Kích thích dây thần kinh phế vị là gì? Mục đích, Quy trình & Kết quả

Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) là một phương pháp điều trị y tế sử dụng các xung điện nhẹ để kích hoạt dây thần kinh phế vị của bạn, giống như đường cao tốc liên lạc chính của cơ thể bạn giữa não và các cơ quan. Hãy coi nó như một máy tạo nhịp cho não của bạn, giúp điều hòa tâm trạng, co giật và các chức năng quan trọng khác. Liệu pháp này đã giúp hàng ngàn người kiểm soát các tình trạng như động kinh và trầm cảm khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả.

Kích thích dây thần kinh phế vị là gì?

Kích thích dây thần kinh phế vị là một phương pháp điều trị gửi các tín hiệu điện nhẹ đến dây thần kinh phế vị của bạn thông qua một thiết bị nhỏ được cấy dưới da của bạn. Dây thần kinh phế vị của bạn là dây thần kinh dài nhất trong cơ thể bạn, chạy từ thân não xuống bụng của bạn như một siêu xa lộ mang thông điệp giữa não và các cơ quan chính của bạn.

Phương pháp điều trị hoạt động bằng cách cung cấp các xung điện đều đặn, có kiểm soát giúp ổn định hoạt động bất thường của não. Những xung này nhẹ đến mức nhiều người thậm chí không cảm thấy chúng khi họ đã quen với thiết bị. Sự kích thích xảy ra tự động trong suốt cả ngày, thường là 30 giây sau mỗi vài phút.

VNS đã được FDA chấp thuận từ năm 1997 để điều trị bệnh động kinh và từ năm 2005 để điều trị trầm cảm kháng trị. Gần đây hơn, các bác sĩ đã khám phá tiềm năng của nó đối với các tình trạng khác như lo âu, đau mãn tính và thậm chí là các bệnh viêm nhiễm.

Tại sao kích thích dây thần kinh phế vị được thực hiện?

VNS chủ yếu được sử dụng khi các phương pháp điều trị tiêu chuẩn không mang lại đủ sự thuyên giảm cho các tình trạng thần kinh hoặc tâm thần nghiêm trọng. Bác sĩ có thể đề nghị liệu pháp này nếu bạn đã thử nhiều loại thuốc mà không thành công hoặc nếu bạn gặp các tác dụng phụ đáng kể từ các phương pháp điều trị khác.

Lý do phổ biến nhất để sử dụng VNS là bệnh động kinh không đáp ứng tốt với thuốc chống co giật. Khoảng một phần ba số người bị động kinh vẫn tiếp tục bị co giật mặc dù đã thử nhiều loại thuốc khác nhau. Đối với những người này, VNS có thể làm giảm tần suất co giật từ 50% trở lên trong nhiều trường hợp.

Đối với bệnh trầm cảm, VNS được xem xét khi bạn đã thử một số loại thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý mà không đạt được sự thuyên giảm. Loại trầm cảm này được gọi là trầm cảm kháng trị, và nó ảnh hưởng đến khoảng 30% số người mắc chứng rối loạn trầm cảm nặng.

Các nhà nghiên cứu cũng đang nghiên cứu VNS cho các tình trạng khác bao gồm đau mãn tính, chứng đau nửa đầu, bệnh Alzheimer và các rối loạn tự miễn. Mặc dù những ứng dụng này vẫn đang được điều tra, nhưng những kết quả ban đầu cho thấy triển vọng mở rộng việc sử dụng VNS trong tương lai.

Quy trình kích thích dây thần kinh phế vị là gì?

Quy trình VNS liên quan đến việc phẫu thuật cấy một thiết bị nhỏ có kích thước bằng đồng hồ bấm giờ dưới da ở vùng ngực trên của bạn. Phẫu thuật ngoại trú này thường mất 1-2 giờ và được thực hiện dưới gây mê toàn thân bởi một bác sĩ phẫu thuật thần kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật được đào tạo đặc biệt.

Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật của bạn rạch một đường nhỏ ở cổ để xác định dây thần kinh phế vị. Sau đó, họ quấn một sợi dây mỏng có điện cực xung quanh dây thần kinh và luồn sợi dây này dưới da của bạn để kết nối nó với máy tạo xung trong ngực của bạn. Các vết rạch được đóng lại bằng chỉ khâu tự tiêu.

Đây là những gì xảy ra trong quá trình phẫu thuật:

1. Bạn sẽ được gây mê toàn thân để đảm bảo bạn hoàn toàn thoải mái
2. Bác sĩ phẫu thuật rạch một đường rạch dài 2-3 inch ở cổ và một đường nhỏ hơn ở ngực
3. Dây thần kinh phế vị được xác định cẩn thận và điện cực được quấn quanh nó
4. Dây được luồn dưới da của bạn để kết nối với máy tạo xung
5. Thiết bị được kiểm tra để đảm bảo hoạt động bình thường
6. Các vết rạch được đóng lại và bạn được đưa đến phòng hồi sức

Hầu hết mọi người về nhà trong cùng ngày hoặc sau một đêm nằm viện. Thiết bị thường được kích hoạt 2-4 tuần sau phẫu thuật để cho phép vết thương lành đúng cách.

Làm thế nào để chuẩn bị cho quy trình kích thích dây thần kinh phế vị của bạn?

Chuẩn bị cho phẫu thuật VNS bao gồm một số bước để đảm bảo an toàn cho bạn và kết quả tốt nhất có thể. Đội ngũ y tế của bạn sẽ hướng dẫn bạn qua từng giai đoạn chuẩn bị và trả lời bất kỳ câu hỏi nào bạn có.

Trước khi phẫu thuật, bạn sẽ cần ngừng dùng một số loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Bác sĩ của bạn sẽ cung cấp một danh sách cụ thể, nhưng các loại thuốc phổ biến cần tránh bao gồm aspirin, ibuprofen và thuốc làm loãng máu. Không ngừng dùng bất kỳ loại thuốc nào mà không kiểm tra trước với nhóm chăm sóc sức khỏe của bạn.

Dưới đây là các bước chuẩn bị chính bạn cần tuân theo:

• Hoàn thành các xét nghiệm máu trước phẫu thuật và có thể là điện tâm đồ hoặc chụp X-quang ngực
• Tránh ăn hoặc uống bất cứ thứ gì sau nửa đêm trước khi phẫu thuật
• Sắp xếp để ai đó lái xe đưa bạn về nhà sau khi làm thủ thuật
• Mặc quần áo thoải mái, rộng rãi có nút cài phía trước
• Tháo tất cả đồ trang sức, sơn móng tay và trang điểm trước khi đến
• Mang theo danh sách tất cả các loại thuốc và liều lượng hiện tại của bạn

Bác sĩ phẫu thuật của bạn cũng sẽ thảo luận về những rủi ro và lợi ích với bạn và có được sự đồng ý của bạn. Đây là thời điểm thích hợp để đặt bất kỳ câu hỏi cuối cùng nào về quy trình hoặc quá trình hồi phục.

Làm thế nào để đọc kết quả kích thích dây thần kinh phế vị của bạn?

Kết quả VNS được đo khác với các xét nghiệm y tế thông thường vì phương pháp điều trị này hoạt động dần dần theo thời gian. Bác sĩ của bạn sẽ theo dõi tiến trình của bạn bằng cách sử dụng nhật ký cơn động kinh, đánh giá tâm trạng và bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống thay vì các giá trị trong phòng thí nghiệm.

Đối với bệnh động kinh, thành công thường được định nghĩa là giảm 50% hoặc hơn tần suất cơn co giật so với trước khi điều trị. Tuy nhiên, ngay cả những giảm nhẹ hơn cũng có thể có ý nghĩa nếu chúng cải thiện cuộc sống hàng ngày của bạn. Một số người cũng có những cơn co giật ngắn hơn, ít nghiêm trọng hơn ngay cả khi tần suất không thay đổi đáng kể.

