Tıbbi Kayıtlar: İçinde Ne Var, Yasal Olarak Kimin Mülkiyetindedir ve Kopyanızı Nasıl Alırsınız

Çoğu eyalette, sağlayıcı veya tesis tıbbi kayıtlarınıza sahip olurken, içindeki bilgilere siz sahip olursunuz. Bu nedenle federal yasa, orijinal çizelge yerine size bir kopyasını alma hakkı verir. Bir sağlayıcının yazılı bir talebe yanıt vermesi için genellikle 30 günü vardır ve ödenmemiş faturalar reddetme gerekçesi olamaz.

• Çizelge onu kim oluşturduysa ona aittir. Bilgi size aittir.
• HIPAA, size belirlenmiş kayıt kümesini inceleme ve kopyalama konusunda uygulanabilir bir hak tanır.
• Yanıt vermek için otuz gün, yazılı bildirimle bir 30 günlük uzatma, maksimum 60 gün.
• Ücretler, kopyalama emeği, sarf malzemeleri ve posta ile sınırlıdır. Arama süresi faturalandırılmaz.
• Psikoterapi notları ve dava dosyaları talep edemeyeceğiniz ana şeylerdir.

Tıbbi Kayıtlarınız Bir Klasör Not Değil, Yasal Bir Belgedir

Pratik tıbbi kayıtlar tanımı şudur: çizelgeniz, ziyaret notları, teşhisler, ilaçlar, test sonuçları ve faturalandırma bilgileri de dahil olmak üzere klinisyenlerin bakımınız hakkında oluşturduğu belgelerdir. HIPAA'nın operasyonel terimi, belirlenmiş kayıt kümesidir; bu, kapsanan bir sağlayıcı veya sağlık planı tarafından tutulan çizelgeyi, faturalandırma kayıtlarını ve klinik laboratuvar ve test sonuçlarını kapsar.

Yazarı kim olduğuna dikkat edin. İnsanları şaşırtan tıbbi kayıtlar anlamı, kaydın bir günlük gibi size ait olduğu varsayımıdır. Öyle değil. Klinisyenler tarafından, sizin hakkınızda, yaşananlara dair kendi anlatımları olarak yazılmıştır.

Bir tıbbi kayıt aynı anda üç işlevi yerine getirir. Bir klinisyenden diğerine bakımın devamlılığını sağlar, faturalandırılanı gerekçelendirir ve neyin ne zaman yapıldığına dair yasal kanıt olarak durur. Son ikisi, sağlık kayıtlarının netlik kadar savunulabilirlik açısından da dikkatle yazılmasının nedenidir.

Muhtemelen Tıbbi Kaydınıza Sahip Değilsiniz ve Bu Pek Önemli Değil

İnsanlar tıbbi kayıt kime ait olduğunda, genellikle yanlış soruyu sorarlar. Tek cümle kuralı: bilgi size aittir, sağlayıcı veya tesis genellikle fiziksel veya elektronik kayda sahiptir ve federal yasanın size orijinal çizelgeyi değil, bir kopyasını vermesinin nedeni tam olarak budur.

Tek bir ulusal sahiplik kuralı yoktur. Journal of Urgent Care Medicine'de yayınlanan bir analize göre, yaklaşık 20 eyalette kaydı sağlayıcıya atayan yasalar bulunmaktadır, New Hampshire hastaya atayan tek eyalettir ve yaklaşık 29 veya 30 eyalette hiçbir sahiplik yasası bulunmamaktadır. Klinisyenler de bu konuda net değiller. Aynı analizde belirtilen bir hekim anketinde, %33'ü hastaların kayıtlara sahip olduğunu, %65'i hekimlerin sahip olduğunu ve %2'si EHR satıcısının sahip olduğunu belirtmiştir.

Federal rehberlik unvanı tamamen geçersiz kılar. HealthIT.gov'un sağlık kayıtlarınızı alma ve kullanma rehberi yalnızca erişim, inceleme ve kopyalama hakkınızı kapsar. Kaydın size ait olduğunu asla belirtmez.

Çoğu sayfanın size söylemeyeceği şey şudur: sahiplik tartışması, yasal bir soru gibi görünen bir dikkat dağıtıcıdır. Çizelgenin mülkiyeti, üzerinde hareket edebileceğiniz hiçbir şeyi değiştirmeyen parçalı bir eyalet yasasıdır. Erişim hakkı federal, tek tip ve uygulanabilirdir. Bu yüzden kimin sahip olduğunu sormayı bırakın ve nasıl alacağınızı sormaya başlayın.

