Medicare vs Medicaid: Fark, Uygunluk ve Kapsam Konusunda Eksiksiz Rehber

Medicare ve Medicaid arasındaki ayrım her yıl milyonlarca Amerikalı'yı şaşırtıyor ve isimler yardımcı olmuyor. Her ikisi de federal sağlık programlarıdır. Her ikisi de "Medi" ile başlar. Her ikisi de 1965'te aynı gün yürürlüğe girdi. Ancak tamamen farklı bireylerle çalışırlar, aynı şekilde çalışmazlar ve başka kuralları vardır. Medicare yaşa dayalı sağlık sigortasıdır, yani çoğunlukla 65 yaş ve üstü bireyler içindir. Düşük gelirli bireylerin yaşından bağımsız olarak gelir tabanlı sağlık kapsamı, Medicaid tanımıdır. Her ikisine de uygun olan bireyler vardır. 

Bu rehber, her programın ne yaptığını, kimlerin uygun olduğunu, ne kadara mal olduğunu, neyi kapsadığını ve çifte uygunluğun nasıl çalıştığını size anlatacaktır. Bilgi kaynağı CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov ve KFF'dir. 

Medicare ve Medicaid nedir?

Medicare, federal bir sağlık sigortası programıdır ve 65 yaş ve üstü bireyler ile belirli engelleri veya son evre böbrek hastalığı olan 65 yaş altı bireyler için geçerlidir. Çoğunlukla çalışma hayatınızın büyük bir bölümünden beri ödediğiniz bordro vergileriyle finanse edilen bir bordro vergisidir. Uygunluk için herhangi bir gelir veya başka gereksinim gerekmez ve faydalar genellikle tüm eyaletlerde aynıdır. 

Medicaid, düşük gelirli çalışanlara sağlık hizmeti kapsamı sunan federal-eyalet girişimidir. Her eyalet bir çeşidini işletir ve federal hükümet eyaletlerle aynı şekilde finanse eder. Kurallar, uygunluk ve kapsanan hizmetler eyalete göre büyük ölçüde farklılık gösterir. CMS istatistiklerine göre, ABD'deki en büyük sağlık sigortası programı olan Medicaid tarafından yaklaşık 80 milyon kişi kapsanmaktadır. 

Sigorta brokerlarının kullandığı kısaltma: Medicare yaşlılar içindir, Medicaid düşük gelirliler içindir. 

Medicare vs Medicaid: yan yana karşılaştırma

Medicare ve Medicaid arasındaki fark, yan yana bakıldığında en net şekilde ortaya çıkar. Her iki program da doktor ziyaretlerini, hastane yatışlarını ve reçeteleri kapsar, ancak uygunluk ve maliyet yapısı çok farklıdır. 

Medicare, farklı hizmetleri kapsayan dört bölüme (A, B, C, D) sahiptir. Medicaid'in her eyalette bir ana programı ve isteğe bağlı eklemeleri vardır. Plan yapıları o kadar farklıdır ki, çoğu insan için "Medicare vs Medicaid" doğru bir çerçeve değildir. Asıl soru, hangisine uygun olduğunuz ve ikisine de uygun olup olmadığınızdır. 

Medicare ve Medicaid arasında ne fark var?

Medicare ve Medicaid, uygun kişilerin sayısında nasıl farklılık gösterir? Hepsi yaş ve gelire bağlıdır. 

Medicare Uygunluğu, ya yaş (65 ve üstü) ya da engellilik gerektirir. Medicare.gov'a göre, çoğu insan, kendileri veya eşleri en az 10 yıl (40 çeyrek) Medicare vergisi ödeyerek çalıştıysa otomatik olarak uygundur. 65 yaş altı kişiler, 24 ay boyunca Sosyal Güvenlik Engellilik Sigortası (SSDI) aldıysa veya ALS veya son evre böbrek hastalığı varsa uygundur. 