Sự cải thiện chứng trầm cảm được đo bằng cách sử dụng các thang đánh giá tiêu chuẩn hóa để đánh giá tâm trạng, mức năng lượng, kiểu ngủ và chức năng tổng thể. Bác sĩ của bạn có thể sử dụng các công cụ như Thang đánh giá trầm cảm Hamilton hoặc Bảng kiểm kê trầm cảm Beck để theo dõi những thay đổi theo thời gian.

Điều quan trọng là phải hiểu rằng lợi ích của VNS phát triển chậm, thường mất 12-24 tháng để đạt hiệu quả đầy đủ. Sự cải thiện dần dần này có nghĩa là bạn sẽ cần các cuộc hẹn theo dõi thường xuyên để theo dõi tiến trình của bạn và điều chỉnh cài đặt thiết bị khi cần thiết.

Làm thế nào để tối ưu hóa kết quả kích thích dây thần kinh phế vị của bạn?

Tối ưu hóa kết quả VNS liên quan đến việc làm việc chặt chẽ với nhóm chăm sóc sức khỏe của bạn để tinh chỉnh cài đặt thiết bị và duy trì thói quen lối sống lành mạnh. Thiết bị có thể được điều chỉnh không xâm lấn bằng cách sử dụng một cây đũa lập trình trong các lần khám tại văn phòng.

Bác sĩ của bạn sẽ dần dần tăng cường độ kích thích trong vài tháng để tìm ra các cài đặt hiệu quả nhất cho tình trạng của bạn. Quá trình này được gọi là chuẩn độ và nó giúp giảm thiểu các tác dụng phụ trong khi tối đa hóa lợi ích. Hầu hết mọi người cần 3-6 buổi lập trình trong năm đầu tiên.

Ngoài việc điều chỉnh thiết bị, một số yếu tố lối sống nhất định có thể tăng cường hiệu quả của VNS:

• Duy trì lịch trình ngủ nhất quán và đặt mục tiêu ngủ 7-9 giờ mỗi đêm
• Tiếp tục dùng thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ
• Thực hành các kỹ thuật kiểm soát căng thẳng như thiền hoặc hít thở sâu
• Tập thể dục thường xuyên trong khả năng thể chất của bạn
• Tránh rượu và các loại thuốc giải trí có thể cản trở việc điều trị
• Ghi lại các triệu chứng chi tiết để giúp bác sĩ theo dõi tiến trình

Hãy nhớ rằng VNS thường được sử dụng cùng với các phương pháp điều trị khác, không phải là một sự thay thế. Bác sĩ có thể khuyên bạn nên tiếp tục dùng thuốc, liệu pháp hoặc các can thiệp khác để tối đa hóa sự cải thiện tổng thể của bạn.

Các cài đặt kích thích dây thần kinh phế vị tốt nhất là gì?

Các cài đặt VNS tốt nhất có tính cá nhân hóa cao vì hệ thần kinh của mỗi người phản ứng khác nhau với sự kích thích. Bác sĩ sẽ làm việc với bạn để tìm ra sự kết hợp tối ưu giữa cường độ kích thích, tần số và thời gian, mang lại lợi ích tối đa với tác dụng phụ tối thiểu.

Các cài đặt khởi đầu điển hình bao gồm kích thích cường độ thấp được thực hiện trong 30 giây cứ sau 5 phút. Trong vài tháng, bác sĩ có thể dần dần tăng cường độ và điều chỉnh thời gian dựa trên phản ứng của bạn và bất kỳ tác dụng phụ nào bạn gặp phải.

Quá trình lập trình liên quan đến một số thông số chính mà bác sĩ sẽ điều chỉnh:

• Dòng điện đầu ra (đo bằng miliampe) - xác định cường độ kích thích
• Độ rộng xung (đo bằng micro giây) - ảnh hưởng đến thời gian mỗi xung kéo dài bao lâu
• Tần số (đo bằng Hz) - kiểm soát số xung mỗi giây
• Thời gian bật - thời gian kích thích kéo dài trong mỗi chu kỳ
• Thời gian tắt - thời gian nghỉ giữa các chu kỳ kích thích

Tìm cài đặt tối ưu của bạn là một quá trình dần dần đòi hỏi sự kiên nhẫn và giao tiếp chặt chẽ với nhóm y tế của bạn. Hầu hết mọi người đạt được kết quả tốt nhất sau 6-12 tháng điều chỉnh cẩn thận.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng kích thích dây thần kinh phế vị là gì?

Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) thường được coi là an toàn, nhưng giống như bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào, nó tiềm ẩn một số rủi ro khác nhau tùy thuộc vào sức khỏe tổng thể và tiền sử bệnh lý của bạn. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ này sẽ giúp bạn đưa ra quyết định sáng suốt về việc điều trị.

Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật bao gồm các tình trạng ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu. Những người mắc bệnh tiểu đường, bệnh tim hoặc hệ miễn dịch bị tổn thương có thể phải đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng hoặc vết thương chậm lành cao hơn một chút. Tuổi cao không nhất thiết là một rào cản, nhưng nó có thể làm chậm quá trình hồi phục.

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính có thể làm tăng khả năng gặp biến chứng:

• Tiền sử phẫu thuật cổ hoặc xạ trị vùng cổ
• Rối loạn đông máu hoặc hiện đang sử dụng thuốc làm loãng máu
• Bệnh phổi nặng hoặc các vấn đề về hô hấp
• Nhiễm trùng hoạt động ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể
• Bất thường nhịp tim nghiêm trọng
• Phản ứng dị ứng trước đó với thuốc gây mê hoặc vật liệu phẫu thuật

Bác sĩ phẫu thuật của bạn sẽ đánh giá cẩn thận các yếu tố này trong quá trình đánh giá trước phẫu thuật. Nhiều yếu tố nguy cơ có thể được kiểm soát bằng cách chuẩn bị và theo dõi thích hợp, vì vậy việc có chúng không tự động loại bạn khỏi việc điều trị VNS.

Kích thích dây thần kinh phế vị cao hay thấp thì tốt hơn?

Mức kích thích dây thần kinh phế vị “tốt nhất” không phải là cường độ cao hay thấp, mà là tìm ra sự cân bằng tối ưu cho tình trạng và khả năng dung nạp cụ thể của bạn. Hầu hết mọi người đều được hưởng lợi từ mức kích thích vừa phải, mang lại hiệu quả điều trị mà không gây ra các tác dụng phụ khó chịu.

Bắt đầu với kích thích thấp cho phép cơ thể bạn dần dần điều chỉnh với cảm giác và giúp giảm thiểu các tác dụng phụ ban đầu như thay đổi giọng nói hoặc khó chịu ở cổ họng. Bác sĩ sẽ từ từ tăng cường độ trong vài tháng dựa trên phản ứng của bạn và sự cải thiện triệu chứng.

Mức độ kích thích cao hơn không nhất thiết tốt hơn vì chúng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn mà không mang lại lợi ích bổ sung. Mục tiêu là tìm ra điểm ngọt ngào điều trị của bạn - liều lượng hiệu quả thấp nhất mang lại sự giảm nhẹ triệu chứng đáng kể.

Một số người thực sự cần các cài đặt cao hơn để đạt được kết quả tối ưu, trong khi những người khác đáp ứng tốt với mức độ thấp hơn. Bác sĩ của bạn sẽ theo dõi tiến trình của bạn một cách cẩn thận và điều chỉnh các cài đặt dựa trên mô hình phản ứng cá nhân của bạn và bất kỳ tác dụng phụ nào bạn gặp phải.

Các biến chứng có thể xảy ra của kích thích dây thần kinh phế vị là gì?

Các biến chứng của VNS thường hiếm gặp và thường có thể kiểm soát được, nhưng điều quan trọng là phải hiểu những gì có thể xảy ra để bạn có thể đưa ra quyết định điều trị sáng suốt. Hầu hết các biến chứng đều nhẹ và tự khỏi hoặc bằng cách điều chỉnh đơn giản các cài đặt thiết bị.

Các tác dụng phụ phổ biến nhất liên quan đến chính sự kích thích và thường cải thiện khi cơ thể bạn điều chỉnh với việc điều trị. Chúng bao gồm những thay đổi giọng nói tạm thời, khó chịu ở cổ họng hoặc ho trong chu kỳ kích thích. Khoảng 1-2% số người gặp phải những tác dụng này trong thời gian dài.

