Medicare vs Medicaid: Útmutató a különbségekhez, a jogosultsághoz és a fedezethez

A Medicare és a Medicaid közötti különbség évente több millió amerikai számára rejtély, és a nevek sem segítenek. Mindkettő szövetségi egészségügyi program. Mindkettő „Medi”-vel kezdődik. Mindkettő 1965-ben lépett hatályba ugyanazon a napon. Mégis teljesen más egyénekkel foglalkoznak, nem ugyanúgy működnek, és más szabályokkal rendelkeznek. Medicare egy életkoron alapuló egészségbiztosítás, azaz főként a 65 éves és idősebb személyek számára. Az alacsony jövedelmű, életkortól független személyek jövedelemalapú egészségügyi fedezete a Medicaid definíciója. Vannak olyan személyek, akik mindkettőre jogosultak.

Ez az útmutató bemutatja, mit csinál mindegyik program, ki jogosult rá, mennyibe kerül, mit fedez, és hogyan működik a kettős jogosultság. Az információ forrása a CMS, a Medicare.gov, a Medicaid.gov és a KFF. 

Mi a Medicare és mi a Medicaid?

Medicare egy szövetségi egészségbiztosítási program a 65 éves és idősebb, valamint a speciális fogyatékossággal vagy végstádiumú vesebetegséggel rendelkező 65 év alatti személyek körében. Ez egy járulékos adó által finanszírozott program, amelyet főként az Ön által a munkával töltött életének nagy részében befizetett járulékos adókból finanszíroznak. Nincs jövedelmi vagy egyéb követelmény a jogosultság megszerzéséhez, és az ellátások általában minden államban megegyeznek.

Medicaid egy szövetségi-állami kezdeményezés, amely egészségügyi fedezetet kínál az alacsony jövedelműek számára. Minden állam a saját változatát működteti, és a szövetségi kormány ugyanúgy finanszírozza, mint az államok. A szabályok, a jogosultság és a fedezett szolgáltatások nagymértékben eltérnek az államtól függően. A CMS statisztikái szerint az USA legnagyobb egészségbiztosítási programját, a Medicaidet körülbelül 80 millió ember fedi le.

Az biztosítási alkuszok által leggyakrabban használt rövidítés: a Medicare az időseké, a Medicaid az alacsony jövedelműeké. 

Medicare vs Medicaid: összehasonlítás oldalról oldalra

A Medicare és a Medicaid közötti különbség egy oldalról-oldalra történő összehasonlításban mutatkozik meg a legtisztábban. Mindkét program fedezi az orvosi látogatásokat, a kórházi tartózkodásokat és a vényköteles gyógyszereket, de a jogosultság és a költségszerkezet nagyon eltérő.

A Medicare négy részből áll (A, B, C, D), amelyek mindegyike különböző szolgáltatásokat fedez. A Medicaidnek minden államban van egy fő programja, opcionális kiegészítésekkel. A tervstruktúrák annyira eltérőek, hogy a „Medicare vs Medicaid” valójában nem a megfelelő keretezés a legtöbb ember számára. Az igazi kérdés az, hogy melyikre jogosult, és esetleg mindkettőre jogosult lehet.

Mi a különbség a Medicare és a Medicaid jogosultsága között?

Hogyan különbözik a Medicare és a Medicaid a jogosultak számában? Minden az életkoron és a jövedelmen múlik. 

A Medicare jogosultság vagy életkort (65 év felett) vagy fogyatékosságot igényel. A Medicare.gov szerint a legtöbben automatikusan jogosultak, feltéve, hogy ők vagy házastársuk legalább 10 évig (40 negyedévig) fizetett Medicare adót. A 65 év alattiak akkor jogosultak, ha 24 hónapig részesültek Szociális Biztosítási Fogyatékossági Ellátásban (SSDI), vagy ALS-ben vagy végstádiumú vesebetegségben szenvednek. 

