聯邦醫療保險是否涵蓋 Mounjaro？2026 年您需要了解的資訊

重點摘要

• 如果 Mounjaro 包含在您的保險計劃藥物清單中，Medicare Part D 可能會為第二型糖尿病患者承保 Mounjaro，但僅用於減重則不予承保。
• 自付費用因計劃而異，但 2026 年 Medicare Part D 的年度上限將您的總藥物支出限制在最高 2,100 美元。
• 聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 於 2025 年底宣布的 BALANCE 示範計劃，可能會從 2026 年年中開始，為約 10% 的聯邦醫療保險受益人擴大對 GLP-1 藥物的有限承保範圍，用於治療肥胖症，但具體細節仍在待定中。

Medicare Part D 涵蓋哪些項目？

Medicare Part D 是處方藥福利。每個 Part D 計劃都有自己的藥物清單，列出了其涵蓋的藥物。Mounjaro 在大多數藥物清單中被歸類為品牌藥，屬於特殊藥品等級。

為了讓 Mounjaro 獲得承保，您的處方醫生需要證明該藥物用於其 FDA 核准的適應症：輔助飲食和運動，改善第二型糖尿病成人患者的血糖控制。如果處方是為了減重，申請將被拒絕。

即使患有糖尿病，您的計劃也可能要求事先授權。這意味著您的醫生需要提交文件證明 Mounjaro 對您的病情在醫學上是必需的。有些計劃還會實施階梯療法，要求您先嘗試並對較便宜的藥物（如二甲雙胍或其他 GLP-1 藥物，如 Ozempic）治療失敗後，才會批准 Mounjaro。其他計劃可能設有數量限制，規定每月發放藥物的上限。

如果 Mounjaro 不在您特定計劃的藥物清單中，您或您的醫生可以要求藥物清單例外。這需要您的醫生撰寫一封信，解釋為什麼 Mounjaro 對您來說在醫學上是必需的。計劃並不總是批准這些請求，但值得一試。

透過 Medicare 購買 Mounjaro 的費用是多少？

截至 2026 年，Mounjaro 每月（四支注射筆）的標價約為 1,069 至 1,100 美元，具體取決於劑量。沒有保險，零售藥房的價格約為每月 1,000 至 1,300 美元。

透過 Medicare Part D 承保第二型糖尿病，您的費用將取決於您的計劃的免賠額、共同保險結構以及 Mounjaro 所在的藥品等級。

大多數計劃在 2026 年的免賠額最高為 615 美元。在達到此金額之前，您需要全額支付承保藥物的費用。達到免賠額後，您通常需要支付 25% 的共同保險，直到達到年度自付額上限。在 2026 年，Medicare Part D 將您所有承保藥物的年度總自付藥品費用上限設為 2,100 美元。此上限包括您的免賠額和共付額/共同保險，但不包括您的每月計劃保費。

這意味著，即使 Mounjaro 每月的費用很高，您在所有 Part D 藥物上的年度總支出也不會超過 2,100 美元。對於許多服用 Mounjaro 的受益人來說，這個上限將在年初的前幾個月內達到，之後您的計劃將在今年剩餘的時間內支付其餘費用。

2023 年，Medicare 花費了超過 20 億美元為約 370,000 名受益人支付 Mounjaro 的費用，平均每位受益人每年約 6,379 美元。這讓您對涉及的成本規模有了概念，也解釋了為什麼 Medicare 計劃在批准承保前需要文件。

Medicare 是否涵蓋用於減重的 Mounjaro？

否。現行聯邦法律禁止 Medicare 承保僅用於減重的藥物。這項排除條款已實施數十年，適用於所有抗肥胖藥物，不僅限於 Mounjaro。

然而，情況正在變化。2025 年底，聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 宣布了 BALANCE 模型（全面健康生活方式和營養的更好方法），其中包括一項計劃於 2026 年 7 月開始的 Medicare GLP-1 付款示範。根據該模型，有限數量的 Medicare 受益人（估計約佔總人口的 10%）可能能夠獲得用於治療肥胖症的 GLP-1 藥物。

