Medicare ба Medicaid: Ялгаа, хамрагдах эрх, нөхцөл байдлын бүрэн гарын авлага

Medicare болон Medicaid-ийн ялгаа нь жил бүр сая сая америкчуудыг төөрөлдүүлдэг бөгөөд нэрс нь тус болохгүй байна. Хоёулаа холбооны эрүүл мэндийн хөтөлбөр юм. Хоёулаа "Medi" гэдгээр эхэлдэг. Хоёулаа 1965 онд ижил өдөр хүчин төгөлдөр болсон. Гэсэн хэдий ч тэд өөр өөр хүмүүстэй ажилладаг, ижил аргаар ажилладаггүй, өөр дүрэмтэй. Medicare нь наснаас хамаарах эрүүл мэндийн даатгал буюу ихэвчлэн 65 ба түүнээс дээш насны хүмүүст зориулагдсан. Орлого багатай хүмүүсийг нас харгалзахгүйгээр, орлогоос нь хамааран эрүүл мэндийн даатгалаар хангах нь Medicaid-ийн тодорхойлолт юм. Хоёуланг нь ашиглах эрхтэй хүмүүс байдаг.

Энэхүү гарын авлага нь хөтөлбөр бүрийн үүрэг, хамрагдах эрхтэй хүмүүс, зардал, нөхцөл байдал, хоёр хэлбэрийн эрх хэрхэн ажилладаг талаар тайлбарлана. Мэдээллийн эх үүсвэр нь CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, болон KFF юм.

Medicare ба Medicaid гэж юу вэ?

Medicare нь 65 ба түүнээс дээш насны, мөн тодорхой хөгжлийн бэрхшээлтэй эсвэл бөөрний сүүл шатны өвчтэй 65-аас доош насны хүмүүст зориулсан холбооны эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөр юм. Энэ нь ихэвчлэн таны ажилласан ихэнх хугацаанд төлсөн цалингийн татвараар санхүүждэг. Хамрагдах эрхийг авахын тулд орлого эсвэл бусад шаардлага байхгүй бөгөөд хөнгөлөлт нь ихэвчлэн бүх мужуудад ижил байдаг.

Medicaid нь орлого багатай хүмүүст эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг холбооны болон муж улсын хамтарсан санаачилга юм. Муж болгон өөрийн хувилбарыг удирддаг бөгөөд холбооны засгийн газар нь мужтай адил санхүүжүүлдэг. Дүрэм, хамрагдах эрх, үйлчилгээ нь муж улсаас ихээхэн ялгаатай байдаг. CMS-ийн статистик мэдээллээс үзэхэд АНУ-ын хамгийн том эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөр болох Medicaid-ээр ойролцоогоор 80 сая хүн хамрагддаг.

Ихэнх даатгалын брокерууд ашигладаг товчлол: Medicare нь хөгшчүүл, Medicaid нь бага орлоготой хүмүүст зориулагдсан.

Medicare ба Medicaid: харьцуулалт

Medicare болон Medicaid-ийн ялгаа нь харьцуулан харахад хамгийн тод харагддаг. Хоёулаа эмчийн үзлэг, эмнэлэгт хэвтэх, эмийн жорыг хамардаг боловч хамрагдах эрх, зардлын бүтэц нь маш өөр юм.

Medicare нь дөрвөн хэсэгтэй (A, B, C, D) бөгөөд тус бүр нь өөр өөр үйлчилгээг хамардаг. Medicaid нь муж улс бүрт нэг гол хөтөлбөртэй, нэмэлт сонголтуудтай. Төлөвлөгөөний бүтэц нь тийм ч ялгаатай байдаг тул ихэнх хүмүүст "Medicare vs Medicaid" гэсэн ойлголт нь тийм ч тохиромжтой биш юм. Бодит асуулт бол та аль нь эрхтэй вэ, мөн хоёуланг нь ашиглах боломжтой эсэх юм.

Medicare болон Medicaid-ийн эрх хэрхэн ялгаатай вэ?

Medicare болон Medicaid нь эрхтэй хүмүүсийн тоогоор хэрхэн ялгаатай вэ? Энэ бүхэн нас болон орлогоос шалтгаална. 

Medicare-ийн эрх нь нас (65 ба түүнээс дээш) эсвэл хөгжлийн бэрхшээл шаарддаг. Medicare.gov-д дурдсанаар ихэнх хүмүүс өөрсдөө эсвэл тэдний гэр бүлийн гишүүд Medicare татвар төлж дор хаяж 10 жил (40 улирал) ажилласан бол автоматаар эрхтэй болно. 65-аас доош насныхан 24 сар Нийгмийн даатгалын хөгжлийн бэрхшээлийн даатгал (SSDI) авсан эсвэл ALS эсвэл бөөрний сүүл шатны өвчтэй бол эрхтэй болно. 

