Medicare và Medicaid: Hướng dẫn hoàn chỉnh về sự khác biệt, đủ điều kiện và phạm vi bảo hiểm

Sự khác biệt giữa Medicare và Medicaid khiến hàng triệu người Mỹ bối rối hàng năm và tên gọi của chúng không giúp ích gì. Cả hai đều là các chương trình y tế liên bang. Cả hai đều bắt đầu bằng "Medi." Cả hai đều có hiệu lực cùng một ngày vào năm 1965. Tuy nhiên, chúng hoạt động với những cá nhân hoàn toàn khác nhau, không hoạt động theo cùng một cách và có các quy tắc khác. Medicare là bảo hiểm y tế dựa trên độ tuổi, tức là chủ yếu dành cho những người từ 65 tuổi trở lên. Phạm vi bảo hiểm y tế dựa trên thu nhập của những người có thu nhập thấp, bất kể tuổi tác, là định nghĩa của Medicaid. Có những người đủ điều kiện cho cả hai.

Hướng dẫn này sẽ giới thiệu cho bạn về những gì mỗi chương trình làm, ai đủ điều kiện, chi phí là bao nhiêu, phạm vi bảo hiểm là gì và cách thức hoạt động của việc đủ điều kiện kép. Nguồn thông tin là CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov và KFF.

Medicare và Medicaid là gì?

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, và những người dưới 65 tuổi có khuyết tật cụ thể hoặc bệnh thận giai đoạn cuối. Đây là khoản bảo hiểm được tài trợ chủ yếu từ thuế lương mà bạn đã đóng trong phần lớn thời gian làm việc của mình. Không có yêu cầu về thu nhập hoặc yêu cầu khác để đủ điều kiện, và các quyền lợi thường giống nhau ở tất cả các tiểu bang.

Medicaid là một sáng kiến liên bang-tiểu bang, cung cấp phạm vi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người có thu nhập thấp. Mỗi tiểu bang vận hành một phiên bản của nó, và chính phủ liên bang tài trợ nó giống như các tiểu bang. Các quy tắc, điều kiện đủ điều kiện và dịch vụ được bảo hiểm khác nhau rất nhiều tùy thuộc vào tiểu bang. Theo số liệu thống kê của CMS, khoảng 80 triệu người được bảo hiểm bởi chương trình bảo hiểm y tế lớn nhất ở Hoa Kỳ, đó là Medicaid.

Viết tắt mà hầu hết các nhà môi giới bảo hiểm sử dụng: Medicare dành cho người già, Medicaid dành cho người có thu nhập thấp.

Medicare so với Medicaid: so sánh song song

Sự khác biệt giữa Medicare và Medicaid thể hiện rõ nhất khi xem xét song song. Cả hai chương trình đều chi trả cho các lần khám bác sĩ, nhập viện và thuốc kê đơn, nhưng điều kiện đủ điều kiện và cấu trúc chi phí rất khác nhau.

Medicare có bốn phần (A, B, C, D), mỗi phần chi trả cho các dịch vụ khác nhau. Medicaid có một chương trình chính ở mỗi tiểu bang, với các bổ sung tùy chọn. Cấu trúc kế hoạch đủ khác biệt để "Medicare so với Medicaid" không thực sự là cách diễn đạt đúng cho hầu hết mọi người. Câu hỏi thực sự là bạn đủ điều kiện cho chương trình nào và liệu bạn có thể đủ điều kiện cho cả hai hay không.

Sự khác biệt giữa điều kiện đủ điều kiện của Medicare và Medicaid là gì?

Medicare và Medicaid khác nhau về số lượng người đủ điều kiện như thế nào? Tất cả phụ thuộc vào độ tuổi và thu nhập.

Điều kiện đủ điều kiện Medicare yêu cầu hoặc độ tuổi (65 trở lên) hoặc khuyết tật. Medicare.gov cho biết phần lớn mọi người tự động đủ điều kiện với điều kiện họ hoặc vợ/chồng của họ đã đóng thuế Medicare ít nhất 10 năm (40 quý). Những người dưới 65 tuổi đủ điều kiện nếu họ đã nhận Bảo hiểm An sinh Xã hội về Khuyết tật (SSDI) trong 24 tháng, hoặc mắc ALS hoặc bệnh thận giai đoạn cuối.