Dưới đây là các biến chứng tiềm ẩn được sắp xếp theo mức độ thường xuyên xảy ra:

Các biến chứng thường gặp (ảnh hưởng đến tối đa 10% số người) bao gồm:

• Khàn giọng hoặc thay đổi giọng nói trong quá trình kích thích
• Đau họng hoặc khó chịu
• Ho hoặc hắng giọng
• Đau cổ hoặc cứng cổ
• Đau đầu
• Khó nuốt trong quá trình kích thích

Các biến chứng ít gặp hơn nhưng nghiêm trọng hơn (ảnh hưởng đến 1-5% số người) bao gồm:

• Nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật
• Thiết bị trục trặc cần thay thế
• Đứt hoặc lệch dây dẫn
• Thay đổi giọng nói dai dẳng
• Khó thở trong quá trình kích thích
• Yếu hoặc sụp mặt

Các biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng (ảnh hưởng đến dưới 1% số người) bao gồm:

• Liệt dây thanh âm vĩnh viễn
• Các vấn đề về hô hấp nghiêm trọng
• Thay đổi nhịp tim
• Phản ứng dị ứng nghiêm trọng
• Tổn thương thần kinh ngoài dây thần kinh phế vị

Hầu hết các biến chứng có thể được kiểm soát bằng cách điều chỉnh cài đặt thiết bị, dùng thuốc hoặc trong một số trường hợp hiếm gặp, tháo thiết bị. Đội ngũ y tế của bạn sẽ theo dõi bạn chặt chẽ và giải quyết mọi vấn đề một cách nhanh chóng.

Khi nào tôi nên đi khám bác sĩ vì những lo ngại về kích thích thần kinh phế vị?

Bạn nên liên hệ với bác sĩ ngay lập tức nếu bạn gặp bất kỳ thay đổi nghiêm trọng hoặc đột ngột nào sau khi cấy VNS. Mặc dù hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ và được dự kiến, một số triệu chứng nhất định cần được chăm sóc y tế khẩn cấp để đảm bảo an toàn cho bạn.

Các tình huống khẩn cấp cần được chăm sóc y tế ngay lập tức bao gồm khó thở nghiêm trọng, đau ngực, dấu hiệu nhiễm trùng như sốt và chảy dịch vết thương, hoặc thay đổi giọng nói đột ngột mà không cải thiện khi ngừng kích thích.

Hãy liên hệ với bác sĩ ngay nếu bạn gặp:

• Khó thở hoặc hụt hơi, đặc biệt là trong khi kích thích
• Đau ngực hoặc tim đập bất thường
• Dấu hiệu nhiễm trùng bao gồm sốt, đỏ, ấm hoặc chảy dịch từ các vị trí phẫu thuật
• Đau cổ hoặc cứng cổ đột ngột, dữ dội
• Khó nuốt dai dẳng
• Co giật mới hoặc trở nên tồi tệ hơn, có vẻ khác với kiểu thông thường của bạn

Bạn cũng nên lên lịch các cuộc hẹn tái khám định kỳ nếu bạn nhận thấy những thay đổi dần dần về các triệu chứng hoặc tác dụng phụ của mình. Những lo ngại ít khẩn cấp hơn cần đến gặp bác sĩ bao gồm thay đổi giọng nói dai dẳng, khó chịu ở cổ họng ngày càng tăng hoặc các câu hỏi về chức năng của thiết bị.

Hãy nhớ rằng đội ngũ chăm sóc sức khỏe của bạn luôn ở đó để hỗ trợ bạn trong suốt hành trình VNS của bạn. Đừng ngần ngại liên hệ với các câu hỏi hoặc lo ngại, ngay cả khi chúng có vẻ nhỏ. Giao tiếp sớm thường ngăn chặn các vấn đề nhỏ trở thành vấn đề lớn hơn.

Các câu hỏi thường gặp về kích thích dây thần kinh phế vị

Q1: Kích thích dây thần kinh phế vị có tốt cho chứng lo âu không?