Eksiksiz Bir Tıbbi Kayıt, Görmediğiniz Kısımlar Dahil On Bölümden Oluşur

Tıbbi kayıtların bileşenleri, çoğu hastanın beklediğinden daha tahmin edilebilirdir. Tam bir çizelge tipik olarak kimlik bilgileri, tıbbi geçmiş, dozajlarla birlikte mevcut ilaç ve takviye listesi, aile tıbbi geçmişi, tedavi ve cerrahi geçmişi, ön direktifler, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, imzalanmış onay formları, ilerleme notları ve faturalandırma veya finansal bilgileri içerir. Bu, yasal bir kontrol listesi değil, gelenek ve endüstri uygulamasıdır.

MedlinePlus, kişisel sağlık kayıtları rehberinde, mevcut ve doğru olmasını teyit etmeye değer temel unsurları adlandırır: ad, doğum tarihi, kan grubu, acil durum kişileri, büyük test ve taramaların tarihleri ve sonuçları, büyük hastalıklar ve ameliyatlar tarihleriyle birlikte, alerjiler, kronik durumlar ve aile geçmişi.

Kopyanız geldiğinde, girişler kısa görünecektir. Bir ilerleme notu şöyle okuyabilir: "Hasta 3 günlük boğaz ağrısı şikayetiyle geliyor, öksürük yok, 101.2F'ye kadar ateşli. Hızlı strep negatif. Teşhis: viral farenjit. Plan: destekleyici bakım, semptomlar kötüleşirse geri dönün." Bir laboratuvar satırı şöyle okuyabilir: "Potasyum 5.4 mmol/L (referans 3.5 ila 5.1) Y." Bu kısalık kısmen notların genellikle bir tıbbi transkripsiyonist tarafından şablonlardan çalışılarak dikte edilmesi ve yazılmasından kaynaklanmaktadır.

Yine de sizinkini okuyun ve önce ilaç ve alerji listelerini okuyun. Bu ikisi, bir sonraki klinisyenin kontrol etmeden güvendiği şeylerdir. Ve tarihçe bölümünün ziyarette söylediklerinizden oluştuğunu unutmayın, bu nedenle doktorunuza ne söyleyeceğiniz ve bunu ne kadar hassas tarif ettiğiniz kalıcı versiyon haline gelir.

Kağıt Çizelge, EMR, EHR, PHR: Kontrol Edebileceğiniz Yalnızca Bir Tür Var

Hastaların karşılaştığı tıbbi kayıt türleri dörttür ve sürekli olarak karıştırılır.

EMR, ayrıca tıbbi transkripsiyon yazılımı veya bir transkripsiyonist tarafından işlendikten sonra diktenin indiği yerdir. Şimdi yapmaya değer bir düzeltme: bir hasta portalı girişi, kendi kopyanız değil, sağlayıcının sağlık kaydına bir penceredir. Muayenehane platform değiştirirse veya kapanırsa, o pencere kapanır. Önemli olanı indirin veya dışa aktarın.

Kayıtlarınızı Talep Etmek: Beş Adım ve 30 Günlük Yasal Bir Saat

Tıbbi kayıtlarınızı nasıl talep edeceğinizi bilmek çoğunlukla idari, klinik değil ve yasal bir saat üzerinde işler.

1. Doğru ofisle iletişime geçin. Doktorunuzla değil, tıbbi kayıtlar veya sağlık bilgileri yönetimi (HIM) departmanından isteyin. Klinisyenler yayınları işlemez ve bu yolla yönlendirmek bir hafta ekler.
2. Yazılı yapın. İstediğiniz sağlayıcıları, tarih aralıklarını ve kayıt türlerini belirten tarihli bir mektup veya onların formunu kullanın.
3. Formatı belirtin. HealthIT.gov, kayıtların kağıt kopyası, elektronik dosya veya x-ışını görüntüleri gibi diğer ortamlar olarak sunulması gerektiğini doğrular.
4. 30 güne kadar bekleyin. Bir sağlayıcı veya plan teslimat tarihinden itibaren 30 gün içinde harekete geçmelidir; yalnızca bir 30 günlük uzatma, yalnızca gecikmenin yazılı bildirimini ve ilk 30 gün içinde bir tamamlama tarihi gönderirse mümkündür. Altmış gün üst sınırdır.
5. Bir ücret bekleyin, ancak sınırlı bir ücret. Ücretler, makul, maliyet bazlı kopyalama emeği, sarf malzemeleri ve posta ile sınırlıdır. Dosyanızı aramak veya almak için harcanan personel zamanı size faturalandırılmaz.

