Medicare проти Medicaid: Повний посібник щодо відмінностей, права на участь та покриття

Різниця між Medicare та Medicaid щорічно спантеличує мільйони американців, і назви цьому не допомагають. Обидві програми є федеральними програмами охорони здоров'я. Обидві починаються з "Medi". Обидві набрали чинності в один день у 1965 році. Проте вони працюють з абсолютно різними людьми, працюють по-різному та мають інші правила. Medicare - це медичне страхування, засноване на віці, тобто переважно для осіб віком від 65 років. Медичне страхування, засноване на доході, для осіб з низьким доходом, незалежно від їхнього віку, є визначенням Medicaid. Є особи, які мають право на обидва.

Цей посібник розповідає про те, що робить кожна програма, хто має право, скільки це коштує, що покривається та як працює подвійне право на участь. Джерелом інформації є CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov та KFF.

Що таке Medicare і що таке Medicaid?

Medicare - це федеральна програма медичного страхування для осіб віком від 65 років, а також для осіб молодших 65 років з певними інвалідностями або термінальною стадією ниркової недостатності. Вона фінансується за рахунок податку на заробітну плату, який ви сплачували з більшої частини свого робочого життя. Немає жодних вимог щодо доходу чи інших вимог для отримання права на участь, а пільги, як правило, однакові в усіх штатах.

Medicaid - це федерально-штатна ініціатива, яка надає медичне страхування особам з низьким доходом. Кожен штат має свій варіант, і федеральний уряд фінансує його так само, як і штати. Правила, право на участь та послуги, що покриваються, значно відрізняються залежно від штату. Згідно зі статистикою CMS, близько 80 мільйонів людей охоплені найбільшою програмою медичного страхування в США, якою є Medicaid.

Скорочення, яке використовують більшість страхових брокерів: Medicare - для старих, Medicaid - для осіб з низьким доходом.

Medicare проти Medicaid: порівняння пліч-о-пліч

Різниця між Medicare та Medicaid найчіткіше виявляється при порівнянні пліч-о-пліч. Обидві програми покривають візити до лікаря, госпіталізацію та рецептурні препарати, але право на участь та структура витрат дуже відрізняються.

Medicare має чотири частини (A, B, C, D), кожна з яких охоплює різні послуги. Medicaid має одну основну програму в кожному штаті з додатковими опціонами. Структури планів настільки відрізняються, що "Medicare проти Medicaid" насправді не є правильною постановкою питання для більшості людей. Справжнє питання полягає в тому, на що ви маєте право, і чи можете ви претендувати на обидва.

У чому різниця між правом на участь у Medicare та Medicaid?

Чим відрізняються Medicare та Medicaid за кількістю осіб, які мають право на участь? Все зводиться до віку та доходу.

Право на участь у Medicare вимагає віку (65 років і старше) або інвалідності. Medicare.gov стверджує, що більшість людей автоматично мають право, якщо вони або їхні подружжя відпрацювали щонайменше 10 років (40 кварталів), сплачуючи податки Medicare. Особи молодше 65 років мають право, якщо вони отримували страховку соціального забезпечення від інвалідності (SSDI) протягом 24 місяців, або мають БАС або термінальну стадію ниркової недостатності.

Право на участь у Medicaid залежить від доходу, розміру домогосподарства та правил вашого штату. Існують мінімальні стандарти федерального уряду, але штати встановлюють власні межі доходу. У штатах, які розширили Medicaid відповідно до ACA, дорослі мають право на дохід до 138% від рівня бідності за федеральними стандартами (приблизно 20 800 доларів США у 2026 році). У штатах, які не розширили, межі доходу значно нижчі, або мають право лише певні групи (вагітні жінки, батьки, діти, особи з інвалідністю).

Ви звертаєтеся до Адміністрації соціального забезпечення для подання заяви на Medicare. Ви реєструєтеся в Medicaid через агентство Medicaid вашого штату або healthcare.gov. Щоб отримати поради щодо конкретного штату, приклад того, як працюють правила штату, див. наш посібник Medicaid Illinois.

Що покриває кожна програма?

Обидві програми покривають більшість основних медичних послуг, але деталі відрізняються.

Покриття Medicare:

• Частина A (лікарняна): Стаціонарне перебування в лікарні, догляд у кваліфікованому закладі для людей похилого віку, хоспіс

• Частина B (медична): Візити до лікаря, амбулаторне лікування, профілактичні послуги, медичне обладнання тривалого користування. Див. наш повний посібник Medicare Part B для отримання деталей.

• Частина C (Medicare Advantage): Комбіновані частини A + B (і часто D) через приватних страховиків

• Частина D (рецептурні препарати): Амбулаторні рецептурні препарати. Див. наш пояснювач Medicare Part D

Medicare не покриває більшість стоматологічних, зорових, слухових або довгострокових послуг. Це найпоширеніший сюрприз для нових бенефіціарів. Більше про прогалини в стоматологічному покритті див. наш посібник "Чи покриває Medicare стоматологію".