Điều kiện đủ điều kiện Medicaid thay đổi tùy theo thu nhập, quy mô hộ gia đình và quy định của tiểu bang bạn. Có các tiêu chuẩn tối thiểu của chính phủ liên bang, nhưng các tiểu bang tự thiết lập giới hạn thu nhập của họ. Ở các tiểu bang đã mở rộng Medicaid theo ACA, người lớn đủ điều kiện với mức thu nhập lên tới 138% Mức nghèo Liên bang (khoảng 20.800 đô la vào năm 2026). Ở các tiểu bang chưa mở rộng, giới hạn thu nhập thấp hơn đáng kể hoặc chỉ một số nhóm nhất định đủ điều kiện (người mang thai, cha mẹ, trẻ em, người khuyết tật).

Bạn sử dụng Cơ quan An sinh Xã hội để đăng ký Medicare. Bạn đăng ký Medicaid tại cơ quan Medicaid của tiểu bang hoặc healthcare.gov. Để nhận lời khuyên cụ thể theo tiểu bang, một ví dụ về cách các quy tắc của tiểu bang hoạt động là hướng dẫn Medicaid Illinois của chúng tôi.

Mỗi chương trình chi trả những gì?

Cả hai chương trình đều chi trả hầu hết các dịch vụ y tế chính, nhưng chi tiết khác nhau.

Phạm vi bảo hiểm Medicare:

• Phần A (bệnh viện): Nhập viện, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng có kỹ năng, chăm sóc giảm nhẹ.

• Phần B (y tế): Khám bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, dịch vụ phòng ngừa, thiết bị y tế bền vững. Xem hướng dẫn đầy đủ của chúng tôi về Medicare Phần B để biết chi tiết.

• Phần C (Medicare Advantage): Kết hợp Phần A + B (và thường là D) thông qua các công ty bảo hiểm tư nhân.

• Phần D (thuốc kê đơn): Thuốc kê đơn ngoại trú. Xem phần giải thích về Medicare Phần D của chúng tôi.

Medicare không chi trả hầu hết các dịch vụ nha khoa, thị giác, thính giác hoặc chăm sóc dài hạn. Đây là điều bất ngờ phổ biến nhất đối với những người thụ hưởng mới. Để biết thêm về các lỗ hổng nha khoa, hãy xem hướng dẫn Medicare có chi trả nha khoa không của chúng tôi.

Phạm vi bảo hiểm Medicaid: Luật liên bang yêu cầu mọi chương trình Medicaid của tiểu bang phải chi trả dịch vụ bệnh viện và bác sĩ, xét nghiệm và X-quang, kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng, chăm sóc sức khỏe tại nhà cho những người đủ điều kiện vào nhà dưỡng lão, vận chuyển đến các cuộc hẹn y tế và EPSDT (chăm sóc phòng ngừa) cho trẻ em dưới 21 tuổi. Các tiểu bang có thể bổ sung thuốc kê đơn, nha khoa, thị giác, vật lý trị liệu và các dịch vụ khác như các quyền lợi tùy chọn. Xem hướng dẫn nha khoa Medicaid cho người lớn theo từng tiểu bang của chúng tôi để biết một ví dụ về cách thức này thay đổi.

Medicaid hào phóng hơn đáng kể so với Medicare về chăm sóc dài hạn. Hầu hết các trường hợp nằm viện tại nhà dưỡng lão ở Hoa Kỳ đều do Medicaid chi trả, không phải Medicare.

Bạn có thể có cả Medicare và Medicaid không?

Có. Những người đủ điều kiện cho cả hai được gọi là "đủ điều kiện kép", và khoảng 12,5 triệu người Mỹ thuộc nhóm này, theo nghiên cứu của KFF. Hầu hết là những người trên 65 tuổi có thu nhập thấp.

Phạm vi bảo hiểm kép Medicare Medicaid hoạt động như sau: Medicare là người thanh toán chính cho các dịch vụ y tế mà nó chi trả, và Medicaid sẽ chi trả phí bảo hiểm, đồng thanh toán và mức khấu trừ của Medicare, cộng với các dịch vụ mà Medicare không chi trả (chăm sóc dài hạn, thường là nha khoa và thị giác).

Phạm vi bảo hiểm kết hợp là một trong những chương trình bảo hiểm y tế toàn diện nhất có sẵn ở Hoa Kỳ. Những người đủ điều kiện thường trả 0 đô la chi phí tự túc cho hầu hết mọi dịch vụ chăm sóc y tế, bao gồm cả thuốc kê đơn thông qua Chương trình Tiết kiệm Medicare và Hỗ trợ Thêm.

