Medicare vs Medicaid: Kumpletong Gabay sa Pagkakaiba, Pagiging Karapat-dapat at Saklaw

Ang pagkakaiba sa pagitan ng Medicare at Medicaid ay nakakalito sa milyun-milyong Amerikano taun-taon at ang mga pangalan ay hindi nakakatulong. Parehong pederal na programa sa kalusugan. Parehong nagsisimula sa "Medi." Parehong nagkabisa noong parehong araw noong 1965. Gayunpaman, gumagana sila sa ganap na magkakaibang indibidwal, hindi gumagana sa parehong paraan, at may iba pang mga patakaran. Ang Medicare ay health insurance batay sa edad, ibig sabihin, karamihan sa mga indibidwal na 65 taong gulang pataas. Ang health coverage batay sa kita ng mga indibidwal na may mababang kita, anuman ang kanilang edad, ay ang kahulugan ng Medicaid. Mayroong mga indibidwal na karapat-dapat sa pareho.

Ang gabay na ito ay dadalhin ka sa kung ano ang ginagawa ng bawat programa, sino ang karapat-dapat, magkano ang gastos, kung ano ang sinasaklaw nito, at kung paano gumagana ang dual eligibility. Ang pinagmulan ng impormasyon ay CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, at KFF. 

Ano ang Medicare at ano ang Medicaid?

Ang Medicare ay isang pederal na programa ng health insurance sa mga indibidwal na 65 taong gulang pataas, at ang mga wala pang 65 na may partikular na kapansanan o end-stage renal disease. Ito ay pinopondohan ng payroll tax pangunahin mula sa mga payroll tax na iyong binabayaran mula pa noong karamihan ng iyong buhay sa pagtatrabaho. Walang kinakailangang kita, o iba pang, mga kinakailangan upang ma-access ang pagiging karapat-dapat, at ang mga benepisyo ay karaniwang pareho sa lahat ng estado.

Ang Medicaid ay isang inisyatiba ng pederal-estado, na nag-aalok ng health care coverage sa mga kumikita ng mababa. Ang bawat estado ay nagpapatakbo ng isang bersyon nito, at ang pederal na pamahalaan ay pinopondohan ito tulad ng mga estado. Ang mga patakaran, pagiging karapat-dapat, at mga serbisyong nasasaklaw ay malaki ang pagkakaiba depende sa estado. Ayon sa mga istatistika ng CMS, humigit-kumulang 80 milyong tao ang nasasaklaw ng pinakamalaking health insurance program sa U.S., na siyang Medicaid.

Ang pinaikling salita na ginagamit ng karamihan sa mga insurance broker: Medicare ay para sa matatanda, Medicaid ay para sa mababang kita.

Medicare vs Medicaid: paghahambing nang magkatabi

Ang pagkakaiba ng Medicare at Medicaid ay pinakamalinaw na makikita sa isang pagtingin nang magkatabi. Parehong saklaw ng mga programa ang mga pagbisita sa doktor, pagpapaospital, at mga reseta, ngunit ang pagiging karapat-dapat at istraktura ng gastos ay napakaiba.

Ang Medicare ay may apat na bahagi (A, B, C, D), bawat isa ay sumasaklaw sa iba't ibang serbisyo. Ang Medicaid ay may isang pangunahing programa sa bawat estado, na may mga opsyonal na karagdagan. Ang mga istraktura ng plano ay sapat na kakaiba na ang "Medicare vs Medicaid" ay hindi talaga ang tamang pagtingin para sa karamihan ng tao. Ang tunay na tanong ay kung alin ang karapat-dapat ka, at kung ikaw ay karapat-dapat para sa pareho.

Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng pagiging karapat-dapat sa Medicare at Medicaid?

Paano nagkakaiba ang Medicare at Medicaid sa bilang ng mga taong karapat-dapat? Lahat ito ay bumababa sa edad at kita. 

Ang pagiging karapat-dapat sa Medicare ay nangangailangan ng alinman sa edad (65 pataas) o kapansanan. Sinasabi ng Medicare.gov na karamihan sa mga tao ay awtomatikong karapat-dapat basta't sila o ang kanilang mga asawa ay nagtrabaho nang hindi bababa sa 10 taon (40 quarters) na nagbabayad ng Medicare taxes. Ang mga wala pang 65 ay karapat-dapat kung sila ay nakatanggap ng Social Security Disability Insurance (SSDI) sa loob ng 24 na buwan, o may ALS o end-stage renal disease. 

