Awọn Akọsilẹ SOAP: Awọn Onisegun Alafia

Kini Awọn Akọsilẹ SOAP?

Akọsilẹ SOAP jẹ ọna ti a ṣeto ti iwe-aṣẹ ti awọn olupese ilera nlo lati ṣe igbasilẹ ibẹwo alaisan kan. O jẹ eto ti o ṣatunṣe alaye lati ipade iṣoogun sinu awọn apakan mẹrin ti o yatọ, ṣiṣe igbasilẹ ti o ni ilana ati kukuru ti ipo alaisan ati itọju ti a pese.

Ọna yi kii ṣe tuntun. O ni idagbasoke ni ọdun 1960 nipasẹ Dokita Lawrence Weed gẹgẹbi apakan eto “iwe-aṣẹ iṣoogun ti o da lori iṣoro” (POMR) orísun. Ero rẹ ni lati jẹ ki awọn iwe-aṣẹ iṣoogun jẹ deede ati ki o ṣe iwuri fun ironu iṣoogun ti o niyele diẹ sii. Lẹhin ọpọlọpọ ọdun, ọna SOAP wa ni ibi iduro goolu ni iwe-aṣẹ ilera ni gbogbo iṣẹ pataki fere.

Kini Idi Ti Awọn Akọsilẹ SOAP Fi Ṣe Pataki Bẹ?

Diduro si ọna ti a ṣeto le dabi aiṣeṣe, ṣugbọn o jẹ bọtini si imọ-ẹrọ rẹ. Eyi ni idi ti awọn akọsilẹ SOAP jẹ dandan ni iṣoogun ode oni:

• O rii daju Iwe-aṣẹ Alaisan Ti o Dabi: Gbogbo akọsilẹ tẹle ilana kanna. Eyi tumọ si pe oniṣowo eyikeyi, lati alamọdaju adaṣe si dọkita abojuto akọkọ, le ni kiakia gba iwe alaisan kan ki o si loye itan wọn laisi lati gbiyanju lati ṣe afihan ara iwe-aṣẹ ti o yatọ.
• O mu Ibaraẹnisọrọ Oniṣowo Pọ si: Nigba ti awọn alaisan ba ri nipasẹ awọn amoye pupọ, awọn akọsilẹ ti o mọ jẹ pataki. Ọna SOAP rii daju pe gbogbo eniyan ninu ẹgbẹ itọju wa ni oju-iwe kanna, dinku ewu awọn aṣiṣe ati imudarasi ifowosowopo.
• O pade Awọn ibeere Ofin ati Awọn ibeere Inuransi: Awọn akọsilẹ rẹ jẹ awọn iwe-aṣẹ ofin. Wọn jẹ pataki fun sisin, isanwo, ati aabo rẹ ni iṣẹlẹ ti ẹsun aiṣe-iṣe. Akọsilẹ SOAP ti o dara julọ n pese igbasilẹ ti o mọ, ti o le ṣe aabo ti itọju ti o pese orísun.
• O ṣe atilẹyin Didara Itọju: Awọn akọsilẹ ti a ṣeto n fi agbara mu ọ lati ronu jinlẹ nipa ipo alaisan. Nipa pipin ohun ti alaisan sọ lati ohun ti o ṣe akiyesi, o le ṣe agbekalẹ iṣiro ti o peye diẹ sii ati eto itọju ti o munadoko diẹ sii.

Kini SOAP Jẹ Aṣoju?

Akronym jẹ ọkàn ti eto naa. Jẹ ki a fọ ọ si isalẹ:

• S - Aṣa (Subjective)
• O - Awọn Ẹkọ (Objective)
• A - Iṣiro (Assessment)
• P - Eto (Plan)

Ronu nipa rẹ gẹgẹ bi itan kan ti o ṣafihan ni ilana: ohun ti alaisan sọ fun ọ, ohun ti o rii, ohun ti o ro pe n ṣẹlẹ, ati ohun ti iwọ yoo ṣe nipa rẹ.

Bii A Ṣe Lati Kọ Ọkọọkan Ninu Apakan Akọsilẹ SOAP Kan

Jẹ ki a lọ sinu awọn eso ati boluti ti ṣiṣejade akọsilẹ ti o ni didara ga, apakan nipasẹ apakan.

S - Aṣa: Ohun ti Alaisan Sọ Fun Ọ

Apakan yii jẹ itan alaisan, ni awọn ọrọ ti ara wọn (tabi ti o ya nipasẹ rẹ). O jẹ ohun gbogbo ti wọn royin nipa ipo wọn. Iwọ ni akọwe nibi, kii ṣe onitumọ.