Medicaid uygunluğu, gelire, hane büyüklüğüne ve eyaletinizin düzenlemelerine göre değişiklik gösterir. Federal hükümetin asgari standartları vardır, ancak eyaletler kendi gelir sınırlarını belirler. ACA kapsamında Medicaid'i genişleten eyaletlerde, yetişkinler Federal Yoksulluk Sınırının %138'ine (2026 yılında yaklaşık 20.800 $) kadar uygunluktan yararlanabilir. Genişletilmeyen eyaletlerde, gelir sınırları önemli ölçüde daha düşüktür veya yalnızca belirli gruplar uygundur (hamileler, ebeveynler, çocuklar, engelliler). 

Medicare'e başvurmak için Sosyal Güvenlik İdaresini kullanırsınız. Medicaid'e eyaletinizin Medicaid kurumu veya healthcare.gov aracılığıyla kaydolursunuz. Eyalete özgü tavsiye almak için, eyalet kurallarının nasıl işlediğine dair bir örnek, Illinois Medicaid uygunluk başvurusu rehberimizdir. 

Her program neyi kapsar?

Her iki program da çoğu büyük tıbbi hizmeti kapsar, ancak detaylar farklılık gösterir. 

Medicare kapsamı:

• Bölüm A (hastane): Yatarak hastane yatışları, vasıflı hemşirelik tesisi bakımı, hospice

• Bölüm B (tıbbi): Doktor ziyaretleri, ayakta tedavi, önleyici hizmetler, dayanıklı tıbbi ekipman. Ayrıntılar için Medicare Bölüm B rehberimizi inceleyin.

• Bölüm C (Medicare Avantajı): Özel sigorta şirketleri aracılığıyla Bölüm A + B (ve genellikle D) birleşimi

• Bölüm D (reçeteler): Ayakta tedavi reçeteli ilaçlar. Medicare Bölüm D açıklayıcımızı inceleyin.

Medicare, çoğu diş, göz, işitme veya uzun süreli bakımı kapsamaz. Bu, yeni hak sahipleri için en yaygın sürprizdir. Diş eksiklikleri hakkında daha fazla bilgi için, Medicare dişleri kapsar mı rehberimize bakın. 

Medicaid kapsamı: Federal yasa, her eyalet Medicaid programının hastane ve hekim hizmetlerini, laboratuvar ve röntgeni, aile planlamasını, hemşirelik tesisi bakımını, hemşirelik evine uygun kişiler için evde sağlık hizmetini, tıbbi randevulara ulaşımı ve 21 yaş altı çocuklar için EPSDT'yi (önleyici bakım) kapsamasını gerektirir. Eyaletler isteğe bağlı faydalar olarak reçeteleri, dişleri, gözleri, fizik tedaviyi ve diğer hizmetleri ekleyebilir. Eyaletten eyalete bu durumun nasıl değiştiğine dair bir örnek olarak, yetişkinler için Medicaid diş kapsamına dair eyaletten eyalete rehberimize bakın. 

Medicaid, uzun süreli bakım konusunda Medicare'den önemli ölçüde daha cömerttir. ABD'deki çoğu huzurevi yatışı Medicare tarafından değil, Medicaid tarafından ödenir. 

Hem Medicare hem de Medicaid'e sahip olabilir misiniz?

Evet. Her ikisine de uygun olan kişilere "çifte uygun" denir ve KFF araştırmalarına göre yaklaşık 12,5 milyon Amerikalı bu kategoriye giriyor. Çoğu 65 yaş üstü düşük gelirli kişilerdir. 

Çifte uygun Medicare Medicaid kapsamı şu şekilde çalışır: Medicare, kapsadığı tıbbi hizmetler için birincil ödeyicidir ve Medicaid, Medicare primlerini, muafiyetlerini ve kesintilerini, ayrıca Medicare'in kapsamadığı hizmetleri (uzun süreli bakım, genellikle diş ve göz) ödemek için devreye girer. 

Birleşik kapsam, ABD'de mevcut olan en kapsamlı sağlık sigortası düzenlemelerinden biridir. Uygun olan kişiler, Medicare Tasarruf Programı ve Ek Yardım aracılığıyla reçeteler de dahil olmak üzere hemen hemen tüm tıbbi bakım için cepten 0 $ ödeme yaparlar. 

