哪些保险涵盖 Zepbound？

Zepbound（tirzepatide）已迅速成为市场上讨论最多的减肥药物之一。该药物由礼来公司生产，通过激活 GIP 和 GLP-1 两种激素受体来发挥作用，有助于减少食欲、控制食物摄入量并支持长期体重管理。它还获得 FDA 批准，用于治疗肥胖症成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停。

但有一点会让大多数人犯难：让保险公司真正为其买单。未经保险覆盖，一个月的 Zepbound 药费约为 1,554 美元，因此弄清楚保险选项不仅有帮助，而且至关重要。本指南将详细介绍哪些保险计划涵盖 Zepbound、该过程的预期以及承保被拒绝时该怎么办。

保险是否涵盖 Zepbound？

简而言之，这取决于。承保范围因计划类型、保险公司甚至计划背后的雇主而有很大差异。一些商业保险计划在其处方药福利中涵盖 Zepbound，但几乎总是附带事先授权或药品目录限制等条件。

根据 GoodRx 的最新数据，目前约有 56% 的商业保险用户根本没有 Zepbound 的承保。自 2025 年中期 CVS Caremark 将 Zepbound 从其标准药品目录中移除以来，这一数字实际上有所增长。因此，虽然承保确实存在，但远非普遍。

商业和雇主赞助的计划

雇主赞助的保险仍然是获得 Zepbound 承保的最有可能的途径。这些计划，无论是通过大型企业还是小型企业，都可能在其药品目录中包含 Zepbound，尽管通常作为专科药品，其自付费用或共同保险费用较高。

即便如此，雇主也有权选择是否包含体重管理药物。目前只有约 19% 的大型雇主健康计划为减肥涵盖 Zepbound 等 GLP-1 药物。如果雇主选择不包含，无论保险公司提供什么，都将没有承保。

在 Zepbound 纳入其药品目录的商业计划下承保的患者，可以使用礼来公司的 Zepbound 储蓄卡，每月支付低至 25 美元。对于其商业计划未涵盖 Zepbound 的患者，储蓄卡可将成本降低至每月约 499 美元。

哪些主要保险公司涵盖 Zepbound？

各保险公司之间的承保政策各不相同，即使在同一家公司内部，计划也可能有所不同。以下是主要参与者情况的概览。

蓝十字蓝盾 (BCBS)

通过 蓝十字蓝盾 的承保在很大程度上取决于具体计划。一些 BCBS 计划会事先授权涵盖 Zepbound 用于减肥，而其他计划则完全排除减肥药物。涵盖该药物的计划通常要求 BMI 为 30 或更高，或者 BMI 为 27 或更高且伴有与体重相关的疾病。

联合健康 (UnitedHealthcare)

联合健康 计划因雇主和地区而异。一些计划涵盖 Zepbound 并要求事先授权，而另一些计划则将其排除在药品目录之外。只有通过联系具体计划才能确切了解。

安泰 (Aetna)

安泰 在某些计划下提供承保，特别是那些包含肥胖症治疗福利的计划。通常需要事先授权和有记录的医疗必要性。

信诺 (Cigna)

信诺 的承保也取决于个人计划。一些雇主赞助的信诺计划涵盖 Zepbound；另一些则不涵盖。患者应直接联系信诺或查看其计划的药品目录。

凯撒医疗集团 (Kaiser Permanente)

凯撒医疗集团 的承保因地区和计划而异。一些凯撒计划为 BMI 为 30 或更高，或 BMI 为 27 或更高且伴有合并症的患者涵盖 Zepbound。许多计划要求首先尝试其他减肥药物，并且事先授权很常见。

Medicare 和 Medicaid 又如何？

这是事情变得更复杂的地方。传统上，Medicare 一直不涵盖仅为减肥而开具的药物。但是，当 Medicare D 部分计划开具 Zepbound 用于阻塞性睡眠呼吸暂停（其另一项 FDA 批准的用途）时，可能会涵盖该药物。一些 Medicare Advantage 计划也可能提供有关体重管理的额外福利。

此外，一个重要的发展即将到来。礼来公司与联邦政府之间的一项协议预计将在 2026 年中期开始涵盖 Medicare 的 Zepbound 用于患有合并症的肥胖症，预计每月共付额约为 50 美元。

Medicaid 的承保完全取决于州。目前只有约 13 个州通过 Medicaid 承保用于减肥的 GLP-1 药物，并且要求往往更严格（通常需要 BMI 为 35 至 40）。承保范围也可能在年中发生变化。礼来公司和诺和诺德公司在 2025 年底达成的一项协议意味着，到 2026 年，所有 50 个州都有可能采用更低的 Medicaid 定价，但实际采用情况将有所不同。

事先授权如何运作？

几乎所有涵盖 Zepbound 的保险计划都会要求事先授权。这意味着医疗保健提供者需要向保险公司提交文件，解释为什么该药物在医学上是必要的。

典型要求包括有记录的 BMI 为 30 或更高（或 BMI 为 27 或更高且患有高血压、2 型糖尿病或高胆固醇等疾病）、先前体重管理努力（如饮食、运动或其他药物）的记录以及相关的病史。决定通常在 3 到 7 天内返回。

但现实是，高达 70% 的 Zepbound 事先授权初步申请会被拒绝。这听起来令人沮丧，但这不必是终点。

如果承保被拒绝该怎么办？

被拒绝是令人沮丧的，但非常普遍。好消息是，超过 65% 的对 Zepbound 拒绝提出上诉的患者最终赢得上诉。然而，只有不到 12% 的患者真正愿意提出上诉。这个差距代表了一个巨大的错失机会。

拒绝后值得采取的步骤包括仔细审查拒绝信以了解具体原因，与医疗保健提供者合作以收集更多文件或更正任何遗漏的信息，提交包含医疗必要性说明书的正式上诉，并直接联系保险公司讨论决定。

如果雇主赞助的计划完全排除减肥药物，患者还可以通过联系人力资源部门并为下一个注册期要求涵盖 GLP-1 药物来倡导政策变更。肥胖症行动联盟 等组织提供样本信函和资源，以帮助患者向雇主或保险公司请求承保。

在没有完全保险的情况下省钱的方法

即使没有保险承保，也有一些选择。礼来公司通过 LillyDirect 以较低的价格提供 Zepbound 注射剂，所有患者均可使用，无论保险状况如何，包括 Medicare 或 Medicaid 用户。起价约为每月 299 美元，适用于起始剂量。

SingleCare 和 GoodRx 等折扣平台也可以帮助降低药房柜台的成本。即使有保险的患者也值得检查这些，因为自付费用在不同药房之间可能有所不同。

结论

通过保险获得 Zepbound 的承保需要一些努力，但并非不可能。通过雇主提供的商业计划仍然是最常见的途径，尽管随着保险公司调整其药品目录，承保范围仍在不断变化。Medicare 和 Medicaid 正在缓慢扩大获得途径，制造商提供的储蓄计划有助于弥合差距。

最重要的一步是检查具体的保险计划，不仅是保险公司名称，还要查看实际的计划详情。在此基础上，与知识渊博的医疗保健提供者合作来处理事先授权和上诉，将带来一切不同。对于符合条件的患者来说，如今可用的经济援助方案使得 Zepbound 比标价更易获得。

免责声明：本内容仅供参考，不应被视为医疗或保险建议。承保详情经常变更。在做出治疗决定之前，务必直接与保险提供商核实并咨询合格的医疗专业人员。