Kini lati pẹlu:

• Àtọgbẹ akọkọ ti alaisan (CC).
• Ìtàn àrùn tí ó wà lọ́wọ́lọ́wọ́ (HPI), sábààpà tọ́ ńlo ọ̀nà OLDCARTS tàbí OPQRST.
• Ìtàn ìṣègùn ìgbà ti ìgbà kan rí (PMH), ìtàn àwùjọ, àti ìtàn ìdílé.
• Ìfíyẹ́sí àwọn ètò (ROS).
• Àwọn ìwòsàn ìgbàlọ́de àti àwọn àlèrí.

Àwọn àpẹẹrẹ ti Adarí Aṣa:

• “Ọgbẹ́ inú àmúkọ̀ àmúkọ̀ mi bẹ̀rẹ̀ ni ẹ̀mí mẹ́ta sẹ́yìn lẹ́yìn tí mo lọ sùn.”
• Aisẹ alabara ongbẹ, ti a tii sọ, oṣuwọn 6/10, eyiti o buru si pẹlu imọlẹ.
• Denies iba, otutu, tabi ìyọnu.
• Sọ pe o ti n rilẹ “ibajẹ ju ti a maa n ri lọ” ni oṣu to kọja.

O - Awọn Ẹkọ: Ohun ti Iwọ Ṣe Akiyesi ati Iwọn

Eyi ni ibi ti awọn awari iṣoogun rẹ ti lọ. Apakan yii jẹ fun data lile—awọn otitọ ti a le tun ṣe, iwọn, ati akiyesi. O yẹ ki o jẹ ọfẹ lati eyikeyi idajọ ti ara ẹni tabi itumọ.

Kini lati pẹlu:

• Awọn ami pataki (titẹ ẹjẹ, iwọn ọkàn, iwọn otutu, abbl.).
• Awọn awari ayẹwo ti ara.
• Awọn esi lati awọn idanwo idanwo tabi awọn idanwo iwadii (X-ray, iṣẹ ẹjẹ, abbl.).
• Awọn wiwọn iṣoogun (fun apẹẹrẹ, sakani gbigbe, idanwo agbara).

Awọn àpẹẹrẹ ti Adarí Awọn Ẹkọ:

• Awọn ami pataki: BP 130/85, HR 78, RR 16, T 98.6°F.
• Ayẹwo Ẹjẹ Ẹjẹ: RRR, ko si awọn ohun elo, awọn ipalara, tabi awọn ohun elo.
• Àmúkọ̀ ọtún: A ṣe akiyesi wiwu kekere ati wiwu. Ọgbẹ pẹlu ifọwọkan lori laini àmúkọ̀. Idanwo Lachman jẹ odi.
• Oṣuwọn PHQ-9 jẹ 14, ti n ṣe afihan ibanujẹ alabọde.

A - Iṣiro: Iṣiro Ọjọgbọn Rẹ

Nibi ni iwọ fi fila apanirun rẹ si. Da lori alaye aṣa ati awọn ẹkọ, kini ipari iṣoogun rẹ? Apakan yii n ṣajọpọ data sinu iwadii tabi atokọ awọn iwadii ti o ṣeeṣe.

Kini lati pẹlu:

• Iwadii akọkọ.
• Iwadii iyatọ (atokọ ti awọn iwadii miiran ti o ṣeeṣe), ti o ba jẹ dandan.
• Iṣiro ilọsiwaju alaisan (fun apẹẹrẹ, “o n dara si,” “o n buru si,” “o duro ṣinṣin”).

Àwọn àpẹẹrẹ ti Ọrọ̀ Ìṣiro:

• 1. Ọgbẹ meniscus medial, àmúkọ̀ ọtún. 2. Ẹjẹ giga, iṣakoso.
• Ipari ibinu ti àrùn ibajẹ gbogbo.
• Àgbẹjẹ àmúkọ̀ àmúkọ̀ náà sábààpà nípa ìṣe, pẹ̀lú sciatica tí a ti yọ kúrò nípasẹ̀ ìdàkúdà aláìgbọràn tí kò sí ìdàjú.

P - Eto: Ọna Itọju

Ni ipari, kini iwọ yoo ṣe fun alaisan? Eto naa n ṣalaye awọn igbesẹ atẹle fun ṣiṣakoso ipo wọn. O yẹ ki o jẹ kedere ati ṣiṣẹ.

Kini lati pẹlu:

• Awọn itọju ati awọn iṣe (awọn oogun ti a kọ silẹ, awọn ilana ti a ṣe).
• Ẹkọ alaisan ti a pese.
• Awọn itọkasi si awọn amoye miiran.
• Awọn ijumọsọrọ ti a paṣẹ.
• Awọn itọnisọna atẹle.

