Anthem có chi trả Zepbound cho việc giảm cân không?

Điều này phụ thuộc vào kế hoạch cụ thể của bạn. Một số kế hoạch của Anthem có chi trả Zepbound cho việc giảm cân, nhưng nhiều kế hoạch thì không. Mức chi trả thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào loại kế hoạch của bạn, tiểu bang của bạn, nhà tuyển dụng của bạn và liệu kế hoạch có bao gồm các loại thuốc quản lý cân nặng trong danh mục thuốc của họ hay không.Không có câu trả lời chung là có hoặc khôngáp dụng cho tất cả các thành viên của Anthem, vì vậy hãy kiểm tra kế hoạch cá nhân của bạn.

Tại sao mức chi trả lại khác nhau nhiều đến vậy?

Anthem là một trong những nhà cung cấp bảo hiểm lớn nhất cả nước, nhưng họ hoạt động trên nhiều cấu trúc kế hoạch khác nhau. Các kế hoạch được tài trợ bởi nhà tuyển dụng, các kế hoạch trên thị trường cá nhân, các kế hoạch quản lý chăm sóc Medicaid và các kế hoạch Medicare đều có danh mục thuốc và quy tắc chi trả khác nhau. Nhà tuyển dụng của bạn có tiếng nói đáng kể trong việc kế hoạch của bạn chi trả những loại thuốc nào, đặc biệt đối với các kế hoạch tự tài trợ.

Một số kế hoạch của Anthem rõ ràng loại trừ hoàn toàn các loại thuốc giảm cân khỏi phạm vi chi trả. Những kế hoạch khác bao gồm Zepbound trong danh mục thuốc của họ nhưng yêu cầu phê duyệt trước và bằng chứng về sự cần thiết về y tế trước khi họ chấp thuận. Và một số kế hoạch đã chi trả các loại thuốc GLP-1 cho việc giảm cân trong những năm trước đã bắt đầu thu hồi khoản chi trả đó do chi phí cao của các loại thuốc này.

Ví dụ, một số kế hoạch Blue Cross Blue Shield liên kết với Anthem đã thu hồi khoản chi trả cho việc giảm cân bằng GLP-1 trong giai đoạn 2025 và 2026. Chương trình Medi-Cal của California, bao gồm cả quản lý chăm sóc của Anthem, đã chấm dứt chi trả Zepbound, Wegovy và Saxenda cho việc giảm cân kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2026. Những thay đổi này không ảnh hưởng đến mọi thành viên của Anthem, nhưng chúng cho thấy mức độ chi trả có thể thay đổi nhanh chóng như thế nào.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185401_timeline-zepbound.png]

Làm thế nào để bạn biết liệu kế hoạch của bạn có chi trả không?

Cách đáng tin cậy nhất là kiểm tra danh mục thuốc của kế hoạch của bạn. Bạn có thể làm điều này bằng cách đăng nhập vào cổng thông tin thành viên Anthem của bạn hoặc gọi đến số Dịch vụ Thành viên Dược phẩm được in trên thẻ bảo hiểm của bạn. Hãy hỏi cụ thể liệu Zepbound (tirzepatide) có được chi trả cho chỉ định quản lý cân nặng mãn tính hay không, và liệu có yêu cầu phê duyệt trước hoặc liệu pháp bước đầu hay không.

Bạn cũng có thể sử dụng công cụ kiểm tra phạm vi chi trả trên trang web chính thức của Zepbound. Bạn sẽ cần thẻ bảo hiểm kê đơn của mình. Công cụ này đưa ra ước tính nhanh chóng về việc kế hoạch của bạn có bao gồm Zepbound hay không, mặc dù nó không đảm bảo phạm vi chi trả. Luôn xác nhận trực tiếp với Anthem để có câu trả lời chính xác nhất.

Phòng khám của bác sĩ bạn cũng có thể giúp đỡ. Họ có thể liên hệ với Anthem thay mặt bạn để xác minh phạm vi chi trả và bắt đầu quy trình phê duyệt trước nếu cần.

Phê duyệt trước là gì và tại sao nó lại quan trọng?

Hầu hết các kế hoạch của Anthem có chi trả Zepbound đều yêu cầu phê duyệt trước khi họ chấp thuận đơn thuốc. Điều này có nghĩa là bác sĩ của bạn cần nộp giấy tờ chứng minh rằng loại thuốc này là cần thiết về mặt y tế cho bạn. Các yêu cầu điển hình bao gồm BMI được ghi nhận từ 30 trở lên (hoặc 27 trở lên kèm theo tình trạng liên quan như tiểu đường loại 2, huyết áp cao hoặc ngưng thở khi ngủ), và đôi khi là bằng chứng cho thấy bạn đã thử và không thành công với các phương pháp quản lý cân nặng khác.