Để kiểm tra xem bạn có đủ điều kiện cho cả hai hay không, hãy liên hệ với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP) của bạn hoặc đăng ký thông qua văn phòng Medicaid của tiểu bang bạn.

Câu hỏi thường gặp

Medicare hay Medicaid tốt hơn?

Không chương trình nào "tốt hơn". Chúng phục vụ những đối tượng khác nhau. Medicare là chương trình phù hợp nếu bạn từ 65 tuổi trở lên hoặc có khuyết tật đủ điều kiện. Medicaid là chương trình phù hợp nếu bạn có thu nhập thấp, bất kể tuổi tác. Khoảng 1/8 người thụ hưởng Medicare cũng đủ điều kiện nhận Medicaid, mang lại cho họ phạm vi bảo hiểm toàn diện nhất trong mọi chương trình bảo hiểm của Hoa Kỳ.

Tôi có cần cả Medicare và Medicaid không? 

Bạn không chọn có cả hai. Bạn đủ điều kiện cho cả hai dựa trên độ tuổi và thu nhập. Nếu bạn từ 65 tuổi trở lên có thu nhập thấp, việc đăng ký cả hai là đáng cân nhắc. Hai chương trình cùng nhau chi trả hầu hết các chi phí chăm sóc sức khỏe, bao gồm phí bảo hiểm, đồng thanh toán và các dịch vụ mà Medicare không chi trả. Nói chuyện với cố vấn SHIP để được hỗ trợ miễn phí.

Tôi có thể mất Medicaid nếu tôi nhận Medicare không? 

Không. Nếu bạn đủ điều kiện cho cả hai, bạn sẽ trở thành người đủ điều kiện kép. Medicare trở thành bảo hiểm chính của bạn, và Medicaid tiếp tục chi trả phí bảo hiểm, đồng thanh toán và các quyền lợi bổ sung. Bạn không mất phạm vi bảo hiểm Medicaid chỉ vì bạn đủ 65 tuổi hoặc đủ điều kiện nhận Medicare. Tuy nhiên, giới hạn thu nhập vẫn áp dụng cho Medicaid, vì vậy hãy kiểm tra các yêu cầu gia hạn.

Chương trình nào chi trả chi phí nhà dưỡng lão? 

Medicaid chi trả hầu hết chi phí chăm sóc dài hạn tại nhà dưỡng lão ở Hoa Kỳ. Medicare chỉ chi trả tối đa 100 ngày chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng có kỹ năng, và chỉ sau khi nhập viện đủ điều kiện. Sau khi hết thời hạn của Medicare, các gia đình thường tự chi trả hoặc đăng ký Medicaid. Khoảng 60% người cư trú tại nhà dưỡng lão trên toàn quốc được chăm sóc thông qua Medicaid.

Medicare hay Medicaid chi trả cho nha khoa? 

Medicare gốc (Phần A và B) không chi trả hầu hết các dịch vụ chăm sóc răng miệng. Các kế hoạch Medicare Advantage thường bao gồm phạm vi bảo hiểm nha khoa. Phạm vi bảo hiểm nha khoa Medicaid thay đổi đáng kể theo từng tiểu bang. Một số chi trả đầy đủ nha khoa cho người lớn, số khác chỉ chi trả nhổ răng khẩn cấp. Trẻ em tham gia Medicaid được hưởng đầy đủ phạm vi bảo hiểm nha khoa ở mọi tiểu bang theo quy định EPSDT của liên bang.

Điểm mấu chốt

Medicare so với Medicaid ít giống một sự so sánh hơn là một câu hỏi về việc chương trình nào áp dụng cho bạn. Medicare là bảo hiểm y tế liên bang dựa trên độ tuổi dành cho những người từ 65 tuổi trở lên và một số người khuyết tật nhất định. Medicaid là phạm vi bảo hiểm y tế dựa trên thu nhập, thay đổi theo từng tiểu bang. Khoảng 12,5 triệu người đủ điều kiện cho cả hai và hưởng lợi từ phạm vi bảo hiểm toàn diện nhất có sẵn. Nếu bạn sắp bước sang tuổi 65, việc đăng ký Medicare thông qua SSA là tự động đối với hầu hết mọi người. Nếu bạn có thu nhập thấp, việc đăng ký Medicaid thông qua cơ quan của tiểu bang bạn là con đường đúng đắn. Nếu bạn không chắc chắn chương trình nào áp dụng cho mình, cố vấn SHIP của tiểu bang bạn sẽ cung cấp hướng dẫn miễn phí, không thiên vị.