İsteğin tarihli bir kopyasını saklayın. Saati başlatan ve ne zaman başladığını kanıtlayan budur. Ve eğer biri size hesabınızdaki bakiyenin ilk önce ödenmesi gerektiğini söylerse, bu yanlıştır: muayenehaneye borçlu olsanız bile kaydınıza hak kazanırsınız.

Dosyanız hala yoldayken bakıma ihtiyacınız olursa, August'un 39 dolarlık çevrimiçi acil bakım ziyareti sizi belirtilerinizi değerlendiren ve reçete uygun olup olmadığına karar veren ABD lisanslı bir klinisyenle buluşturur. Sınırı açıkça belirtin: bir tele-sağlık ziyareti, başka bir sağlayıcı tarafından tutulan kayıtları alamaz, serbest bırakamaz, değiştiremez veya hızlandıramaz. Bu talep hala HIM departmanına gitmelidir.

Bazı Hasta Kayıtları Yasaktır ve Bazen Çocuğunuzun Kayıtları da Dahil Olur

İki kategori hasta kaydı, erişim hakkının dışındadır ve her ikisi de personelin iddia ettiğinden daha dardır. Psikoterapi notları, yani bir klinisyenin fiziksel veya elektronik olarak çizelgenin geri kalanından ayrı tuttuğu özel oturum notları hariçtir. Yasal bir işlemin makul bir beklentisiyle derlenen bilgiler de öyledir.

Bunun genişletilmesine izin vermeyin. İlaçlar, teşhisler, başlama ve bitiş tarihleri ve oturum sayıları da dahil olmak üzere sıradan ruh sağlığı tedavi kayıtları, çizelgenizin bir parçasıdır ve bunları alabilirsiniz. Yalnızca ayrı tutulan süreç notları korunmaktadır.

Ebeveynler genellikle bir küçüğün kişisel temsilcisidir ve çocuğun çizelgesine erişebilirler. American Academy of Pediatrics istisnaları belirler: küçüğün tek başına yasal olarak o bakıma rıza gösterebildiği durumlar, bazı üreme veya ruh sağlığı hizmetleri gibi, bakım mahkeme tarafından yönlendirildiğinde veya ebeveyn gizli bir klinisyen-çocuk ilişkisini kabul ettiğinde. Bir doktor, istismar veya ihmal şüphesi olduğunda erişimi reddedebilir.

Bir Sağlayıcı Sağlık Kayıtlarınızda Gecikirse, Bu Yasa Dışı Olabilir

Gecikme artık kötü hizmetten ziyade düzenlenmiş bir davranıştır. 21. Yüzyıl Cures Yasası bilgi engelleme kuralı uyarınca, sağlayıcılar, 45 CFR Bölüm 171'de belirli bir istisna geçerli olmadıkça, elektronik sağlık bilgilerine, klinik notlar ve test sonuçları dahil olmak üzere erişimi kasıtlı ve makul olmayan bir şekilde engellemekten genel olarak yasaklanmıştır.

Hastaların karşılaştığı pratik duvar bir platform sorunudur. Journal of Urgent Care Medicine'in muayenehane yöneticileri için tanımladığı gibi, bir klinik kapandığında veya EHR satıcısıyla bir faturalandırma anlaşmazlığına girdiğinde erişim durabilir, çünkü anahtar, klinisyen değil satıcı kontrol eder. Sizin tarafınızda olmadığınız bir sözleşme nedeniyle hakkınız ortadan kalkmaz. Yükseltin.

Medicare Advantage, Medicaid, CHIP veya bir ACA pazar planı kapsamındaysanız, CMS'nin Birlikte Çalışabilirlik ve Hasta Erişimi nihai kuralı, planınızın standartlara dayalı bir Hasta Erişimi API'si aracılığıyla, genellikle bir akıllı telefon uygulaması aracılığıyla faturalara ve sağlık verilerine elektronik erişim sağlamasını gerektirir. Bu, aynı verilerin çoğuna ikinci bir yoldur.

Yükseltme gerektiğinde, HHS Sivil Haklar Dairesi'ne bir HIPAA şikayetinde bulunun veya ONC'nin portalı aracılığıyla bilgi engellemeyi bildirin. Bu önemlidir çünkü HIPAA'nın özel bir dava hakkı yoktur. Bir sağlayıcıya kendiniz dava açamazsınız, bu nedenle şikayet yolu sahip olduğunuz uygulama mekanizmasıdır.