A Medicaid jogosultsága a jövedelemtől, a háztartás méretétől és az államok szabályozásától függ. Vannak szövetségi minimális szabványok, de az államok maguk határozzák meg a jövedelmi határokat. Azokban az államokban, ahol a Medicaid-et az ACA alapján kiterjesztették, a felnőttek a Szövetségi Szegénységi Szint 138%-áig jogosultak (körülbelül 20 800 dollár 2026-ban). Azokban az államokban, ahol nem terjesztették ki, a jövedelmi határok jelentősen alacsonyabbak, vagy csak bizonyos csoportok jogosultak (várandós nők, szülők, gyermekek, fogyatékossággal élők). 

A Medicare-re a Szociális Biztosítási Hivatalon keresztül lehet jelentkezni. A Medicaidre az állami Medicaid-ügynökségen vagy a healthcare.gov oldalon lehet jelentkezni. Az állam-specifikus tanácsokért, egy példa arra, hogyan működnek az állami szabályok, olvassa el a Medicaid Illinois útmutatónkat.

Mit fedez mindkét program?

Mindkét program a legtöbb főbb orvosi szolgáltatást fedezi, de a részletek eltérnek.

Medicare fedezet:

• A. rész (kórházi): Kórházi bentfekvés, szakápolási intézeti ellátás, hospice

• B. rész (orvosi): Orvoslátogatások, járóbeteg-ellátás, megelőző szolgáltatások, tartós orvosi felszerelés. Tekintse meg a teljes Medicare B. rész útmutatónkat a részletekért.

• C. rész (Medicare Advantage): Kombinált A + B (és gyakran D) rész magánbiztosítókon keresztül

• D. rész (vényköteles gyógyszerek): Vényköteles gyógyszerek járóbeteg-ellátásban. Tekintse meg a Medicare D. rész magyarázó írásunkat

A Medicare nem fedezi a legtöbb fogászati, látás-, hallás- vagy hosszú távú ellátást. Ez a leggyakoribb meglepetés az új kedvezményezettek számára. A fogászati hiányosságokról bővebben olvashat a Medicare fedezi-e a fogászati ellátást útmutatóban.

Medicaid fedezet: A szövetségi törvény előírja, hogy minden állami Medicaid program fedezze a kórházi és orvosi szolgáltatásokat, laboratóriumi és röntgenvizsgálatokat, családtervezést, gondozóintézeti ellátást, otthoni egészségügyi ellátást azoknak, akik jogosultak bentlakásos ápolásra, szállítási költségeket az orvosi időpontokhoz, és az EPSDT-t (megelőző ellátás) a 21 év alatti gyermekek számára. Az államok választható juttatásként felvehetik a vényköteles gyógyszereket, fogászati, látás-, fizioterápiás és egyéb szolgáltatásokat. Tekintse meg az államonkénti fogászati ellátás útmutatónkat felnőtteknek az egyik példaként arra, hogyan változik ez.

A Medicaid jelentősen bőkezűbb a Medicare-nél a hosszú távú ellátás tekintetében. Az USA-ban a legtöbb idősotthoni tartózkodást a Medicaid fizeti, nem a Medicare.

Lehet mindkettő Medicare és Medicaid?

Igen. Azokat, akik mindkettőre jogosultak, „kettős jogosultságúaknak” nevezik, és nagyjából 12,5 millió amerikai tartozik ebbe a kategóriába a KFF kutatása szerint. Többségük 65 év feletti, alacsony jövedelmű személy.

A kettős jogosultságú Medicare és Medicaid fedezet így működik: a Medicare az elsődleges fizető a fedezett orvosi szolgáltatásokért, a Medicaid pedig közbelép a Medicare díjak, önrészek és térítési díjak, valamint a Medicare által nem fedezett szolgáltatások (hosszú távú ellátás, gyakran fogászati és látásellátás) kifizetésére.

A kombinált fedezet az egyik legátfogóbb egészségbiztosítási elrendezés az USA-ban. A jogosult személyek gyakran 0 dollárt fizetnek zsebből szinte minden orvosi ellátásért, beleértve a vényköteles gyógyszereket is a Medicare Takarékossági Program és az Extra Segítség révén.