CMS 尚未發布關於資格標準、註冊流程或將包含哪些具體藥物的完整詳細信息。截至 2026 年初，標準承保規則仍然適用，Part D 承保範圍仍不包括用於減重的 GLP-1 藥物。

如果您對不參加 Medicare 的人如何使用 Mounjaro 節省卡感興趣，本指南將詳細介紹：Mounjaro 節省卡

您是否可以將製造商的節省卡與 Medicare 一起使用？

否。Eli Lilly 提供 Mounjaro 節省卡，為符合條件的商業保險患者，每次處方費用可降低至 25 美元。然而，聯邦法律禁止任何參加 Medicare Part D、Medicaid 或其他政府資助保險計劃的人使用製造商的共付額卡和節省計劃。此限制適用，無論您的 Part D 計劃是否涵蓋 Mounjaro。

Eli Lilly 還有一個名為 Lilly Cares 的患者援助計劃。截至 2026 年初，Mounjaro 不包含在此計劃中，但值得關注未來可能的變動。

如果您的 Medicare 計劃不涵蓋 Mounjaro，該怎麼辦？

如果您的現有 Part D 計劃不涵蓋 Mounjaro，或者自付費用太高，您有幾種選擇。

您可以在 Medicare 年度註冊期（每年 10 月 15 日至 12 月 7 日）更換計劃。使用 Medicare.gov 上的 Medicare Plan Finder 工具比較您所在地區的計劃。輸入 Mounjaro 作為您的藥物之一以及您偏好的藥房，以查看哪些計劃涵蓋它以及預計費用。

您可以諮詢「額外幫助」(Extra Help) 計劃（也稱為低收入補貼）。如果您的收入和資產低於特定閾值，額外幫助可以降低您的 Part D 保費、免賠額和共同保險。您可以透過社會保障局（電話：1-800-772-1213）或線上申請。

如果您的計劃和藥房允許，您可以要求 90 天的藥物供應，而不是 30 天。研究表明，90 天的處方可以降低單位成本並提高藥物依從性。

您還可以詢問您的醫生，您計劃中首選等級的替代 GLP-1 藥物是否適合您的糖尿病管理。例如 Ozempic 或 Trulicity，根據您的藥物清單，可能以較低的共付額獲得承保。

Medicare 是否涵蓋 Zepbound 用於減重？

Zepbound（曲肽）已獲 FDA 核准用於慢性體重管理，以及用於肥胖症成人患者的中度至嚴重阻塞性睡眠呼吸中止症。Medicare Part D 計劃可能會為阻塞性睡眠呼吸中止症承保 Zepbound，如果它在藥物清單中，但根據現行法律，它們仍然不能僅為減重而承保。

如果您同時患有第二型糖尿病並對體重管理感興趣，為糖尿病處方的 Mounjaro 可能是您獲得承保的最佳途徑，因為即使是為控制血糖而開處方，體重減輕也是該藥物一個有充分記錄的副作用。

關於如何安排 Mounjaro 注射時間以獲得最佳效果的指導，本資源提供了實用技巧：Mounjaro 的最佳注射時間

結論

Medicare Part D 可以承保 Mounjaro，前提是它為第二型糖尿病開處方並列在您的計劃藥物清單中，但它不承保用於減重。您很可能需要事先授權，您的費用取決於您的計劃的免賠額、共同保險和藥品等級。2026 年 2,100 美元的自付額上限，一旦達到，將提供有意義的財務保障。即將推出的 CMS BALANCE 示範計劃可能會從 2026 年年中開始擴大對肥胖症的有限 GLP-1 承保範圍，但目前標準規則仍然適用。如果費用是一個障礙，請在開放註冊期間比較計劃，如果您符合資格，請申請額外幫助，並與您的醫生討論承保的替代方案。在假設承保之前，請務必檢查您特定計劃的藥物清單和要求。