Sıkça Sorulan Sorular

HIPAA, bir sağlayıcının kayıtlarımı ne kadar süreyle saklaması gerektiğini söylüyor mu?

Hayır. HIPAA, hasta çizelgeleri için bir saklama süresi belirlemez. Bir kliniğin dosyanızı ne kadar süreyle tutacağı eyalet yasalarına ve muayenehanenin kendi politikasına tabidir, bu nedenle yanıt eyalete ve tesise göre değişir. İnsanların bahsettiği altı yıllık federal kural, kapsanan bir kuruluşun kendi uyumluluk belgeleri için geçerlidir, çizelgeniz için değil. Saklama çizelgeleri için HIM departmanından bilgi alın.

Tıbbi kaydımdaki bir hatayı düzeltebilir miyim?

Evet. 45 CFR 164.526 uyarınca bir düzeltme talep edebilirsiniz ve sağlayıcı yanıt vermelidir. Örneğin, girişi oluşturmadılar veya doğru ve eksiksiz olduğuna inanıyorlarsa reddetmelerine izin verilir. Reddedilirse, anlaşmazlığa giden yazılı bir açıklama dosyalamaya hakkınız vardır ve bu açıklama, tartışmalı girişle birlikte seyahat eder.

Doktorum emekli olsa veya muayenehane kapansa bile kayıtlarımı alabilir miyim?

Genellikle evet. Kapanan muayenehanelerin yedieminlik düzenlemesi yapması beklenir, bu nedenle dosya tipik olarak başka bir klinisyen, bir kayıt şirketi veya satın alan bir muayenehanede bulunur. Genellikle kimin sorumluluğa geçtiğini bilen eyalet tıp kurulunuzla başlayın, ardından eyalet sağlık departmanına başvurun. Muayenehane dışarıdan bir EHR satıcısı kullandıysa, o satıcı verileri hala elinde tutuyor olabilir.

Kayıtlarımı istediğimi ofise söylemek zorunda mıyım?

Hayır. Bir sağlayıcı bir açıklamayı yayın koşulu haline getiremez. Personel konuşma dilinde sorabilir ve siz nazikçe reddedebilirsiniz. Meşru olarak talep edebilecekleri şey, sizi, istediğiniz materyali ve nereye gönderileceğini belirten yazılı, imzalı bir istek ve herhangi bir şey teslim edilmeden önce makul kimlik doğrulamasıdır.

İşverenim tıbbi kayıtlarımı görebilir mi?

Genellikle hayır. HIPAA, işveren olarak hareket eden işverenleri değil, sağlık planlarını, temizleme evlerini ve sağlayıcıları bağlar, bu nedenle işvereninizin istihdam kaydınızın bir parçası olarak tuttuğu dosyalar büyük ölçüde dışında kalır. İşvereniniz, sizin yazılı izniniz olmadan doktorunuzdan çizelgenizi çekemez. Bir işçi tazminatı veya maluliyet talebinde bulunursanız, muhtemelen bir tane imzalamanız istenecektir.

Eşim veya yetişkin çocuğum benim için kayıtlarımı talep edebilir mi?

Bazen. Sizin adınıza hareket etme yasal yetkisine sahip olan biri, örneğin bir sağlık vekaletnamesi veya vasi, kişisel temsilcinizdir ve dosyayı doğrudan talep edebilir. Eş dahil olmak üzere başka herkesin, onları adlandıran ve nelerin yayınlanabileceğini belirten imzalı bir HIPAA yetkilendirmesine ihtiyacı vardır. Bu konuda yardım almak isterseniz önceden bir tane imzalayın.

Sonuç: Sahiplik Belirsiz, Ancak Erişim Haklarınız Değil

Sağlayıcı genellikle çizelgeye sahiptir. İçindeki bilgilere ve bir kopyayı alma konusunda uygulanabilir bir federal hakka siz sahipsiniz. Geri kalanını üç sayı taşıyor: yanıt vermek için 30 gün, yazılı bildirimle maksimum 60 gün ve ücretler kopyalama emeği, sarf malzemeleri ve posta ile sınırlı. Acil servis veya yeni bir klinisyenin kabul masası bunu acil hale getirmeden önce, tıbbi kayıtlarınızın tam bir kopyasını isteyin.

Yasal Uyarı: Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye niteliği taşımaz. Teşhis ve tedavi kararları için daima yetkili bir sağlık uzmanına danışın. Tıbbi bir acil durum yaşıyorsanız, hemen 911'i arayın veya en yakın acil servise gidin.