Annak ellenőrzéséhez, hogy jogosult-e mindkettőre, vegye fel a kapcsolatot az Állami Egészségbiztosítási Segélyprogramjával (SHIP) vagy jelentkezzen az állami Medicaid irodájában.

Gyakran Ismételt Kérdések

Jobb a Medicare vagy a Medicaid?

Egyik sem „jobb”. Különböző embereket szolgálnak ki. A Medicare a megfelelő program, ha 65 év feletti, vagy minősített fogyatékossággal rendelkezik. A Medicaid a megfelelő program, ha alacsony a jövedelme, életkortól függetlenül. A Medicare kedvezményezettek körülbelül 1/8-a jogosult Medicaidra is, ami a legátfogóbb fedezetet nyújtja bármely amerikai biztosítási elrendezés közül.

Szükségem van mindkettőre, Medicare-re és Medicaidra is? 

Nem választja, hogy mindkettője legyen. Az életkor és a jövedelem alapján jogosult mindkettőre. Ha 65 év feletti és alacsony a jövedelme, érdemes mindkettőre jelentkezni. A két program együtt fedezi a legtöbb egészségügyi költséget, beleértve a díjakat, az önrészeket és azokat a szolgáltatásokat, amelyeket a Medicare nem fedez. Kérjen ingyenes segítséget egy SHIP tanácsadótól.

Elveszíthetem a Medicaidot, ha Medicare-t kapok? 

Nem. Ha mindkettőre jogosult, kettős jogosultságúvá válik. A Medicare válik az elsődleges biztosításává, és a Medicaid továbbra is fizeti a díjakat, az önrészeket és a kiegészítő juttatásokat. Nem veszti el a Medicaid fedezetet csak azért, mert betöltötte a 65. életévét, vagy jogosult lett a Medicare-re. Az alacsony jövedelemre vonatkozó határok továbbra is érvényesek a Medicaidra, ezért ellenőrizze az megújítási követelményeket.

Melyik fedezi az idősotthoni költségeket? 

A Medicaid fedezi a legtöbb hosszú távú idősotthoni ellátást az USA-ban. A Medicare csak legfeljebb 100 napos szakápolói intézeti ellátást fedez, és csak egy minősítő kórházi tartózkodás után. A Medicare határának lejártát követően a családok általában magánúton fizetnek, vagy jelentkeznek Medicaidra. Az országos idősotthoni lakók körülbelül 60%-ának ellátását a Medicaid fedezi.

A Medicare vagy a Medicaid fedezi a fogászati ellátást? 

Az eredeti Medicare (A és B rész) nem fedezi a legtöbb fogászati ellátást. A Medicare Advantage tervek gyakran tartalmaznak fogászati fedezetet. A Medicaid fogászati fedezete drámaian eltér államonként. Egyesek teljes fogászati ellátást fedeznek felnőttek számára, mások csak sürgősségi kihúzásokat. A Medicaid-en lévő gyermekek minden államban teljes fogászati ellátásban részesülnek a szövetségi EPSDT szabályok szerint.

A lényeg

A Medicare vs. Medicaid inkább az, hogy melyik vonatkozik Önre, mintsem összehasonlítás. A Medicare egy életkoron alapuló szövetségi egészségbiztosítás a 65 év felettieknek és bizonyos fogyatékossággal élő személyeknek. A Medicaid egy jövedelemalapú egészségügyi fedezet, amely államonként változik. Körülbelül 12,5 millió ember jogosult mindkettőre, és részesül a legátfogóbb fedezetből. Ha közeledik a 65. életéve, a Medicare-re való jelentkezés a Szociális Biztosítási Hivatalon keresztül a legtöbb ember számára automatikus. Ha alacsony a jövedelme, a Medicaidra való jelentkezés az állami ügynökségen keresztül az út. Ha nem biztos abban, hogy melyik vonatkozik Önre, az állam SHIP tanácsadója ingyenes, elfogulatlan útmutatást nyújt.