Her ikisine de uygun olup olmadığınızı kontrol etmek için Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınız (SHIP) ile iletişime geçin veya eyaletinizin Medicaid ofisi aracılığıyla başvurun. 

Sıkça Sorulan Sorular

Medicare mi yoksa Medicaid mi daha iyi?

Hiçbiri "daha iyi" değildir. Farklı insanlara hizmet ederler. 65 yaş ve üstüyseniz veya uygun bir engelliyseniz Medicare doğru programdır. Düşük gelirliyseniz, yaşınız ne olursa olsun Medicaid doğru programdır. Medicare yararlanıcılarının yaklaşık 1/8'i de Medicaid'e hak kazanır, bu da onlara ABD sigorta düzenlemelerinin en kapsamlı kapsamını sağlar. 

Hem Medicare hem de Medicaid'e ihtiyacım var mı? 

Her ikisine de sahip olmayı seçmezsiniz. Yaş ve gelire göre her ikisine de uygun olursunuz. 65 yaş ve üstü ve düşük gelirliyseniz, her ikisi için de başvurmak düşünülmeye değer. İki program birlikte primler, muafiyetler ve Medicare'in kapsamadığı hizmetler de dahil olmak üzere çoğu sağlık harcamasını karşılar. Ücretsiz yardım için bir SHIP danışmanıyla görüşün. 

Medicare alırsam Medicaid'i kaybedebilir miyim? 

Hayır. Her ikisine de uygun olursanız, çifte uygun olursunuz. Medicare birincil sigortanız olur ve Medicaid primleri, muafiyetleri ve ek faydaları ödemeye devam eder. 65 yaşına geldiğiniz veya Medicare'e uygun olduğunuz için Medicaid kapsamını kaybetmezsiniz. Ancak, Medicaid için gelir sınırları hala geçerlidir, bu nedenle yenileme gereksinimlerini kontrol edin. 

Hangisi huzurevi masraflarını karşılıyor? 

Medicaid, ABD'deki çoğu uzun süreli huzurevi bakımını karşılar. Medicare, yalnızca nitelikli bir hastane yatışından sonra, vasıflı hemşirelik tesisi bakımını yalnızca 100 güne kadar karşılar. Medicare'in süresi sona erdikten sonra, aileler genellikle özel olarak öder veya Medicaid'e başvururlar. Ülke çapındaki huzurevi sakinlerinin yaklaşık %60'ının bakımı Medicaid aracılığıyla ödenir. 

Medicare veya Medicaid dişleri karşılıyor mu? 

Orijinal Medicare (Bölüm A ve B), çoğu diş bakımını karşılamaz. Medicare Avantajı planları genellikle diş kapsamını içerir. Medicaid diş kapsamı eyalete göre büyük ölçüde değişir. Bazıları yetişkinler için tam diş kapsamı sunarken, bazıları yalnızca acil çekimler için kapsar. Medicaid'deki çocuklar, federal EPSDT kuralları uyarınca her eyalette tam diş kapsamı alırlar. 

Sonuç

Medicare vs Medicaid karşılaştırması yerine, hangi programın size uygulandığı sorusudur. Medicare, 65 yaş ve üstü kişiler ve belirli engelli kişiler için yaşa dayalı federal sağlık sigortasıdır. Medicaid, eyalete göre değişen gelir tabanlı sağlık kapsamıdır. Yaklaşık 12,5 milyon kişi her ikisine de uygundur ve mevcut en kapsamlı kapsamdan yararlanır. 65 yaşına yaklaşıyorsanız, SSA aracılığıyla Medicare'e başvurmak çoğu insan için otomatik hale gelir. Düşük gelirliyseniz, eyaletinizin kurumu aracılığıyla Medicaid'e başvurmak yoldur. Hangisinin size uygun olduğundan emin değilseniz, eyaletinizin SHIP danışmanı ücretsiz, tarafsız rehberlik sağlar.