Ang pagiging karapat-dapat sa Medicaid ay nag-iiba depende sa kita, laki ng sambahayan, at mga regulasyon ng iyong estado. Mayroong minimum na pamantayan ng pederal na pamahalaan, ngunit ang mga estado ang nagtatatag ng kanilang sariling mga limitasyon sa kita. Sa mga estado na nagpalawak ng Medicaid sa ilalim ng ACA, ang mga matatanda ay karapat-dapat na may hanggang 138 porsyento ng Federal Poverty Level (humigit-kumulang 20,800 sa taong 2026). Sa mga estado na hindi nagpalawak, ang mga limitasyon sa kita ay mas mababa o ang ilang grupo lamang ang karapat-dapat (mga buntis, mga magulang, mga bata, mga taong may kapansanan). 

Ginagamit mo ang Social Security Administration upang mag-apply sa Medicare. Nag-enroll ka sa Medicaid sa iyong ahensya ng Medicaid ng estado o healthcare.gov. Upang makakuha ng payo na partikular sa estado, isang halimbawa kung paano gumagana ang mga patakaran ng estado ay ang aming gabay sa Medicaid Illinois.

Ano ang saklaw ng bawat programa?

Parehong saklaw ng mga programa ang karamihan sa mga pangunahing medikal na serbisyo, ngunit iba ang mga detalye.

Saklaw ng Medicare:

• Bahagi A (ospital): Mga pagpapaospital sa inpatient, pangangalaga sa skilled nursing facility, hospice

• Bahagi B (medikal): Mga pagbisita sa doktor, pangangalaga sa outpatient, mga preventive service, matibay na kagamitang medikal. Tingnan ang aming kumpletong gabay sa Medicare Part B para sa mga detalye.

• Bahagi C (Medicare Advantage): Pinagsamang Bahagi A + B (at madalas D) sa pamamagitan ng mga pribadong insurer

• Bahagi D (mga reseta): Mga gamot na may reseta sa outpatient. Tingnan ang aming paliwanag sa Medicare Part D

Hindi saklaw ng Medicare ang karamihan sa dental, paningin, pandinig, o pangmatagalang pangangalaga. Ito ang pinakakaraniwang sorpresa para sa mga bagong benepisyaryo. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga puwang sa dental, tingnan ang aming gabay sa kung saklaw ng Medicare ang dental.

Saklaw ng Medicaid: Kinakailangan ng pederal na batas na ang bawat programa ng Medicaid ng estado ay sumasaklaw sa mga serbisyo sa ospital at manggagamot, laboratoryo at X-ray, family planning, pangangalaga sa nursing facility, home health para sa mga taong karapat-dapat para sa nursing home, transportasyon sa mga medikal na appointment, at EPSDT (preventive care) para sa mga batang wala pang 21. Maaaring magdagdag ang mga estado ng mga reseta, dental, paningin, physical therapy, at iba pang mga serbisyo bilang opsyonal na benepisyo. Tingnan ang aming gabay sa dental ng Medicaid para sa mga matatanda bawat estado para sa isang halimbawa kung paano ito nag-iiba.

Ang Medicaid ay mas mapagbigay kaysa sa Medicare sa pangmatagalang pangangalaga. Karamihan sa mga paglagi sa nursing home sa U.S. ay binabayaran ng Medicaid, hindi ng Medicare.

Maaari ka bang magkaroon ng parehong Medicare at Medicaid?

Oo. Ang mga taong kwalipikado para sa pareho ay tinatawag na "dual eligible," at humigit-kumulang 12.5 milyong Amerikano ang nabibilang sa kategoryang ito, ayon sa pananaliksik ng KFF. Karamihan ay mga taong 65+ na may mababang kita.

Ang dual eligible Medicare Medicaid coverage ay gumagana tulad nito: Ang Medicare ang pangunahing nagbabayad para sa mga medikal na serbisyong saklaw nito, at ang Medicaid ay pumapasok upang bayaran ang mga premium ng Medicare, copay, at deductible, kasama ang mga serbisyong hindi saklaw ng Medicare (pangmatagalang pangangalaga, madalas dental at paningin).

Ang pinagsamang saklaw ay isa sa mga pinakakumprehensibong health insurance na kasunduan na magagamit sa U.S. Ang mga taong kwalipikado ay madalas na nagbabayad ng $0 mula sa bulsa para sa halos lahat ng medikal na pangangalaga, kabilang ang mga reseta sa pamamagitan ng Medicare Savings Program at Extra Help.

