您的病史不仅仅是您过去病症的列表。它能为医生提供关于您当前健康状况的背景信息，包括过去的疾病、手术、用药、过敏史、家族病史以及其他可能影响您治疗的因素。

这就是为什么每次您去看新医生时都会听到同样的问题。您服用什么药物？以前做过手术吗？您对什么过敏吗？您的家族有哪些病史？

这可能会让人觉得重复，尤其是在您上个月刚在其他诊所回答过这些问题的情况下。但这些病史信息在幕后发挥着实际作用：它能帮助医生理解您目前的症状，发现您可能没有意识到的风险，并就检查和治疗做出更安全的决定。

简而言之：要点总结

  • 您的病史包括您过去和目前的健康状况、用药、过敏史、手术史、家族病史以及其他相关因素的信息。
  • 全面的病史能为医生提供单凭您目前的症状无法完全显现的背景信息。
  • 您的病史与您的病历不同。病史是您分享的健康信息；病历是医疗服务提供者维护的更广泛的信息集合。
  • 医生询问您的病史是为了帮助评估症状、识别风险、避免药物问题以及做出治疗决定。
  • 您的病史会随着时间而改变，因此及时更新您的用药、诊断、过敏史和重大医疗事件非常重要。
  • 根据HIPAA，您通常有权从覆盖的医疗服务提供者那里获取您的健康信息副本，但有一些有限的例外情况。

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什么是病史？

病史是关于您健康的信息，能帮助医生了解您的情况。

它包括您被诊断出的疾病、您得过的病、手术或住院经历、您正在服用的药物、过敏史、疫苗接种情况、家族病史以及可能重要的生活方式因素。

会涉及多少内容取决于您就诊的原因。例行体检需要了解您的整体情况。针对特定问题的紧急就诊通常会集中于您正在应对的症状以及可能影响治疗的因素。医学文献中的证据表明，全面的病史诊断准确率可达 74%，因此医生会认真对待，即使对您来说感觉很常规。

您的病史也不一定都在一个地方。有些信息保存在您的电子病历中。有些信息则只存在于您就诊时告诉医生的内容中。

您的病史包含什么？

全面的病史涵盖多个方面。并非每次就诊都需要所有细节，但以下是医生通常会了解的类别。

当前的健康问题

谈话从这里开始。您今天来是为什么？症状是什么时候开始的？是在好转还是恶化？什么因素会加重或缓解症状？

例如，“我胃痛”并不能告诉医生太多信息。了解疼痛是三天前开始的，感觉像上腹部灼烧，饭后加重，并伴有偶尔的恶心，这样医生才有切入点。如果您一直在患者门户或笔记应用程序中跟踪您的症状，这通常比当场试图回忆确切细节更有用。您在您的病历号 (MRN) 下的现有记录也可能提供医生所需的背景信息。

过去的病史

在这里，医生会询问您病历中已有的健康信息，无论这些病症是否仍然活跃，还是您多年前就已治愈的。哮喘、糖尿病、高血压、甲状腺疾病、既往手术、心理健康史，任何影响您迄今为止健康历程的因素。

即使是看起来与当前问题无关的病症也可能很重要。您的偏头痛可能与您童年时的哮喘无关，但医生希望了解全部情况。

手术和住院经历

既往手术、住院、受伤或其他重大医疗事件。在医生决定当前哪些检查或治疗是合适的时，即使是多年前的手术也可能很重要。

药物和补充剂

您的医生会询问您服用的所有药物，包括处方药、非处方药、维生素和补充剂。如果可能，请说明名称、剂量以及服用频率。

这很重要，因为药物之间可能存在相互作用，会掩盖症状，或影响治疗的安全性。如果您记不起药物的名称，携带药瓶、药瓶的照片或您的药房记录，将比试图描述“那个用于我血压的小白片”更容易进行对话。

过敏和药物反应

包括对药物或其他物质的过敏和反应。

尽量具体说明发生了什么。说“对青霉素过敏”很有用，但了解您是出现皮疹、肿胀、呼吸困难还是其他反应，能为医生提供更多信息。如果您不确定某事是真正的过敏还是副作用，请描述发生的情况，而不是自己去下结论。医生可以帮助您弄清楚。

家族病史

您的家族病史包括近亲的健康状况。医生通常会询问主要的模式：心脏病、高血压、糖尿病、家族遗传的癌症、中风和遗传性疾病。

如果您的父亲在 50 岁时心脏病发作，这会影响他们何时开始对您进行筛查。如果您的家族双方都有乳腺癌史，这会影响讨论哪些检查。您不需要绘制出整个家族树。任何您了解的关于父母、兄弟姐妹或子女的信息都是一个很好的开始。

