每次你看医生、拿到检查结果或配药时，都会有人记录下来。这些信息的集合就是你的病历。
如果你曾想知道病历里究竟包含哪些内容，谁拥有病历，或者是否可以给自己复印一份，你并不孤单。在美国，医疗服务提供者和机构通常拥有他们创建的病历，但你拥有查看病历内容和在需要时获取副本的真实权利。
以下是您需要了解的内容。
简而言之：要点总结
- 病历记录了您的医疗保健历史，包括就诊、诊断、用药、检查结果和治疗。
- 病历类型包括门诊、住院、急诊、检验、影像、用药和行为健康记录。
- 医疗服务提供者或机构通常会维护病历，但根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA），患者有权访问和获取副本。
- 您可以向持有您病历的医疗服务提供者、医院或医疗系统索取您的病历。
- 访问您的病历可以更轻松地更换医生、协调护理或发现错误。
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什么是病历？
病历是关于您的健康和医疗保健信息的集合。它可能存储在患者门户网站、文件柜里的纸质文档，或者介于两者之间。
您的病历可以包含一次就诊的记录，也可以包含多年来不同医生提供的护理记录。它形成了一个有据可查的历史记录，医疗专业人员可以在弄清楚您的健康状况、决定哪些药物可以安全开具，或在了解新症状与既往病史相结合的情况下进行参考。
简而言之：它是您医疗保健的纸面记录。
病历包含哪些内容？
并非每个患者的病历都完全相同。您的病历中包含的内容取决于您接受的护理类型、医疗服务提供者以及所涉及的服务。
以下是通常会包含的内容：
1. 个人和身份信息
您的姓名、出生日期、联系方式、保险信息以及您的 病历号 (MRN)，这是医疗机构用来区分您记录的 ID 号码。
2. 病史
过去的疾病、手术、病症、家族史以及可能影响您护理的生活方式信息。了解更多关于 您的病史包含哪些内容以及为什么每位医生都会询问。
3. 用药
当前和过去的药物、剂量、服用频率以及就诊期间开具的任何药物。
4. 过敏
药物过敏、食物过敏、环境过敏以及您发生的反应。这一点很重要：它能让新医生知道不要开具可能引起严重反应的药物。
5. 临床记录
每次就诊的记录，描述您的症状、医生检查时发现的情况、评估、诊断和治疗计划。
6. 检验结果
血液检查、尿液检查、培养以及其他实验室检查结果。
7. 影像检查结果
X 射线、CT 扫描、MRI 和超声波检查报告。
8. 治疗和手术
您接受的手术、治疗、手术、疫苗接种和其他医疗保健服务。
9. 免疫接种记录
您接种的疫苗、接种时间以及其他相关细节。
10. 沟通和护理协调
转诊、咨询、医护人员之间的信息以及与您的护理相关的其他沟通。
病历类型
您获得护理的地点决定了病历的类型。
- 门诊记录涵盖您无需过夜的就诊，例如初级保健预约和专科门诊。
- 住院记录记录住院期间的护理：入院信息、病情进展记录、用药、手术、检查结果和出院指导。
- 急诊室记录涵盖急诊就诊，包括症状、检查发现、检查、治疗以及您是否入院或出院。
- 检验记录包含血液检查、尿液检查和其他诊断性检查的结果。
- 影像检查记录包含 X 射线、CT 扫描、MRI 和超声波检查的报告。
- 用药记录记录与您的护理相关的处方和其他药物信息。
- 心理和行为健康记录包含有关心理和行为健康护理的信息。根据《HIPAA》，某些类型的心理治疗记录比其他大多数医疗信息享有额外的保护。
病历示例
假设您因持续性头痛去看医生。您这次就诊的病历可能包括就诊日期、您报告的症状、相关的病史、当前用药和过敏情况、医生检查时的发现、诊断或初步诊断、医生开具的任何检查以及结果（一旦出来）、治疗计划、任何处方以及随访指导。
如果您后来因同样的头痛去看另一位医生，病历将为他们提供关于已评估和尝试过的治疗的背景信息，这样您就不必从头开始。
谁拥有病历？
