Cigna 是否涵蓋 Zepbound 以減肥？

簡而言之

• Cigna 可能涵蓋 Zepbound，但前提是您的特定計劃包含 GLP 1 減肥福利。

• 幾乎始終需要事先授權，並且需要符合 BMI、年齡和生活方式的標準。

• 透過 Evernorth，某些由雇主贊助的 Cigna 計劃將您的每月費用上限設為 200 美元。

Cigna 對 Zepbound 承保的要求是什麼？

當 Cigna 確實涵蓋 Zepbound 時，幾乎始終需要事先授權。這意味著在保險公司批准處方之前，您的醫生必須提交文件證明您符合特定的醫療標準。

Cigna 對事先授權的典型要求包括四個關鍵條件。您必須年滿 18 歲。您需要證明在開始 Zepbound 之前，您已經遵循低熱量飲食至少三個月。您的基礎 BMI 必須為 30 或更高，或者為 27 或更高，同時至少有一種與體重相關的疾病，如高血壓或 2 型糖尿病。並且您需要承諾在持續飲食和運動改變的同時使用 Zepbound。

如果獲得批准，Cigna 最初可能會為 Zepbound 提供長達八個月的保障。之後，您需要重新授權。對於續期，Cigna 增加了一項額外要求：您必須證明自開始治療以來，您的體重至少減輕了基礎體重的 5%。如果您達到該標準，他們可能會將保障延長最多 12 個月。

如何查詢我的 Cigna 計劃是否涵蓋 Zepbound？

最快的方法是撥打保險卡背面的號碼。直接詢問代表您的計劃是否涵蓋 Zepbound 以及事先授權的流程。

您也可以登入 myCigna portal，查找您計劃的藥物處方集。處方集列出了您計劃涵蓋的每種藥物，以及其成本等級和任何承保要求。如果 Zepbound 旁邊標有「PA」標籤，則表示需要事先授權。如果根本沒有列出，則您的計劃很可能將其排除。

請記住，Cigna 的國家處方集歷來將 Zepbound 和類似的 GLP 1 藥物列為「排除」或「非首選」第 4 類藥物。但這並不總是意味著零承保。一些由雇主贊助的計劃會覆蓋這些預設值，並將減肥藥物納入福利。

200 美元的每月費用上限是什麼意思？

2025 年，Cigna 的藥房福利部門（Evernorth）推出了一項計劃，將符合條件的雇主贊助計劃的 Zepbound 自付費用上限設定為每月 200 美元。該計劃旨在鼓勵更多雇主為員工提供 GLP 1 承保。

如果您的雇主選擇參與此計劃，Zepbound 的費用將大大降低。您的每月費用將保持在 200 美元或以下，而不是支付全價或高額的共付額。預計到 2026 年，此上限將擴展到更多雇主團體。

但是，並非所有 Cigna 計劃都包含此福利。它專門與雇主的決定掛鉤。如果您使用的是市場計劃或個人 Cigna 保單，此上限可能不適用於您。

如果 Cigna 拒絕我的 Zepbound 承保該怎麼辦？

拒絕不一定是終點。您有權對該決定提出上訴，許多人在上訴後會獲得批准。

首先要求書面拒絕，以便您可以看到 Cigna 給出的具體原因。然後與您的醫生合作，透過 myCigna portal、傳真或郵寄方式提交上訴。您的醫生也可以請求進行同行評審，這意味著他們直接與 Cigna 的醫療總監溝通，以說明您為何需要 Zepbound。

請附上支持文件，例如醫療必要性證明信和任何相關的臨床記錄。如果您的內部上訴失敗，您可以在 120 天內申請外部審查。外部審查由獨立第三方處理，其決定具有約束力。

如果您想了解其他主要保險公司如何處理 Zepbound，這份關於哪些保險涵蓋 Zepbound 的指南提供了更廣闊的格局。

在 Cigna 不承保 Zepbound 的情況下，還有其他省錢的方法嗎？

有的。如果您的計劃不涵蓋 Zepbound，您仍然有幾種方法可以降低費用。

Eli Lilly 為商業保險患者提供 Zepbound Savings Card。如果您有保險，但您的計劃不涵蓋 Zepbound，此卡可能會降低您的費用。條款和資格會定期變更，請查看製造商網站以獲取最新詳情。

Lilly 還透過其直銷平台 LillyDirect 提供 Zepbound。持有有效處方並選擇自行支付的患者，對於 2.5 mg劑量，每月最低可透過 Zepbound 藥瓶或較新的多劑量 KwikPen 獲得，價格為 299 美元。在您進行保險上訴期間，這可能是一個實際的選擇。

藥房折扣計劃是另一個值得探索的途徑。它們不與保險公司合作，但有時可以提供比藥房櫃檯報價更低的現金價格。

Medicare 是否透過 Cigna 承保 Zepbound？

目前沒有。根據聯邦法律，Medicare Part D 排除減肥藥物。這無論您的 Medicare 計劃是由 Cigna 還是任何其他保險公司管理，都適用。

但是，有一個顯著的例外。FDA 在 2024 年底批准 Zepbound 用於治療肥胖成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA)。如果您有經睡眠研究證實的 OSA 診斷，您的 Medicare 計劃可能會涵蓋該適應症下的 Zepbound。您可以在FDA 新聞發佈中了解更多關於 FDA 批准 Zepbound 用於體重管理和 OSA 的資訊。

此外，CMS 已提出一項 2026 年的試點計劃，該計劃可能會擴大 Medicare 對符合特定 BMI 和合並症門檻的合格患者的承保範圍。這尚未最終確定，但值得關注。

接下來我該怎麼做？

如果您有 Cigna 計劃並考慮使用 Zepbound，請先檢查您的處方集並致電您的保險公司。請您的醫生及早開始事先授權流程，以免在準備開始治療時等待。

如果您仍在探索 Zepbound 是否適合您的情況，包括預期會出現哪些副作用，這篇關於Zepbound 身體疼痛的文章涵蓋了治療期間比較常見的經歷之一。

最重要的一步是，在您去藥房之前，先了解您的計劃對您的立場。