社会和生活方式史

根据您就诊的原因，医生可能会询问有关烟草、酒精、娱乐性药物、职业、居住情况、饮食、体力活动或性健康的问题。

这些问题并非为了评判您。诚实的回答只是能帮助医生给您提供更好的护理。您是否饮酒、吸烟、上夜班或独居，都会切实影响到哪些治疗方案是合适的。

为何所有医生都会询问您的病史？

因为同样的症状，对于不同的人可能意味着完全不同的事情。

一个 25 岁、身体健康的头痛可能意味着一件事。一个服用抗凝剂的人的头痛则完全是另一回事。症状相同，但医生需要问的后续问题截然不同。

您的病史为医生提供了基线。有了这个背景，他们就能弄清楚您的症状可能意味着什么，决定哪些检查值得做，并选择不会与您正在服用的其他药物产生问题的药物。没有这个背景，他们每次都相当于在白纸上作画。

这不仅仅是文书工作。它是导致诊断过程的一部分。

病史与病历相同吗？

不。这两个术语相关，但含义并不完全相同。

您的病史是描述您过去和目前健康状况的健康信息。它会在就诊时被讨论，并由医疗专业人员记录。

您的病历是医疗服务提供者维护的信息的更广泛集合。它可以包括病史、诊断、临床笔记、实验室结果、影像学、用药、治疗计划以及与您护理相关的其他信息。

如果您想了解更多关于区别的信息，请参阅我们关于什么是病历的指南。

什么是医疗文件？

医疗文件是与您医疗保健相关的单独的纸质或电子信息。实验室报告、影像学报告、用药清单、就诊摘要、出院文件、专科医生笔记、疫苗接种记录、转诊文件、手术记录和账单文件都属于此类。

并非所有医疗文件都会成为您病史的一部分，但许多文件包含有助于您整体病历的信息。保留重要文件的副本，可以更方便地向新医生提供准确的详细信息。

如何整理您的病史？

您不需要维护一本完美的医疗百科全书。一个简单、最新的列表通常足以让就诊更轻松。

以下是一些值得记录的事项：

  • 当前用药：包括处方药、非处方药、维生素和补充剂。
  • 过敏和反应：写下物质名称以及暴露于该物质时发生的情况。
  • 主要诊断：包括正在进行的疾病和您曾得过的重大疾病。
  • 手术和住院经历：包括手术名称或原因以及大致发生时间。
  • 家族病史：记录已知近亲患有的主要疾病。
  • 重要检查结果：保留重要的实验室或影像学报告副本，当它们很重要时。
  • 疫苗接种：尽可能更新您的疫苗接种历史。

如果您在不同医生或医疗系统之间转移，提前索取您的病历（而不是等到真正需要时）可以节省您之后很多不必要的麻烦。关于提供者保存旧记录的时间长度，请参阅医院和医生保存病历的时长。

您需要记住您的全部病史吗？

不，没有人期望您能记住所有细节。不记得您曾经接受过的每一次检查或手术的确切日期是完全正常的。

如果您去看新医生，请带上您拥有的任何信息。您的用药清单、之前的医疗文件、专科医生报告或患者门户记录可以帮助填补空白。

您也可以直接告诉医生您不确定。“我几年前做过一次手术，但不记得确切日期了”比猜测更有用。

常见问题解答

病史包含什么？

病史可以包括当前症状、过去和现在的病史、手术、住院经历、用药、过敏史、家族病史、免疫接种以及相关的社会或生活方式信息。

什么是全面的病史？

全面的病史是对您健康状况的更广泛回顾，而不是仅关注您当前病情的病史。它通常包括您的病史、手术史、家族史和社会史，以及用药、过敏史和其他相关的健康信息。

为什么医生会询问病史？

医生会询问病史，因为您过去和现在的健康状况会影响他们如何解读症状，以及哪些检查或治疗是合理的。它还有助于识别药物风险、过敏史以及相关的家族或个人风险因素。

病史是病历的一部分吗？

通常是。由医疗服务提供者收集并记录的关于您健康的信息通常会成为您病历的一部分。您的病历比您的病史更广泛，可以包含检查结果、临床笔记、影像学、用药信息和其他医疗保健信息。

我能获得我的医疗文件副本吗？

在美国，HIPAA 通常赋予个人权利，可以访问并获取由覆盖的医疗服务提供者和健康计划维护的健康信息副本，但有一些有限的例外情况。

结论

您的病史为医生提供了他们理解您健康状况所需的背景信息，这些信息超出了当前所发生的情况。

它包括您当前的症状、过去的疾病、手术、用药、过敏史、家族病史以及相关的生活方式信息。全面的病史在您去看新医生或处理可能有多重原因的问题时尤其有用。

您不需要记住所有细节。保持更新的用药清单、了解您的主要诊断和过敏史，以及保存重要的医疗文件，可以更方便地在医生需要时向他们提供准确的信息。

如果您不知道答案，就说出来。医生可以帮助您填补空白。