这里可能有点反直觉：病历本身通常由医疗服务提供者或机构拥有和维护，而不是您。
但这并不意味着您无法访问。根据《HIPAA》，患者有权访问他们的健康信息并获取副本。提供者持有病历，您则拥有查看病历的权利。
美国 卫生与公众服务部 解释了这些访问权的具体细节。
可以获取病历副本吗？
是的。在大多数情况下，您可以向持有您病历的医疗服务提供者、医院或医疗系统请求访问。
您可能需要通过提供者的病历部门或患者门户提交正式的病历请求。根据请求，您可能会收到电子版或纸质版副本。一些机构会收取合理的复印和邮寄费用。
在某些情况下，对某些信息的访问是有限的或处理方式不同。例如，心理治疗记录在《HIPAA》下受到单独的对待，并不总是与您病历的其余部分以相同方式发布。
为什么病历很重要？
病历为医护专业人员提供了照料您所需的背景信息。当您去看新医生或不同医生需要协调时，这一点尤为重要。
您的病历可以帮助医生：
- 了解您的病史
- 回顾之前的诊断和治疗
- 查看您用过的药物
- 发现过敏和潜在的药物风险
- 查看之前的检查结果
- 追踪您的健康随时间的变化
- 协调多位医护人员之间的护理
保留您自己重要的健康信息副本，可以更容易地向新医生提供准确的详细信息，而无需等待病历转移。
病历是私密的吗？
是的，通常是。病历包含敏感信息，并在被涵盖实体及其业务伙伴处理时受到《HIPAA》等隐私法的保护。
医疗服务提供者通常不能在未经您许可的情况下共享您的受保护健康信息，尽管在治疗、支付、医疗保健运营以及特定的公共卫生或法律要求方面存在例外情况。
隐私保护可能因记录类型和涉及的机构而异。
病历与健康记录：它们相同吗？
大多数情况下，是的。这两个术语经常可以互换使用。
严格来说，病历是指医疗专业人员在护理过程中记录的信息。健康记录可以更广泛，并且可能包含来自多个来源的信息：医疗服务提供者、健康计划或其他与健康相关的服务。
例如，电子健康记录（EHR）汇集了您病历中不同部分的信息，以便参与您护理的授权医疗专业人员可以在一个地方看到所有信息。
如果病历有错误怎么办？
要求更正。
根据《HIPAA》，您通常有权要求修改您认为不正确或不完整的受保护健康信息。提供者或机构可以根据适用的规定批准或拒绝该请求。
即使他们不同意更改原始信息，通常也有一个流程可以添加不同意见声明，以便您的观点与他们的记录一起被记录下来。
常见问题解答
病历是什么意思？
病历是指关于一个人医疗保健的记录信息。这包括病史、诊断、用药、检查结果、治疗和临床记录。
病历的主要组成部分是什么？
常见的组成部分包括身份信息、病史、用药、过敏、临床记录、实验室和影像检查结果、治疗、手术、免疫接种以及护理协调信息。
病历有哪些不同类型？
常见的类型包括门诊记录、住院记录、急诊室记录、检验记录、影像检查记录、用药记录以及心理或行为健康记录。
我能看到我的病历吗？
在美国，根据《HIPAA》，患者通常有权检查和获取由涵盖的医疗服务提供者和机构持有的受保护健康信息的副本，但存在某些例外情况。
病历保存多久？
保存期限取决于提供者、记录类型以及适用的联邦和州法规。没有统一的保存期限。有关详细信息，请参阅 医院和医生保存病历多久。
何时可能需要您的病历？
当出现以下情况时，您可能需要您的病历副本：
- 您要更换医疗服务提供者
- 您要看新的专科医生
- 您要搬到一个不同的医疗系统
- 您需要先前治疗的证明文件
- 您想回顾您的健康史
- 您需要协调多位医生之间的护理
拥有自己的病历可以更容易地了解您的医疗保健历史，并向新医生提供您已接受治疗的准确信息。
结论
病历是您医疗保健的记录历史。它们可以包含从您的基本身份信息和病史到处方、临床记录、实验室结果、影像检查和治疗计划的一切内容。
医疗服务提供者和机构通常持有病历，但您拥有访问和获取副本的真实权利。了解您的病历包含哪些内容以及如何获取它，能让您在积极参与自身医疗保健方面处于更有利的位置。