Medicaid-ийн эрх нь орлого, өрхийн хэмжээ, муж улсын тань дүрмээс хамаарч өөр өөр байдаг. Холбооны засгийн газрын доод стандартууд байдаг боловч муж улсууд өөрсдийн орлогын хязгаарыг тогтоодог. ACA-ийн дагуу Medicaid-ийг өргөжүүлсэн мужуудад насанд хүрэгчид нь Холбооны Ядуурлын Түвшнээс 138% хүртэл (2026 онд ойролцоогоор 20,800) орлоготой бол эрхтэй болно. Өргөжүүлээгүй мужуудад орлогын хязгаар нь хамаагүй бага байдаг эсвэл зөвхөн тодорхой бүлэг хүмүүс (жирэмсэн хүмүүс, эцэг эх, хүүхэд, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүс) эрхтэй байдаг. 

Та Medicare-т хандахын тулд Нийгмийн Даатгалын Албанд ханддаг. Та муж улсын Medicaid агентлаг эсвэл healthcare.gov дээр Medicaid-д бүртгүүлдэг. Муж улсын онцлог зөвлөгөө авахын тулд муж улсын дүрмүүд хэрхэн ажилладаг тухай жишээ бол бидний Medicaid Illinois гарын авлага юм.

Тухайн хөтөлбөр тус бүр юуг хамардаг вэ?

Хоёулаа ихэнх томоохон эмнэлгийн үйлчилгээг хамардаг боловч дэлгэрэнгүй мэдээлэл нь ялгаатай.

Medicare-ийн хамралт:

• Хэсэг A (эмнэлэг): Эмнэлэгт хэвтэх, чадварлаг сувилахуйн байр, асрамжийн газар

• Хэсэг B (эмнэлгийн): Эмчийн үзлэг, амбулаторын тусламж, урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ, удаан хугацаагаар хэрэглэх эмнэлгийн тоног төхөөрөмж. Дэлгэрэнгүй мэдээллийг манай Medicare Part B гарын авлага-аас үзнэ үү.

• Хэсэг C (Medicare Advantage): Хувийн даатгагчаар дамжуулан Хэсэг A + B (болон ихэвчлэн D)-ийг нэгтгэсэн

• Хэсэг D (жорын эм): Амбулаторын жороор олгох эм. Манай Medicare Part D тайлбар-ыг үзнэ үү.

Medicare нь ихэнх шүд, нүд, чих, эсвэл урт хугацааны асрамжийг хамардаггүй. Энэ нь шинээр эрх авсан хүмүүст хамгийн их гайхшруулдаг зүйл юм. Шүдний хомсдолын талаар дэлгэрэнгүй мэдээллийг манай Medicare шүдний тусламжийг хамардаг уу гарын авлагаас үзнэ үү.

Medicaid-ийн хамралт: Холбооны хуулиар муж улс бүрийн Medicaid хөтөлбөр нь эмнэлэг, эмчийн үйлчилгээ, лаборатори, рентген, гэр бүл төлөвлөлт, сувилахуйн байрны тусламж, сувилахуйн байранд эрхтэй хүмүүст зориулсан гэрээр тусламж, эмнэлгийн үзлэгт явах тээвэр, 21-ээс доош насны хүүхдүүдэд зориулсан EPSDT (урьдчилан сэргийлэх тусламж)-ийг хамарна. Муж улсууд эмийн жор, шүд, нүд, физик эмчилгээ болон бусад үйлчилгээг нэмэлт хөнгөлөлт болгон нэмж болно. Хэрхэн өөр өөр байдгийг харуулах нэг жишээ бол муж улсаар ялгагдсан насанд хүрэгчдэд зориулсан Medicaid-ийн шүдний хамралт гарын авлага юм.

Medicaid нь Medicare-ээс урт хугацааны асрамжийн хувьд ихээхэн давуу талтай. АНУ-д ихэнх сувилахуйн байранд байх зардлыг Medicaid, Medicare биш хангадаг.

Та Medicare болон Medicaid хоёуланг нь ашиглаж болох уу?

Тийм ээ. Хоёуланг нь ашиглах эрхтэй хүмүүсийг "давхар эрхтэй" гэдэг бөгөөд KFF-ийн судалгаагаар ойролцоогоор 12.5 сая америкчууд энэ ангилалд багтдаг. Ихэнх нь орлого багатай, 65-аас дээш насны хүмүүс байдаг.

Давхар эрхтэй Medicare Medicaid-ийн хамралт нь дараах байдлаар ажилладаг: Medicare нь эмнэлгийн үйлчилгээг хамардаг гол төлбөр төлөгч бөгөөд Medicaid нь Medicare-ийн хураамж, хамтын төлбөр, хасагдах зүйлс, мөн Medicare-ээс хамаардаггүй үйлчилгээг (урт хугацааны асрамж, ихэвчлэн шүд, нүдний тусламж) төлөхөд тусалдаг.

Нэгдсэн хамралт нь АНУ-д байгаа хамгийн иж бүрэн эрүүл мэндийн даатгалын хэлбэрүүдийн нэг юм. Эрх авсан хүмүүс ихэвчлэн Medicare Savings Program болон Extra Help-ээр дамжуулан бараг бүх эмнэлгийн зардлыг, тэр дундаа эмийн жорыг $0-аар төлдөг.