Àwọn àpẹẹrẹ ti Eto Itọju:

• Fi Naproxen 500mg BID fun ọjọ 7.
• Ẹkọ alaisan nipa ilana RICE (Isinmi, Yinyin, Idimu, Gbigbe) fun ọgbẹ àmúkọ̀.
• Tọkasi si iṣẹ abẹ àmúkọ̀ fun iṣiro.
• Atẹle ni ọsẹ 2 lati tun ṣe iṣiro awọn aami aisan.
• Yoo bẹrẹ awọn ilana imọ-ẹrọ ihuwasi (CBT) fun iṣakoso ibajẹ.

Awọn Apẹẹrẹ Awọn Akọsilẹ SOAP Ni Gbogbo Iṣẹ Pataki

Ọna SOAP jẹ ẹda pupọ ni iyanu. Eyi ni bii o ṣe le wo ni awọn eto oriṣiriṣi:

Apẹẹrẹ Akọsilẹ SOAP ti Alamọdahun Adaṣe

• S: Alaisan n royin ọgbẹ didasilẹ (7/10) ni ejika ọtún nigbati o nṣan soke. O sọ pe, “Emi ko le fi awọn ohun elo sinu apoti ti o ga julọ mọ.”
• O: Ẹkọ ti n ṣiṣẹ fun gbigbe ejika ọtún jẹ awọn iwọn 120, ti o ni opin nipasẹ ọgbẹ. Awọn idanwo imuṣan Neer ati Hawkins-Kennedy rere.
• A: Ẹgbẹ imuṣan ejika ọtún. Alaisan n ṣafihan agbara iṣẹ ṣiṣe ti o dinku nitori ọgbẹ.
• P: Bẹrẹ awọn adaṣe amudaju fun rotator cuff. Ṣe itọnisọna lori atunṣe ipo ati iyipada iṣẹ ṣiṣe. Fi ultrason ifọwọra si ejika. Ṣayẹwo lẹẹkansi ni awọn ipade 2.

Apẹẹrẹ Akọsilẹ SOAP ti Iṣe Iṣe Iṣe

• S: Ọkunrin ọlọdọọdun 45 wa fun ayẹwo iṣoogun lododun. Ko royin awọn ẹdun ọkan. Denies irora àyà, SOB, tabi orififo.
• O: Awọn ami pataki: BP 145/92, HR 80, BMI 31. Ayẹwo ko ni itọnisọna. Awọn iwadi: Lapapọ Kolestoronu 220, LDL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. Ẹjẹ Giga Ipele 2. 2. Hyperlipidemia. 3. àrùn àrùn kí ó tó bẹ̀rẹ̀.
• P: Bẹrẹ Lisinopril 10mg ojoojumọ. Sọrọ lori ounjẹ ti ko ni iyọ ati pataki ti iṣẹ iṣe ti o lagbara fun iṣẹju 150 ni ọsẹ kan. Tun ṣe ayẹwo awọn iwadi ati BP ni oṣu 3.

Apẹẹrẹ Akọsilẹ SOAP ti Ilera Ọpọlọ

• S: Alabara n royin awọn ikunsinu ti ipọnju ti o pọ si ati yago fun awọn ipo awujọ lati igba ti o ti bẹrẹ iṣẹ tuntun. Sọ pe, “Mo bẹru pupọ pe emi yoo sọ ohun alaimọkan ti emi o fi duro ni ile.”
• O: Dabi ibẹru ati rudurudu lakoko ipade naa. Ikunsinu baamu pẹlu iṣesi. Royin sisùn awọn wakati 4-5 ni alẹ kan.
• A: Àrùn Ibẹru Ọpọlọ. Alabara n ni iwuri fun itọju ṣugbọn o n kọja pẹlu imọ-ẹrọ imọ-ẹrọ.
• P: Tẹsiwaju CBT ọsẹ-ọsẹ. Fi hierarchy itọju ifihan fun awọn ipo awujọ. Kọ imọ-ẹrọ mimi diaphragm fun awọn aami aisan ti ipọnju. Pinnu iwe atunṣe ironu.