Покриття Medicaid: Федеральний закон вимагає, щоб кожна програма Medicaid штату покривала госпіталізацію та послуги лікаря, лабораторні та рентгенівські дослідження, планування сім'ї, догляд у будинку престарілих, медичну допомогу вдома для осіб, які мають право на догляд у будинку престарілих, транспортування на медичні прийоми та EPSDT (профілактичну допомогу) для дітей до 21 року. Штати можуть додавати рецептурні препарати, стоматологію, зір, фізіотерапію та інші послуги як додаткові пільги. Див. наш посібник "Стоматологічне покриття Medicaid для дорослих" по штатах як приклад того, як це варіюється.

Medicaid значно щедріший, ніж Medicare, щодо довгострокового догляду. Більшість перебувань у будинках престарілих у США оплачується Medicaid, а не Medicare.

Чи можете ви мати одночасно Medicare та Medicaid?

Так. Людей, які мають право на участь в обох програмах, називають "подвійно кваліфікованими", і приблизно 12,5 мільйонів американців належать до цієї категорії, згідно з дослідженням KFF. Більшість із них - це люди 65+ з низьким доходом.

Покриття Medicare та Medicaid для подвійно кваліфікованих працює так: Medicare є основним платником медичних послуг, які він покриває, а Medicaid вступає в дію для оплати страхових внесків Medicare, доплат та франшиз, а також послуг, які Medicare не покриває (довгостроковий догляд, часто стоматологія та зір).

Комбіноване покриття є одним із найбільш комплексних медичних страхувань, доступних у США. Люди, які мають право на участь, часто платять 0 доларів з власної кишені майже за всю медичну допомогу, включаючи рецептурні препарати через Програму заощаджень Medicare та додаткову допомогу.

Щоб перевірити, чи можете ви мати право на участь в обох програмах, зверніться до Державної програми допомоги з медичного страхування (SHIP) або подайте заяву через відділення Medicaid вашого штату.

Часті запитання

Чи кращий Medicare чи Medicaid?

Жоден не є "кращим". Вони обслуговують різних людей. Medicare - це правильна програма, якщо вам 65+ або у вас є відповідна інвалідність. Medicaid - це правильна програма, якщо у вас низький дохід, незалежно від віку. Близько 1 з 8 бенефіціарів Medicare також має право на Medicaid, що надає їм найбільш комплексне покриття з усіх страхових угод у США.

Чи потрібні мені обидва Medicare та Medicaid?

Ви не обираєте мати обидва. Ви отримуєте право на участь в обох залежно від віку та доходу. Якщо вам 65+ з низьким доходом, варто розглянути можливість подання заяви на обидві програми. Ці дві програми разом покривають більшість витрат на охорону здоров'я, включаючи страхові внески, доплати та послуги, які Medicare не покриває. Поговоріть з консультантом SHIP безкоштовно.

Чи можу я втратити Medicaid, якщо отримаю Medicare?

Ні. Якщо ви маєте право на участь в обох програмах, ви стаєте подвійно кваліфікованим. Medicare стає вашим основним страховиком, а Medicaid продовжує сплачувати страхові внески, доплати та додаткові пільги. Ви не втрачаєте покриття Medicaid лише тому, що вам виповнилося 65 років або ви отримали право на Medicare. Однак для Medicaid все ще застосовуються обмеження доходу, тому перевіряйте вимоги до поновлення.

Який з них покриває витрати на будинки престарілих?

Medicaid покриває більшість довгострокового догляду в будинках престарілих у США. Medicare покриває лише до 100 днів догляду в кваліфікованому закладі для людей похилого віку, і тільки після кваліфікаційного перебування в лікарні. Після закінчення терміну покриття Medicare сім'ї, як правило, платять самостійно або подають заяву на Medicaid. Близько 60% мешканців будинків престарілих по всій країні отримують оплату догляду через Medicaid.

Чи покриває Medicare чи Medicaid стоматологічні послуги?

Оригінальний Medicare (частини A і B) не покриває більшість стоматологічного догляду. Плани Medicare Advantage часто включають стоматологічне покриття. Стоматологічне покриття Medicaid значно варіюється за штатами. Деякі покривають повне стоматологічне обслуговування для дорослих, інші покривають лише екстрені видалення зубів. Діти на Medicaid отримують повне стоматологічне покриття в кожному штаті згідно з федеральними правилами EPSDT.

Висновок

Medicare проти Medicaid - це менше порівняння, а більше питання, яка програма стосується вас. Medicare - це федеральне медичне страхування для людей 65+ та певних осіб з інвалідністю, засноване на віці. Medicaid - це медичне страхування, засноване на доході, яке відрізняється за штатами. Приблизно 12,5 мільйонів людей мають право на участь в обох програмах і користуються найбільш комплексним покриттям. Якщо ви наближаєтеся до 65 років, подання заяви на Medicare через SSA є автоматичним для більшості людей. Якщо у вас низький дохід, подання заяви на Medicaid через ваше державне агентство є правильним шляхом. Якщо ви не впевнені, яка програма стосується вас, консультант SHIP вашого штату надасть безкоштовні, неупереджені консультації.