
ภาวะสมองเสื่อมสามารถส่งผลกระทบต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย และส่งผลต่อความสามารถในการทำงาน ภาวะสมองเสื่อมสามารถนำไปสู่:
ไม่มีวิธีการใดที่จะป้องกันภาวะสมองเสื่อมได้อย่างแน่นอน แต่มีขั้นตอนที่คุณสามารถทำได้ซึ่งอาจช่วยได้ การวิจัยเพิ่มเติมเป็นสิ่งจำเป็น แต่การทำสิ่งต่อไปนี้อาจช่วยได้:
เพื่อวินิจฉัยสาเหตุของภาวะสมองเสื่อม ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจะต้องจดจำรูปแบบของการสูญเสียทักษะและการทำงาน ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลยังพิจารณาว่าบุคคลนั้นยังสามารถทำอะไรได้บ้าง เมื่อเร็วๆ นี้ได้มีการใช้ชีวเครื่องหมายเพื่อให้การวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ได้แม่นยำยิ่งขึ้น
ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจะตรวจสอบประวัติทางการแพทย์และอาการของคุณและทำการตรวจร่างกาย อาจมีการสอบถามเกี่ยวกับอาการของคุณจากคนที่อยู่ใกล้ชิดคุณด้วย
ไม่มีการทดสอบใดเพียงอย่างเดียวที่จะวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม คุณอาจต้องทำการทดสอบหลายอย่างที่จะช่วยระบุปัญหา
การทดสอบเหล่านี้จะประเมินความสามารถในการคิดของคุณ การทดสอบหลายอย่างวัดทักษะการคิด เช่น ความจำ การวางแนว การใช้เหตุผลและการตัดสิน ทักษะทางภาษา และความสนใจ
ความจำ ทักษะทางภาษา การรับรู้ทางสายตา ความสนใจ ทักษะการแก้ปัญหา การเคลื่อนไหว ประสาทสัมผัส การทรงตัว การตอบสนอง และพื้นที่อื่นๆ จะได้รับการประเมิน
การตรวจเลือดอย่างง่ายสามารถตรวจหาปัญหาทางกายภาพที่อาจส่งผลต่อการทำงานของสมอง เช่น วิตามินบี 12 ในร่างกายน้อยเกินไปหรือต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยเกินไป บางครั้งมีการตรวจสอบน้ำไขสันหลังเพื่อหาการติดเชื้อ การอักเสบ หรือเครื่องหมายของโรคเสื่อมบางชนิด
ภาวะสมองเสื่อมส่วนใหญ่รักษาไม่หาย แต่มีวิธีจัดการอาการได้
สิ่งต่อไปนี้ใช้เพื่อปรับปรุงอาการสมองเสื่อมชั่วคราว
แม้ว่าจะใช้รักษาโรคอัลไซเมอร์เป็นหลัก แต่ยาเหล่านี้อาจใช้กับภาวะสมองเสื่อมชนิดอื่นได้เช่นกัน อาจใช้กับผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดสมอง ภาวะสมองเสื่อมจากโรคพาร์กินสัน และภาวะสมองเสื่อมจากร่างกาย Lewy
ผลข้างเคียงอาจรวมถึงคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสีย ผลข้างเคียงอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจช้า เป็นลม และปัญหาการนอนหลับ
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของเมมานทีนคือเวียนศีรษะ
สารยับยั้งคอลิเนสเทอเรส ยาเหล่านี้ช่วยเพิ่มระดับสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้องกับความจำและการตัดสินใจ ได้แก่ โดเนเปซิล (Aricept, Adlarity), ริฟาสติกมีน (Exelon) และกาแลนทามีน (Razadyne ER)
แม้ว่าจะใช้รักษาโรคอัลไซเมอร์เป็นหลัก แต่ยาเหล่านี้อาจใช้กับภาวะสมองเสื่อมชนิดอื่นได้เช่นกัน อาจใช้กับผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดสมอง ภาวะสมองเสื่อมจากโรคพาร์กินสัน และภาวะสมองเสื่อมจากร่างกาย Lewy
ผลข้างเคียงอาจรวมถึงคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสีย ผลข้างเคียงอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจช้า เป็นลม และปัญหาการนอนหลับ
เมมานทีน เมมานทีน (Namenda) ช่วยควบคุมการทำงานของกลูตาเมต กลูตาเมตเป็นสารสื่อประสาทอีกชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของสมอง เช่น การเรียนรู้และความจำ บางครั้งเมมานทีนจะถูกกำหนดร่วมกับสารยับยั้งคอลิเนสเทอเรส
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของเมมานทีนคือเวียนศีรษะ
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้อนุมัติเลคาเนมาบ (Leqembi) และโดแนเนมาบ (Kisunla) สำหรับผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ในระยะเริ่มแรกและภาวะบกพร่องทางความรู้ความเข้าใจในระยะเริ่มแรกเนื่องจากโรคอัลไซเมอร์
การทดลองทางคลินิกพบว่ายาเหล่านี้ช่วยชะลอการเสื่อมลงของความคิดและการทำงานในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ในระยะเริ่มแรก ยาเหล่านี้ป้องกันการจับตัวเป็นกลุ่มของแผ่นอะไมลอยด์ในสมอง
เลคาเนมาบให้ทางหลอดเลือดดำทุกสองสัปดาห์ ผลข้างเคียงของเลคาเนมาบ ได้แก่ ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาทางหลอดเลือดดำ เช่น ไข้ อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ และหายใจถี่
นอกจากนี้ ผู้ที่รับประทานเลคาเนมาบหรือโดแนเนมาบอาจมีอาการบวมในสมองหรืออาจมีเลือดออกเล็กน้อยในสมอง ในบางกรณีที่หายาก อาการบวมในสมองอาจรุนแรงพอที่จะทำให้เกิดอาการชักและอาการอื่นๆ นอกจากนี้ในบางกรณีที่หายาก เลือดออกในสมองอาจทำให้เสียชีวิตได้ FDA แนะนำให้ทำการตรวจ MRI สมองก่อนเริ่มการรักษา FDA ยังแนะนำให้ทำการตรวจ MRI สมองเป็นระยะๆ ในระหว่างการรักษาหากมีอาการบวมหรือเลือดออกในสมอง
ผู้ที่มียีนบางชนิดที่เรียกว่า APOE e4 ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเหล่านี้สูงขึ้น FDA แนะนำให้ตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีนนี้ก่อนเริ่มการรักษา
หากคุณรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ทำให้เลือดออกในสมอง โปรดปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพของคุณก่อนรับประทานเลคาเนมาบหรือโดแนเนมาบ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกในสมอง
มีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรับประทานเลคาเนมาบและโดแนเนมาบ การวิจัยอื่นๆ กำลังศึกษาว่ายาเหล่านี้มีประสิทธิภาพมากแค่ไหนสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคอัลไซเมอร์ รวมถึงผู้ที่มีญาติสายตรง เช่น บิดา มารดา หรือพี่น้อง ที่เป็นโรคนี้
อาการและปัญหาพฤติกรรมของภาวะสมองเสื่อมหลายอย่างอาจได้รับการรักษาเบื้องต้นด้วยวิธีการบำบัดอื่นที่ไม่ใช่ยา อาจรวมถึง:
footer.disclaimer