Awọn Aṣiṣe Ti O Wọpọ Lati Yẹra Fun Nigbati O N Kọ Awọn Akọsilẹ SOAP

Paapaa awọn oṣiṣẹ ti o ni iriri le ṣe awọn aṣiṣe. Eyi ni diẹ ninu awọn iṣoro ti o wọpọ lati ṣọra fun:

• Jije gbogbo ibeere: Awọn ọrọ bii “alaisan n rilẹ daradara” kii ṣe iranlọwọ. Ṣe iwọn rẹ! “Alaye alabara n sọ pe ọgbẹ ti dinku lati 8/10 si 5/10.”
• Pipọ si data aṣa ati awọn ẹkọ: “S” ni ohun ti alaisan sọ; “O” ni ohun ti o rii. Maṣe kọ “Alabara ti dinku wiwu.” Dipo, ninu apakan “O”, kọ “Wiwa ipari ti kokosẹ ti dinku lati 25cm si 22cm.”
• Iwe-aṣẹ ti ko pe: Ti o ko ba kọ ọ silẹ, ko ṣẹlẹ. Rii daju pe eto rẹ pe pẹlu awọn iwọn, awọn iṣe, ati awọn akoko atẹle. Eyi jẹ apakan pataki ti iwe-aṣẹ alaisan.
• Lilo awọn abalẹ ti ko fọwọsi: Lakoko ti awọn abalẹ jẹ wọpọ, lilo awọn ti ko ṣe deede tabi ti ko fọwọsi le ja si awọn aṣiṣe iṣoogun ti o lewu. Dide si atokọ ti a fọwọsi ile-iṣẹ rẹ.

Awọn iṣe ti o dara julọ fun Kíka Awọn Akọsilẹ SOAP Ti o Munadoko

1. Jẹ kedere ati kukuru: Kọ lati jẹ ki oye. Lo ede ti o rọrun nibiti ede ti o rọrun yoo ṣe. Lo awọn aaye bullet lati jẹ ki eto naa rọrun lati tẹle.
2. Lo ede ọjọgbọn: Jeki ohun ti o mọ, ohun ọjọgbọn jakejado akọsilẹ.
3. Kọ si ni akoko ti o yẹ: Kọ awọn akọsilẹ rẹ ni kete bi o ti ṣee lẹhin ipade nigba ti awọn alaye wa ni titun ni ọkan rẹ. Eyi mu deede dara si ati pe o jẹ apakan pataki ti iwe-aṣẹ ilera to dara.
4. Ṣe abojuto Aṣiri Alaisan: Nigbagbogbo ni akiyesi ti HIPAA ati aṣiri alaisan, paapaa nigbati o ba nlo awọn eto itanna.
5. Lo Aṣẹ Awọn Ilana Iṣe Iṣe: Pipẹ gbọdọ. Lilo awọn ọrọ anatomical ati iṣoogun ti o tọ rii daju pe ko si ariyanjiyan.

Bii Awọn Akọsilẹ SOAP Ṣe Mu Itọju Alaisan Dara

Ni ipari, iwe-aṣẹ to dara jẹ nipa alaisan. Akọsilẹ SOAP ti o dara:

• O ṣe ilọsiwaju lori akoko: O ṣẹda igbasilẹ ti o mọ, ti o tẹle ọna ilana ti irin-ajo ilera alaisan.
• O ṣe iranlọwọ fun ifowosowopo ẹgbẹ: O fun ẹgbẹ ti o ni awọn alamọdaju lọpọlọpọ lati ṣiṣẹ papọ ni ailagbara.
• O ṣe atilẹyin awọn ipinnu ti o da lori ẹri: O pese data ti o nilo lati ṣe atilẹyin awọn yiyan itọju ati ṣatunṣe eto bi o ṣe nilo.

Awọn Akọsilẹ SOAP vs. Awọn Ọna Iwe-aṣẹ Miiran

Lakoko ti SOAP jẹ eyiti o wọpọ julọ, o le pade awọn ọna miiran:

• SOAP vs. Awọn Akọsilẹ DAP: DAP jẹ Aṣoju fun Data, Iṣiro, Eto. O darapọ awọn apakan Aṣa ati Awọn Ẹkọ sinu iṣẹ kanna “Data”. O maa nlo ni ilera iwulo nibiti iyatọ laarin aṣa ati ẹkọ le jẹ diẹ sii ni rirọ.
• SOAP vs. Awọn Akọsilẹ BIRP: BIRP jẹ Aṣoju fun Iwa, Interventions, Idahun, Eto. Ọna yii tun jẹ wọpọ ni ilera ọpọlọ ati iwulo, ni idojukọ siwaju sii lori ifihan alabara ati idahun si awọn iṣe itọju.

Ọna ti o dara julọ da lori iṣẹ pataki rẹ ati awọn iṣe ile-iṣẹ rẹ, ṣugbọn awọn ilana ti iwe-aṣẹ ti o mọ, ti a ṣeto jẹ kanna.