Хэрэв та хоёуланг нь ашиглах эрхтэй эсэхийг шалгахыг хүсвэл Өөрийн мужийн Эрүүл Мэндийн Даатгалын Тусламжийн Хөтөлбөрт (SHIP) холбогдох эсвэл өөрийн мужийн Medicaid албан дээр хандана уу.

Түгээмэл асуултууд

Medicare эсвэл Medicaid нь илүү дээр үү?

Алины нь ч "илүү сайн" гэж байхгүй. Тэд өөр өөр хүмүүст үйлчилдэг. Хэрэв та 65 ба түүнээс дээш настай эсвэл хөгжлийн бэрхшээлтэй бол Medicare нь зөв хөтөлбөр юм. Хэрэв та орлого багатай бол нас харгалзахгүйгээр Medicaid нь зөв хөтөлбөр юм. Medicare-ийн сонгогчдын 8 орчим хүн Medicaid-д бас эрхтэй бөгөөд энэ нь тэдэнд АНУ-ын ямар ч даатгалаас илүү иж бүрэн хамралт олгодог.

Би хоёуланг нь ашиглах шаардлагатай юу? 

Та хоёуланг нь сонгох боломжгүй. Та нас, орлогоороо хоёуланг нь ашиглах эрхтэй болно. Хэрэв та 65 ба түүнээс дээш настай, орлого багатай бол хоёуланг нь ашиглахыг зөвлөж байна. Энэ хоёр хөтөлбөр нь хамтын төлбөр, хураамж, Medicare-ээс хамаарахгүй үйлчилгээ зэрэг ихэнх эрүүл мэндийн зардлыг төлөхөд тусалдаг. Үнэ төлбөргүй тусламж авахын тулд SHIP зөвлөхтэй ярилцана уу.

Би Medicare-д хамрагдвал Medicaid-аа алдах уу? 

Үгүй. Хэрэв та хоёуланг нь ашиглах эрхтэй бол давхар эрхтэй болно. Medicare таны гол даатгал болж, Medicaid хураамж, хамтын төлбөр, нэмэлт хөнгөлөлтүүдийг төлсөөр байх болно. Та 65 нас хүрсэн эсвэл Medicare-д эрхтэй болсон гээд Medicaid-ийн хамралтаа алдахгүй. Гэсэн хэдий ч Medicaid-д орлогын хязгаар үйлчилдэг тул дахин эрх авах шаардлагыг шалгана уу.

Сувилахуйн байрны зардлыг аль нь хамардаг вэ? 

Medicaid нь АНУ-д ихэнх урт хугацааны сувилахуйн байрны тусламжийг хамардаг. Medicare нь зөвхөн 100 хоног хүртэл чадварлаг сувилахуйн байрны тусламжийг хамардаг бөгөөд үүнийг зөвхөн эмнэлэгт хэвтсэний дараа хийдэг. Medicare-ийн хязгаар дууссаны дараа гэр бүлүүд ихэвчлэн хувиараа төлдөг эсвэл Medicaid-д ханддаг. Улсын хэмжээнд сувилахуйн оршин суугчдын 60 орчим хувийг Medicaid-ээр төлдөг.

Medicare эсвэл Medicaid нь шүдийг хамардаг уу? 

Анхны Medicare (Хэсэг A ба B) нь ихэнх шүдний тусламжийг хамардаггүй. Medicare Advantage хөтөлбөрүүд нь ихэвчлэн шүдний тусламжийг багтаадаг. Medicaid-ийн шүдний хамралт нь муж улсаас хамаарч ихээхэн ялгаатай байдаг. Зарим нь насанд хүрэгчдэд бүрэн шүдний тусламж үзүүлдэг, зарим нь зөвхөн яаралтай шүд авахад зориулдаг. Medicaid-д хамрагдсан хүүхдүүд нь холбооны EPSDT дүрмүүдийн дагуу муж улс бүрт бүрэн шүдний тусламж авдаг.

Эцсийн үр дүн

Medicare vs Medicaid нь харьцуулалт гэхээсээ илүү танд аль нь хамаатай вэ гэсэн асуулт юм. Medicare нь 65 ба түүнээс дээш насны хүмүүс болон тодорхой хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүст зориулсан наснаас хамаарсан холбооны эрүүл мэндийн даатгал юм. Medicaid нь муж улсаас хамаардаг орлогоос хамаарсан эрүүл мэндийн хамгаалалт юм. Ойролцоогоор 12.5 сая хүн хоёуланг нь ашиглах эрхтэй бөгөөд хамгийн иж бүрэн хамгаалалтаас ашиг тус хүртдэг. Хэрэв та 65 нас руу ойртож байгаа бол ихэнх хүмүүст зориулсан SSA-аар дамжуулан Medicare-д бүртгүүлэх нь автоматаар явагдана. Хэрэв та орлого багатай бол муж улсын агентлагаар дамжуулан Medicaid-д хандах нь зөв зам юм. Хэрэв та аль нь танд хамаатай болохыг мэдэхгүй байвал танай мужийн SHIP зөвлөх нь үнэ төлбөргүй, хараат бус зөвлөгөө өгдөг.