Upang malaman kung kwalipikado ka para sa pareho, makipag-ugnayan sa iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP) o mag-apply sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid ng estado.

Mga Madalas na Itanong

Mas maganda ba ang Medicare o Medicaid?

Walang "mas maganda." Nagsisilbi sila sa iba't ibang tao. Ang Medicare ang tamang programa kung ikaw ay 65+ o may kwalipikadong kapansanan. Ang Medicaid ang tamang programa kung mayroon kang mababang kita, anuman ang edad. Humigit-kumulang 1 sa 8 benepisyaryo ng Medicare ang kwalipikado rin para sa Medicaid, na nagbibigay sa kanila ng pinakakumprehensibong saklaw ng anumang kasunduan sa insurance sa U.S.

Kailangan ko ba ng parehong Medicare at Medicaid? 

Hindi ka pumipili na magkaroon ng pareho. Kwalipikado ka para sa pareho batay sa edad at kita. Kung ikaw ay 65+ na may mababang kita, sulit na isaalang-alang ang pag-apply para sa pareho. Ang dalawang programa nang magkasama ay nagbabayad para sa karamihan ng mga gastos sa pangangalaga sa kalusugan, kabilang ang mga premium, copay, at mga serbisyong hindi saklaw ng Medicare. Makipag-usap sa isang SHIP counselor para sa libreng tulong.

Maaari ko bang mawala ang Medicaid kung makakuha ako ng Medicare? 

Hindi. Kung kwalipikado ka para sa pareho, magiging dual eligible ka. Ang Medicare ang iyong pangunahing insurance, at patuloy na babayaran ng Medicaid ang mga premium, copay, at karagdagang benepisyo. Hindi mo mawawala ang saklaw ng Medicaid dahil lamang sa ikaw ay umabot ng 65 o naging karapat-dapat para sa Medicare. Gayunpaman, ang mga limitasyon sa kita ay nalalapat pa rin sa Medicaid, kaya suriin ang mga kinakailangan sa pag-renew.

Alin ang sumasaklaw sa mga gastos sa nursing home? 

Saklaw ng Medicaid ang karamihan sa pangmatagalang pangangalaga sa nursing home sa U.S. Ang Medicare ay sumasaklaw lamang hanggang 100 araw ng skilled nursing facility care, at pagkatapos lamang ng isang kwalipikadong pagpapaospital. Pagkatapos matapos ang limitasyon ng Medicare, karaniwang nagbabayad ang mga pamilya nang pribado o nag-apply para sa Medicaid. Humigit-kumulang 60% ng mga residente ng nursing home sa buong bansa ay may bayad ang kanilang pangangalaga sa pamamagitan ng Medicaid.

Sumasaklaw ba ang Medicare o Medicaid sa dental? 

Ang orihinal na Medicare (Parts A at B) ay hindi sumasaklaw sa karamihan ng pangangalaga sa ngipin. Madalas na kasama sa mga plano ng Medicare Advantage ang saklaw sa ngipin. Ang saklaw sa ngipin ng Medicaid ay malaki ang pagkakaiba bawat estado. Ang ilan ay sumasaklaw sa buong dental para sa mga matatanda, ang iba ay sumasaklaw lamang sa mga emergency na pagbunot. Ang mga bata sa Medicaid ay nakakakuha ng buong saklaw sa ngipin sa bawat estado sa ilalim ng mga patakaran ng pederal na EPSDT.

Ang pinakabuod

Ang Medicare vs Medicaid ay hindi gaanong isang paghahambing kundi isang tanong kung alin ang naaangkop sa iyo. Ang Medicare ay pederal na health insurance na batay sa edad para sa mga taong 65+ at ilang mga taong may kapansanan. Ang Medicaid ay health coverage na batay sa kita na nag-iiba bawat estado. Humigit-kumulang 12.5 milyong tao ang kwalipikado para sa pareho at nakikinabang sa pinakakumprehensibong saklaw na magagamit. Kung ikaw ay papalapit na sa edad na 65, ang pag-apply para sa Medicare sa pamamagitan ng SSA ay awtomatiko para sa karamihan ng tao. Kung mayroon kang mababang kita, ang pag-apply para sa Medicaid sa pamamagitan ng ahensya ng iyong estado ang daan. Kung hindi ka sigurado kung alin ang naaangkop sa iyo, ang iyong SHIP counselor ng estado ay nagbibigay ng libre, walang kinikilingan na gabay.