KTPV cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc điều trị lo âu, mặc dù nó chưa được FDA chấp thuận cụ thể cho các rối loạn lo âu. Nhiều người bị trầm cảm kháng trị với điều trị, những người được KTPV cũng báo cáo sự cải thiện các triệu chứng lo âu, điều này có ý nghĩa vì dây thần kinh phế vị đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa phản ứng căng thẳng của cơ thể bạn.

Các thử nghiệm lâm sàng hiện đang nghiên cứu KTPV cho các tình trạng lo âu khác nhau bao gồm rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn căng thẳng sau chấn thương. Các kết quả ban đầu cho thấy liệu pháp này có thể giúp giảm các triệu chứng lo âu bằng cách thúc đẩy sự giao tiếp tốt hơn giữa não bộ và hệ thống thư giãn của cơ thể bạn.

Q2: Kích thích dây thần kinh phế vị có gây tăng cân không?

KTPV thường không gây tăng cân đáng kể và một số người thực sự bị giảm cân. Dây thần kinh phế vị giúp điều hòa tiêu hóa và sự thèm ăn, vì vậy kích thích có thể ảnh hưởng đến các chức năng này theo cả hai hướng tùy thuộc vào phản ứng cá nhân của bạn.

Nếu bạn nhận thấy sự thay đổi cân nặng sau khi cấy KTPV, chúng có nhiều khả năng liên quan đến sự cải thiện tình trạng bệnh lý tiềm ẩn của bạn hơn là bản thân sự kích thích. Ví dụ, những người bị trầm cảm cải thiện có thể tăng cảm giác thèm ăn và năng lượng, có khả năng dẫn đến tăng cân khi họ hồi phục.

Q3: Tôi có thể chụp MRI với máy kích thích dây thần kinh phế vị không?

Có, bạn có thể chụp MRI với thiết bị KTPV, nhưng cần có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt. KTPV của bạn phải được tắt trước khi chụp MRI và có thể được bật lại sau đó. Các yêu cầu an toàn MRI cụ thể phụ thuộc vào kiểu máy của bạn và thời điểm nó được cấy.

Luôn thông báo cho kỹ thuật viên MRI và bác sĩ X quang của bạn về thiết bị KTPV của bạn trước khi chụp bất kỳ hình ảnh nào. Họ sẽ phối hợp với bác sĩ thần kinh của bạn để đảm bảo thiết bị được quản lý đúng cách và MRI được thực hiện an toàn.

Q4: Pin pin pin của máy kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) dùng được bao lâu?

Pin của thiết bị VNS thường dùng được 5-10 năm, tùy thuộc vào cài đặt kích thích của bạn và tần suất bạn sử dụng các tính năng bổ sung như nam châm. Mức kích thích cao hơn và sử dụng thường xuyên hơn sẽ làm pin cạn nhanh hơn.

Khi pin yếu, bạn sẽ cần một thủ thuật ngoại trú đơn giản để thay thế bộ tạo xung. Phẫu thuật này nhanh hơn nhiều so với lần cấy ban đầu vì dây dẫn thường không cần phải thay thế, chỉ cần ngắt kết nối và kết nối lại với thiết bị mới.

Q5: Kích thích dây thần kinh phế vị có thể giúp ích gì cho chứng đau mãn tính không?

VNS đang được nghiên cứu cho nhiều tình trạng đau mãn tính khác nhau, với những kết quả ban đầu đầy hứa hẹn. Dây thần kinh phế vị ảnh hưởng đến cảm nhận đau và tình trạng viêm, vì vậy kích thích có thể giúp giảm cả cường độ đau và phản ứng viêm của cơ thể.

Nghiên cứu hiện tại tập trung vào các tình trạng như đau cơ xơ hóa, viêm khớp dạng thấp và đau đầu mãn tính. Mặc dù các ứng dụng này chưa được FDA phê duyệt, nhưng một số người báo cáo sự cải thiện về cơn đau như một lợi ích thứ cấp khi nhận VNS cho các tình trạng được phê duyệt như động kinh hoặc trầm cảm.