Awọn Akọsilẹ SOAP ti Digital vs. Iwe

Awọn ọjọ ti kíkọ akọsilẹ lori iwe n rẹ lọ. Awọn Iwe-aṣẹ Ilera Itanna (EHRs) jẹ deede bayi.

Awọn anfani ti EHRs:

• Kikọ kedere: Ko si siwaju sii ṣiṣe afihan awọn ọwọ kikọ ti o dọti.
• Wiwa: Awọn akọsilẹ le wọle lẹsẹkẹsẹ nipasẹ awọn oniṣowo ti a fun ni aṣẹ nibikibi.
• Imọ-ẹrọ: Awọn apẹẹrẹ ati awọn ọrọ ọlọgbọn le yara ilana kikọ iwe-aṣẹ.
• Isọpọ Data: Awọn abajade idanwo ati aworan le fa taara sinu akọsilẹ orísun.

Awọn eto EHR olokiki bii Epic, Cerner, ati Athenahealth gbogbo wọn ni awọn apẹẹrẹ ti a ṣe sinu wọn lati jẹ ki kikọ awọn akọsilẹ SOAP rọrun. Ti o ba n lọ si oni-nọmba, lo akoko lati kọ ẹkọ awọn ọna abuja eto rẹ—yoo fipamọ ọ ni awọn wakati ni ipari ipari.

Awọn ibeere ti a beere nigbagbogbo

1. Bawo ni pipẹ awọn akọsilẹ SOAP yẹ ki o jẹ? Ni gigun bi o ṣe nilo, ṣugbọn ni kukuru bi o ti ṣee. Ero naa ni lati jẹ pipe ṣugbọn tun kukuru. Ibewo atẹle fun iṣoro kekere le jẹ awọn ila diẹ nikan ni apakan kọọkan, lakoko ti ibewo alaisan tuntun ti o ni idiju yoo jẹ pipẹ pupọ.

2. Ṣe mo le lo awọn abalẹ? Bẹẹni, ṣugbọn lo awọn abalẹ iṣoogun ti o ni ibùgbé, ti a gba gbogbo eniyan, tabi awọn ti a fọwọsi nipasẹ ile-iṣẹ rẹ lati yago fun idamu ati awọn aṣiṣe ti o ṣeeṣe.

3. Bawo ni pipẹ ni mo yẹ ki n tọju awọn akọsilẹ SOAP? Eyi yato nipasẹ ofin ipinlẹ ati eto imulo ile-iṣẹ, ṣugbọn awọn iwe-aṣẹ iṣoogun ni a maa n tọju fun o kere ju ọdun 7-10 lẹhin ọjọ ikẹhin ti iṣẹ fun awọn agbalagba. Ṣayẹwo awọn itọnisọna ipinlẹ ati agbegbe rẹ fun awọn ibeere deede.

4. Kini ti mo ba ṣe aṣiṣe? Ti o ba n lo iwe, fa laini kan si aṣiṣe naa, kọ “aṣiṣe,” ki o si fi ọwọ si ati ọjọ rẹ. Maṣe lo aṣiṣe funfun. Ninu EHR, yoo wa ilana pataki fun ṣiṣẹda afikun lati ṣatunṣe igbasilẹ lakoko ti o tọju titẹ atilẹba.

Ipari: Didara Awọn Akọsilẹ SOAP fun Itọju Alaisan ti o dara julọ

Awọn akọsilẹ SOAP jẹ diẹ sii ju ibeere lọ; wọn jẹ itan ti ilera alaisan rẹ ati ijẹrisi ti itọju iṣoogun rẹ. Nipa didara ọna ti o rọrun ṣugbọn ti o lagbara yii, iwọ n mu ibaraẹnisọrọ pọ si, dabobo ara rẹ ni ofin, ati pataki julọ, ṣe alabapin si awọn esi ti o dara julọ fun awọn eniyan ti o nṣe abojuto.

Gẹgẹ bi eyikeyi ọgbọn, kikọ iwe-aṣẹ alaisan ti o dara julọ nilo iṣe. Nitorinaa gba eto naa, jẹ mimọ ninu kikọ rẹ, ki o si wo bi o ṣe n yi iṣẹ iṣoogun rẹ pada ati mu ọkan iwadii rẹ pọ si.

Fun ẹkọ siwaju sii, ronu wo awọn orisun lati inu ajo ọjọgbọn rẹ ti o ni pato, gẹgẹbi Ẹgbẹ Onisegun Amẹrika (AMA) tabi Ẹgbẹ Alamọdahun Adaṣe Amẹrika (APTA).