Một số kế hoạch cũng sử dụng liệu pháp bước đầu, có nghĩa là bạn có thể cần thử và không thành công với các loại thuốc giảm cân rẻ hơn trước khi Anthem chấp thuận Zepbound. Quá trình này có thể làm chậm tiến độ hàng tuần, vì vậy việc bắt đầu sớm và làm việc chặt chẽ với bác sĩ của bạn về tài liệu là rất hữu ích.

Phê duyệt phê duyệt trước ban đầu thường được cấp trong khoảng sáu tháng. Khi gia hạn, bạn có thể cần chứng minh rằng bạn đã giảm được ít nhất 5% cân nặng hoặc đang có tiến triển liên tục để được phê duyệt lại.

Điều gì sẽ xảy ra nếu kế hoạch Anthem của bạn không chi trả?

Nếu kế hoạch của bạn loại trừ Zepbound cho việc giảm cân, bạn vẫn có các lựa chọn.

Eli Lilly cung cấp chương trình thẻ tiết kiệm cho những người có bảo hiểm thương mại. Nếu kế hoạch của bạn chi trả Zepbound, thẻ tiết kiệm có thể giảm mức đồng chi trả của bạn xuống chỉ còn 25 đô la mỗi tháng. Nếu kế hoạch thương mại của bạn không chi trả, thẻ này vẫn có thể cung cấp khoản tiết kiệm hàng tháng lên tới 620 đô la, đưa chi phí xuống khoảng 499 đô la mỗi tháng cho một bút tiêm liều đơn.

Đối với những người thích thanh toán bằng tiền túi, chương trình thanh toán bằng tiền túi LillyDirect của Lilly cung cấp các lọ liều đơn Zepbound bắt đầu từ 299 đô la mỗi tháng cho liều 2,5 mg. Các liều cao hơn dao động từ 399 đến 449 đô la mỗi tháng. Không cần hoặc không chấp nhận bảo hiểm cho lựa chọn này. Những mức giá này thấp hơn đáng kể so với giá niêm yết khoảng 1.086 đô la mỗi tháng.

Những người có bảo hiểm chính phủ như Medicare, Medicaid, TRICARE hoặc các quyền lợi VA không đủ điều kiện nhận thẻ tiết kiệm của nhà sản xuất. Tuy nhiên, phạm vi chi trả của Medicaid khác nhau tùy theo tiểu bang, và phạm vi chi trả của Medicare cho các loại thuốc điều trị béo phì có thể được mở rộng vào cuối năm 2026.

Bạn cũng có quyền kháng cáo việc từ chối chi trả. Bác sĩ của bạn có thể nộp thêm tài liệu cho Anthem giải thích lý do tại sao Zepbound là cần thiết về mặt y tế cho tình huống của bạn. Nếu kháng cáo nội bộ bị từ chối, bạn có thể yêu cầu xem xét bên ngoài thông qua bộ phận bảo hiểm của tiểu bang bạn.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185339_options-anthem-zepbound.png]

Việc phê duyệt chứng ngưng thở khi ngủ có giúp ích không?

Có thể. Zepbound đã nhận được sự phê duyệt riêng biệt của FDA cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn từ trung bình đến nặng ở người lớn béo phì. Một số kế hoạch của Anthem loại trừ các loại thuốc giảm cân có thể vẫn chi trả Zepbound theo chỉ định này. Nếu bạn có chẩn đoán ngưng thở khi ngủ được ghi nhận với một nghiên cứu giấc ngủ đủ điều kiện, bác sĩ của bạn có thể theo đuổi phạm vi chi trả thông qua con đường đó.

Bạn nên làm gì tiếp theo?

Bắt đầu bằng cách kiểm tra danh mục thuốc của bạn và gọi trực tiếp cho Anthem. Nếu có phạm vi chi trả, hãy làm việc với bác sĩ của bạn để nộp giấy tờ phê duyệt trước càng sớm càng tốt. Nếu phạm vi chi trả bị từ chối hoặc loại trừ, hãy tìm hiểu về thẻ tiết kiệm, giá LillyDirect và các tùy chọn kháng cáo của bạn. Bối cảnh xung quanh phạm vi chi trả GLP-1 đang thay đổi nhanh chóng, vì vậy bạn nên kiểm tra lại kế hoạch của mình mỗi lần gia hạn.